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Caso Clínico Merenciana Duarte Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) internato 2009 / HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br.

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1 Caso Clínico Merenciana Duarte Orientador: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) internato 2009 / HRAS/SES/DF 17/6/2009

2 Caso Clínico ID: RN de V.L.T.R, feminino, DN: 21/05/09 no HRAS Dados do nascimento: Nascida de parto normal; IG: 33s + 1d (Capurro), AIG PN: 1.670g, Índice ponderal: 1,82 ( do Percentil 10). PC: 28cm ( Perecentil10); Est: 45cm; Realizou reanimação com O 2 ; LÍquido amniótico: meconial fluído Apgar: 7/8

3 Caso Clínico Dados Maternos: 21 anos; Gestações3; parto normal1 Cesarianas 2; Aborto O ( não sabe informar o motivo das cesáreas). Pré- natal: 2 consultas, iniciou com 24s + 6d TS: O+ Intercorrências gestacionais: VDRL + (1:32) colhido em 02/04/09, resultado visto pelo médico no dia 07/05/09 (SIC), não fez tratamento ITU tratada em 04/09 (não sabe qual antibiótico) Obs: mãe Natural de Unaí-MG, veio encaminhada devido dores abdominais, contrações e resultado de VDRL. Internada no alto risco no dia 17/05/09, fez 3 doses de Betametasona, e 1 dose de Penicilina Benzatina (17/05/09)

4 Caso Clínico Exame Físico: Ao nascer: não há relato de ectoscopia AR:desconforto respiratório moderado, necessitando de CPAP nasal, FR = 70ipm, com batimentos de asa do nariz, tiragens (subcostais e intercostais) Abdome: hepatoesplenomegalia (fígado 4cm abaixo do RCD e baço 1cm abaixo do RCE) PELE: descamação laminar em mãos e pés, não visualizado petéquias

5 Caso Clínico Após 2h de vida: pletórico, hidratado, dispnéico, acianótico, afebril, ativo e reativo, gemente AR: MV rude, sem ruídos adventícios, com tiragens e retração de fúrcula leve/moderada, FR= 45 ACV: RCR, em 2T, com bulhas normofonéticas, sopro sistólico (3+/6+), desdobramento de B2? FC= 92. pulsos cheios e amplos Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos +, flácido, fígado a 4cm do RCD e baço a 2cm do RCE EXT: bem perfundidas, sem edemas PELE: descamação laminar em mãos e pés CD: Introduzido CPAP nasal (P+A FiO2 40%) Prescrito Penicilina Cristalina UI/Kg 12/12h e Aminofilina Cateterismo umbilical. Solicitado VDRL, RX tórax e ossos longos Dieta sob SOG; HV (TIG 5,2, TH 80, Ca 4)

6 Caso Clínico Após 4h de vida: feito punção lombar e solicitado VDRL do líquor; CPAP nasal 100% Após 13h de vida: relato de troca de fralda com urina e mecônio após HV. SOG com saída de pequena quantidade de secreção clara com grumos escuros.Melhora do desconforto respiratório. FR= 50ipm, FC= 150bpm CD: solicitado UTIN e Eco transfontanela Exames: VDRL em líquor: REAGENTE Toxo: IgG 1:28 e IgM: neg CMV IgG : 2,7 e IgM: neg Hemograma: Hm: 5,16; Hg: 17,7; Ht: 57,7; 12 eritroblastos em 100 células contadas. Plaquetas: Leuc: (50/0/44/04/02) NT: 9151, NI:0; NI/NT: 0 Líquor: amarelo citrino; Gli: 05; Pt: 110; Cl: 122; leuc: 10/mm³; Hm: 25/mm³, não realizado citologia

7 Caso Clínico 22/05/09: Cianótico, ictérico zona I; Fígado 2cm do rebordo costal direito; baço 3cm do rebordo costal esquerdo. Tax: 38°C (1x). Não auscultado sopro. VDRL de sangue periférico 1:128 Gasometrias arteriais: 21/05/0922/05/09 pH7,337,36 PCO241,840,6 PO261,7103 SO295,599,9 BE-3,2-2,2 HCO321,522,5

