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ESPLENOPATIAS CIRURGICAS Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves Rio, 05 de abril de 2012 Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço.

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1 ESPLENOPATIAS CIRURGICAS Residente: Tássia M. Lobountchenko Chefe: Antônio Marcilio F. Neves Rio, 05 de abril de 2012 Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço Cirurgia Geral Sessão Clínica

2 CASO CLÍNICO J.D.M, 25 anos, branca Inicio quadro de equimoses e petéquias há 1 ano e meio. Realizou hemograma na ocasião que evidenciou plaquetas. Encaminhada ao hematologista que fez diagnóstico de PTI após verificar: - sorologias para Hepatite A, B, C, HIV, Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose - mielograma FA N normais - FAN - Pesquisa de anticoagulante lúpico

3 CASO CLÍNICO Iniciado tratamento com prednisona com boa resposta inicial ( plaquetas). Porém há cerca de 6 meses apresenta em exames sucessivos plaquetas abaixo de Há 2 meses, vem apresentando episódios frequentes de epistaxe e gengivorragia. Diante disso, a paciente foi encaminhada a CG para realização de esplenectomia.

4 ANATOMIA Tamanho: 12x7x4 Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

5 ANATOMIA # Artéria esplênica: - vem do tronco celíaco - trajeto ao longo da borda superior do pâncreas - seus ramos: numeroso ramos pancreáticos aa. gástricas curtas a. gastroepiplóica E ramos esplênicos terminais Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

6 ANATOMIA # Veia esplênica: - Corre inferiormente a artéria - Posterior a cauda e corpo do pâncreas - Se une a v. mesentérica superior para formar a veia Porta - A v. mesentérica inferior pode drenar para ela ou na v. mesent. superior Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

7 ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOPRANCREATICO - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

8 ANATOMIA LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

9 ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOFRÊNICO - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

10 ANATOMIA LIGAMENTO ESPLENOCÓLICO - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

11 ANATOMIA LIGAMENTO FRENOCÓLICO - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

12 INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA 1.PTI 2.Esferocitose Hereditária 3.Def. Piruvato Cinase 4.Def. G6PD 5.Talassemia 6.Anemia Falciforme 7.Dça de Hodgkin Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

13 8. Linfoma não – Hodgkin 9. Tricoleucemia 10. LLC 11. LMC 12. Cistos Esplenicos 13. Abscesso Esplenico 14. Baço ectópico 15. Trauma INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

14 Púrpura Trombocitopênica Imune Mulher jovem plaqueta Medula óssea normal Exclusão de outras causas Quando operar? - trombocitopenia sintomática grave refratária - doses tóxicas de esteróides - recaída após tto inicial com corticoides OBS: Baço acessório como causa de insucesso Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

15 Púrpura trombocitopênica Imune ORIENTAÇÕES DO HEMORIO: 1.Esplenectomia: paciente jovem, vida ativa, com sangramento, e mais de 6 meses de tratamento para PTI 2.Preparação para esplenectomia: - não transfundir profilaticamente antes da cirurgia, - reservar 2 concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.

16 Esferocitose Hereditária: Autossômica dominante Deficiência de Espectrina pequena Hemáceasesférica rígida Quando operar? Na infância. Logo após diagnóstico OBS: cálculos biliares pigmentados Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

17 Deficiência de Piruvato Cinase Metab anormal da glicose Hemólise Autossomica recessiva Espelenctomia reduz as necessidades transfusionais Qdo operar? Após os 4 anos para preservar as função imulogógica Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

18 Deficiência de G6PD Metab anormal da glicose Hemólise Ligada ao X Hemólise ocorre após exposição a certas drogas ou produtos químicos Qdo operar? Espelenctomia é rara Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

19 Hemoglobinopatias Talassemia: Hiperesplenismo Anemia Falciforme: Hiperesplenismo Abscesso esplênico* Crise aguda de sequestro *Febre + dor abd + Baço grande e doloroso + leucocitose Salmonella e Enterobacter Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

20 Doença de Hodgkin 20 – 30 anos Classificação de ANN ARBOR: I.1 sítio linfático II.2 ou + cadeias do mesmo lado do diafragma III.Ambos os lados do diafragma (inclusive baço) IV.Extra linfático – fígado, pulmão, Medula óssea S- envolvimento esplênico E- envolv. extralinfático isolado ou contíguo em I a III A- sem sintomas constitucionais B- com sintomas constitucionais Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

21 Doença de Hodgkin LAPAROTOMIA DE ESTADIAMENTO: Quando? Estádio inicial = IA ou IIA Porque? Estádio inicial a RT isolada pode CURAR Como? - Esplenectomia + infadenectomia hilar esplênica - Bx bilat hepática em cunha e core needle biopsias - Linfadenectomia retroperitoneal - Biopsia M.O. da crista ilíaca - Ooforectomia Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

22 Outras neoplasias hematológicas Linfomas não Hodgkin Tricoleucemia Leucemia Linfocítica Crônica Leucemia Mielóide Crônica Quando? – Hiperesplenismo – Esplenomegalia sintomática Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

23 Cistos esplênicos Verdadeiros -Produz: CA19-9 e CEA -Parasitários – Dça Hidática (Echinococcus) -Não parasitários - trauma Pseudocistos - Trauma X Quando operar? - sintomático - > 8 cm Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

24 Abscesso Esplênico Solitário Fatores de risco: - Doença maligna - Policitemia Vera - Endocardite - Trauma Múltiplos - Hemoglobinopatias - ITU - Drogas IV - AIDS X Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

25 Abscesso Esplênico Patógenos: Staphylo, Strepto, Enterococo, gram – entérico, BK, Micobact. Avium, Actinomyces, Candida Quadro clínico: Dor abd + febre + peritonite + dor pleurítica Tratamento: 1) Punção guiada por TC uniloculados 2) Esplenectomia multiloculados ou fracasso da punção Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

26 Baço Ectópico Mulher, anos Falha nos ligamentos Torção dos vasos esplênicos Congestão venosa e esplenomegalia Dor recorrente em flanco E Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

27 Baço Ectópico TC com contraste venoso: - ausência do baço na posição normal - falta de realce pelo contraste e aparência em rodamoinho do pedículo esplênico - Ausência de perfusão esplênica vai guiar: Esplenectomia ou esplenopexia Sabiston : tratado de Cirurgia - 18ª Edição – cap 56: O Baço, pag

28 ESPLENECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA

29 Posicionamento do paciente - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

30 Portais e pneumoperitôneo Pneumoperitôneo: - agulha de Verres - Ponto médio entre o rebordo costal E e a cicatriz umbilical - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

31 Exploração Mobilidade / aderências Evidencia de alguma patologia Baço acessório??? - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

32 Exposição / Dissecção - Secção dos ligamentos esplenofrênico e gastroesplênico - Secção dos vasos gastroepiplóico e gastroesplênico - Exposição do hilo + identificação da artéria - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

33 Ligadura da Artéria Esplênica - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

34 Secção do lig. esplenorrenal - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

35 Secção dos vasos hilares - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

36 Remoção plastic bag - macerado - intacto: Pfannenstiel Subcostal E - Laparoscopic splenectomy: anterior posterior approach

37 FIM


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