8 Caso Clínico 23/05/09: anictérica, acianótica; aceitação parcial da dieta; melhora do desconforto respiratório; sem sopro cardíaco CD: tentar Hood FiO2 40% Penicilina Cristalina 24/05/09: melhora clínica 25/05/09: sem intercorrências. RX ossos longos: reação periostial em MMSS e MMII

9 Caso Clínico 26/05/09: sugando bem em seio materno, porém sem ganho ponderal importante CD: suspenso Aminofilina, SNG com leite humano do banco + seio materno 27/05/09: auscultado sopro sistólico CD: mantida 28/05/09: visceromegalias em regressão CD: mantida Fundoi de Olho (15/6/2009): NORMAL Biópsia de placenta: P= 280g (SEM CORDÃO E MEMBRANAS), do 3° trimestre gestação, com sinais de infecção hematogênica e/ou ascendente (vilite histiocítica; subcoriomnionite aguda; corioamnionite aguda; flebite umbilical necrosante).

10 Placenta: histologia Cordão umbilical: periflebite nerosante umbilical Vilite: proliferação de células Hofbauer

11 Sífilis Congênita

12 Sinonímia: Lues, doença gálica, sifilose, doença britânica, peste sexual É conseq. à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária em qualquer momento da gestação, ou mais raramente pelo contato do concepto com uma lesão genital no trab. de parto. Sua ocorrência evidencia uma falha no pré–natal. Clínica de Perineonatologia, 2002 Ministério da Saúde, 2003

13 Sífilis Congênita Epidemiologia: Atualmente, no DF, temos 2,1 casos/1000 nascidos vivos, 9 casos de natimortos e 2 abortos atribuídos à sífilis no ano de A taxa de óbito (aborto, natimorto ou morte neonatal) é de aproximadamente 25-40% dos casos, principalmente pelo tratamento inadequado. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006 Ministério da Saúde, 2003

14 Sífilis Congênita Agente Etiológico: Treponema pallidum quem tem forma de espiral e mobilidade em saca rolhas. Reservatório: Homem. Ministério da Saúde, 2003

15 Sífilis Congênita Transmissão: T. pallidum na gestante barreira placentária corrente sanguínea do feto. Pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou da infecção: *mais recente: > n° de treponemas circulantes, mais gravemente o feto será atingido; *mais antiga: formação progressiva de anticorpos pela mãe, atenuando a infecção do feto, levando à lesões mais tardias na criança. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006 Ministério da Saúde, 2003

16 Sífilis Congênita A taxa de transmissão vertical (mãe - feto) em mulheres não tratadas chega a 70% (na fase primária da doença) e caem para 10-30% (nas fases latentes ou terciárias). A OMS estima em 85% a taxa média de transmissão. Em mães adequadamente tratadas, a transmissão é reduzida a aproximadamente 1,5%. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006 Ministério da Saúde, 2003

17 Sífilis Congênita Fisiopatologia: Ainda existem controvérsias a este respeito. Lipoproteínas induzem os macrófagos a secretarem TNF, ativando o endotélio vascular. As citocinas são os mediadores imunológicos. Há infiltração perivascular de linfócitos, células plasmáticas e histiócitos nos órgãos atingidos, levando a uma extensa fibrose. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

18 Sífilis Congênita PLACENTA: histologicamente há vilosidades focais com proliferação endo e perivascular, com imaturidade das mesmas, que se tornam alargadas e com projeções bolhosas. Pode-se visualizar um processo inflamatório na matriz do cordão umbilical Treponemas podem ser visualizados com coloração de prata, embora artefatos de tecido possam dificultar esta visualização. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

19 Sífilis Congênita FÍGADO: há divergências a respeito da natureza e da extensão do envolvimento hepático nesta doença. Há uma inflamação intersticial, levando a um processo cicatricial que altera a arquitetura hepática. Suas variadas lesões implicam em severidade do acometimento (inflamação perivascular, tríade portal, hematopoiese extramedular...). BAÇO: está aumentado devido uma extensiva reação inflamatória não específica, assim como hematopoiese extramedular. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

20 Sífilis Congênita PULMÃO: há aumento do tecido conectivo no espaço interalveolar e intersticial, associado a colapso alveolar, explicando o aumento da densidade pulmonar. ESTÔMAGO E INTESTINO: há infiltração por células mononucleares na mucosa e submucosa, associada proliferação fibroblástica, aumentando notadamente a largura submucosa. PÂNCREAS: intensa pancreatite, com infiltrado perivascular, congestão dos ductos e ácinos, redução do nº de ilhotas e extensiva fibrose. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

21 Sífilis Congênita RINS: a glomerulonefrite se dá pela deposição de imunocomplexos (IgA, IgM e IgG, entre outros) na membrana basal.Há infiltrado perivascular, constituído por células plasmáticas e linfócitos. SNC: é aparente o envolvimento meníngeo, estando descolorada e espessada, especialmente em volta do cérebro e quiasma ótico. Coma resolução do processo inflamatório, podem ocorrer fibroses causando aderências no espaço subaracnóideo, levando a uma hidrocefalia ou paralisia de alguns pares cranianos. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

22 Sífilis Congênita SISTEMA ESQUELÉTICO: seu envolvimento generalizado é característica desta doença. Osteocondrite, osteomielite e periostite estão presentes especialmente em ossos longos e costelas. Osteocondrite: acomete grosseiramente a zona de calcificação provisória.As trabéculas são irregulares, descontinuas, e variam de tamanho e forma. O excesso de fibrose acomete as junções cartilaginosas com tecido de granulação sifílica e grande quantidade de vasos sanguíneos ao redor do infiltrado inflamatório. Resultando em mudanças não específicas na formação do osso endocondral. Estas alterações são curáveis sem tto antibiótico específico. Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

23 Sífilis Congênita Manifestações clínicas sugestivas: (Quanto mais precoce maior a gravidade) Prematuridade e Baixo peso Osteocondrite, periostite; (47–95%) Hepatoesplenomegalia; (33-91%) Acometimento do SNC; (40-60%) Lesões bolhosas, pênfigo palmo-plantar; (15-60%) Rinite hemorrágica; Pneumonia; Linfadenopatia generalizada; Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006 Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

24 Sífilis Congênita Lesão bolhosa plantar : Rinite sifílica:

25 Sífilis Congênita Condiloma plano (ânus, vulva e boca); placas mucosas em lábios, língua, palato e genitália. Sínd. nefritíca ou nefrótica (geralmente aparece no 2º ou 3º mês de vida); Vilite ou vasculite placentária; Corioretinite, fundo de olho com aspecto de sal e pimenta. Outras lesões: glaucoma, catarata, uveíte, atrofia ótica... Outras manifestações: miocardite, síndrome de má absorção, desnutrição e falta de ganho ponderal. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006 Infectious diseases of the fetus e newborn infant,1995

26 Sífilis Congênita MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS: Meningite sifilítica aguda aparece durante o 1º ano de vida, em geral em 3 a 6m de vida, simulando meningite bacteriana, tendo o líquor alterações compatíveis com meningite séptica; O envolvimento meningovascular crônico pode resultar em hidrocefalia progressiva, secundária á obstrução de cisternas; paralisia de pares cranianos (III, IV, VI e VII); lesões vasculares cerebrais e deterioração neurológica; Essas manifestações em geral surgem no 1º ano de vida, após essa idade pode levar a hemiplegia. Apartir do 2º ano de vida podem instalar-se retardo mental, convulsões, surdez e cegueira. Clínica de Perinatologia, 2002

27 Sífilis Congênita Diagnóstico: Se baseia em achados clínicos, laboratoriais e de radiográficos. Pode ser dificultado, já que 60% dos RNs infectados após o 3º trimestre de gestação apresentam-se assintomáticos. DEFINIÇÃO DE CASO: 1.Toda criança cuja mãe tem sífilis não ou inadequadamente tratada, independente de sintomas ou achados laboratoriais 2.Toda criança com teste reagínico positivo ou 1 ou mais das seguintes condições: A)sintomas sugestivos (1 ou mais) Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

28 Sífilis Congênita B)título reagínico do RN do materno no momento do parto C) FTABS IgM positivo 3. Morte fetal após 20ª sem gestação e/ou feto com peso> 500g, cuja mãe, não foi tratada, é definido como natimorto sifilítico. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

29 Sífilis Congênita Pesquisa em campo escuro: pesquisa do treponema em raspado de lesão mucosa ou cutânea ou no aspirado de nódulo linfático. Testes sorológicos: *SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA: VDRL- veneral deseases research laboratory; RPR- reagina rápida plasmática Avaliam antígenos lipídicos não específicos, a partir da cardiolipina, (não avaliam anticorpos contra treponema e sim contra complexo lipídico que o treponema libera quando ele é lesado), porém é muito sensível. Deve ser solicitado no 1º,2º e 3º trimestres de gestação. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

30 Sífilis Congênita INTERPRETAÇÃO: os resultados são representados em títulos, sendo positivo 1/1. Quando persistentemente estáveis até 1/8 são considerados cicatriz sorológica. O tratamento é considerado eficaz caso haja queda de 4x dos títulos. Anticorpos passivos (passagem transplacentária):o RN não está infectado e os títulos devem diminuir e se negativarem até os 3 meses de vida. Caso estes títulos permaneçam positivos após essa idade, o RN deve ser considerado infectado e tratado. Anticorpos ativos (produzidos pelo RN infectado) Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

31 Sífilis Congênita A negativação do VDRL após o tatamento de pacientes infectados não é imediata. Não se deve esperar negatividade logo após o tto e sim queda dos títulos. A negativação dos títulos em paciente tratados se dá em média com 1 a 2 anos e meio. Resultados falso-positivos: (1 a 2% ) em geral mostram títulos baixos, de 1:1 a 1:8 (e podem ocorrer em doenças febris, imunizações, doenças do colágeno, hanseníase, usuários de drogas, processo de envelhecimento e na própria gestação Resultados falso-negativos: (menos de 2%) ocorrem em infecção 1ª na fase inicial, fase 2ª em gestantes HIV+ e no fenômeno pró-zona*. Nos casos de infecção congênita, deverá ser repetido, já que 100% destes casos cursam com sorologia positiva. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

32 Sífilis Congênita *FENÔMENO PRÓ-ZONA: quando se tem grande quantidade de anticorpos do paciente infectado não ocorre a reação de aglutinação do teste e o resultado parecerá negativo. Deve- se fazer, de rotina, a reação de VDRL com soro puro (1:1) e soro diluído (1:10), e solicitar testes confirmatório (FTABS e teste de hemaglutinação). *TESTES TREPONÊMICOS: FTABS IgG e ELISA IgG: utilizam o treponema como antígeno com alta sensibilidade (99-100%) e especificidade (96-98%). Os resultados são qualitativos (+ ou -). Devem ser utilizados apenas par confirmação do teste não treponêmicos. FTABS IgM: tem baixa especificidade (20%) para a sífilis congênita, porém resultados negativos não a exclui. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

33 Sífilis Congênita RX de ossos longos: as anormalidades metafisárias (bandas translúcidas), são patognomônicas da infecção. Margotto,P.R

34 Sífilis Congênita Líquido cefalorraquidiano: Seu estudo é recomendado em todos os RN para definição de neurossífilis de células a custa de linfócitos (acima de células/mm 3 ) de proteínas (>100mg% até 28d de vida e 40mg% após 28d); hipoglicemia; VDRL + diagnostica a neurossífilis independente dos outros achados, assim como líquor normal não o afasta. As alterações estão presentes em 8% das crianças assintomáticas e 86% em sintomáticas. Fundo de olho: em todas crianças sintomáticas Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

35 Sífilis Congênita CONDUTA: Nossa conduta frente ao RN dependerá do pré-natal materno: se a gestante foi ou não adequadamente tratada. RN com VDRL positivo devemos: 1) Conhecer o resultado do VDRL materno no parto; 2) Consultar o cartão da gestante verificando a data e o esquema tto e acompanhamento da resposta terapêutica pelos títulos de VDRL; 3) Verificar se o parceiro foi tratado. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

36 Sífilis Congênita Mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada independente do VDRL do RN: 1º RX de ossos longos, PL e outros exames dependendo da clínica do RN 1.1: se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, mas não liquóricas: Penicilina Cristalina – UI/Kg/dia, EV, dividida em 2 doses (menos que 7 dias de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou Penicilina G Procaína – UI/Kg/dia, IM, por 10 dias; Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

37 Sífilis Congênita 1.2:se houver alteração liquórica: Penicilina G Cristalina na dose de UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 x(se tiver mais de 1sem de vida) por 14 dias. 1.3: se não houver nenhuma das alterações e a sorologia do RN for negativa: Penicilina G Benzatina IM, dose única UI/Kg/dia. Obs: Não sendo possível garantir o acompanhamento,tratar o RN com o esquema 1.1; Se for impossível realizar análise liquórica, tratar como neurossífilis Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

38 Sífilis Congênita Se a mãe foi adequadamente tratada: Realizar VDRL de sangue periférico do RN 2º se o título for maior que o materno e/ou na presença de alterações clínicas, realizar Rx de ossos longos e análise do LCR. 2.1: sem alteração liquórica: seguir esquema : se houver alteração liquórica: seguir esquema 1.2 3º se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou igual à da mãe, assintomático e Rx de ossos longos sem alterações: seguimento ambulatorial. Caso não seja possível, tratar como em 1.3 Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

39 Sífilis Congênita Período pós-natal (após 28º dia de vida): As crianças sintomáticas deverão ser investigadas e tratadas conforme esquemas anteriores. A diferença está no intervalo entre as doses: deverá ser de 4 h para Penicilina G Cristalina e 12 h para Penicilina G Procaína. Obs:caso o tratamento seja interrompido por mais de 1 dia deverá ser reiniciado. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

40 Sífilis Congênita Mãe inadequadamente tratada: Feito com qualquer outro medicamento que não seja Penicilina;ou Tratamento incompleto(< UI penicilina benzatina),ou Instituição de tratamento dentro do prazo do 30dias antes do parto,ou Não houver comprovação do tratamento mediante cartão da gestante, ou Quando o parceiro não foi tratado ou inadequadamente tratado e manteve contato sexual com a gestante após o tratado da mesma. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

41 Sífilis Congênita Seguimento: 1) Se VDRL + ao nascimento = anticorpos maternos(passivos) e RN sem doença O VDRL deve ser – e aos 3meses o caso é descartado 2)VDRL + e RN infectado O VDRL deve ser realizado aos 30dias, 3,6,12 e 18meses. Caso o VDRL seja + aos 3meses, é considerada criança infectada. Em ambos os casos o acompanhamento clínico inicial deverá se mensal, realizando VDRL com 1,3,6,12,18meses Deverá ser feito acompanhamento clínico, mensalmente, e oftalmológico, neurológico e audiológico. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

42 Sífilis Congênita Observações: - O objetivo de se repetir o exame de VDRL é acompanhar os títulos, que devem diminuir. Em caso de aumento o paciente deverá ser retratado. -É considerado aumento ou queda de títulos valores 2 vezes > ou < (ex: ½ e 1/8). Títulos de ½ e ¼ são considerados iguais. -O VDRL pode ser positivo até 2 anos e meio após tratamento, mesmo sendo adequado. (memória imunológica ou cicatriz sorológica) -Em caso de alteração liquórica, a punção lombar deverá ser repetida a cada 6 meses. -Caso FTA-ABS seja + aos 18m de vida confirma-se, retrospectivamente, o caso de sífilis - O retratamento deve ser feito conforme esquemas já apresentados. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2006

43 Sífilis Congênita Referências: Referências Bibliográficas: -Ingall D, Sánchez PJ, Musher DM. Syphilis. In.Remington, J.S e Klein, J.O. Infectious deseases of the fetus e newborn infant, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Fourth Edition, 1995, p Abreu TF. Infecções perinatais crônicas e o sistema nervoso central do recém-nascoido. Clínica de Perinatologia. 2002;2/3: Wendel GD. Gestational and congenital syphilis. Clinics in Perinatology 1988;15: Ministério da Saúde -Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2005.www.saude.gov.br -Mello,L.C. e Suassuna, M.A. Sífilis Congênita. In. Margotto P. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2ª Edição, 2006, p

44 OBRIGADO!!! Dr.Paulo R. Margotto, Dda Merenciana, Dda Ana Carol e Ddo Alexandre


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