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Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

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Apresentação em tema: "Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH"— Transcrição da apresentação:

1 Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

2 Objectivos Discutir a epidemiologia de HPV em mulheres infectadas pelo HIV Descrever uma abordagem ao rastreamento de rotina do câncer anogenital em as mulheres infectadas pelo HIV Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada nas doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV Identificar estratégias de prevenção do HPV

3 Que declaração é FALSA? Os estudos mostram que aproximadamente 63% de mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas com HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas As mulheres infectadas com HIV têm mais infecções por HPV persistente e maior dificuldade de “eliminar” o HPV Mulheres infectadas pelo HIV têm um risco maior do que as mulheres HIV-negativo de desenvolver câncer cervical invasivo

4 O que é o Papilomavírus Humano (HPV)?
Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas Transmitido principalmente pelo contacto sexual, predominantemente, mas não exclusivamente através de relações sexuais com penetração 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum momento de suas vidas A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus

5 Os genótipos de HPV Mais de 100 genótipos diferentes de HPV
~ 40 genótipos de HPV mucotropicos ~ 15 genótipos de HPV cancerígenos As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos A infecção persistente genital com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de pré-cânceres e câncer anogenitais 13 genótipos de HPV associados a outros cânceres cervicais ou anogenitalis 100% de câncer cervical é causado pelo HPV 70% dos casos de câncer invasivo do colo uterino são causados pelo genótipos de HPV 16 e 18

6 A história natural da infecção pelo HPV e Câncer Cervical
Fonte: Schiffman M, Castle PE. The promise of global cervical-cancro prevention. N Engl J Med Nov 17;353(20): All rights reserved. História Natural A infecção com maior prevalência do HPV tipos cancerígenos ocorre em mulheres entre as idades de 15 e 20, logo após o início da actividade sexual. Lesões pré-cancerígenas do colo do útero atingem sua maior prevalência aproximadamente 10 anos mais tarde, seguido de um pico de câncer invasivo do colo uterino entre as idades de 40 a 50. O sistema imunológico da maioria das mulheres eliminam o vírus dentro de meses após a infecção, mas há uma pequena porcentagem de mulheres que são incapazes de eliminar o vírus e tornam-se cronicamente infectados com o HPV. Essas mulheres com infecção crônica são os de maior risco para o desenvolvimento de lesões pré-cancroosas e câncer.

7 Que fatores contribuem para a progressão de HPV para câncer cervical
Que fatores contribuem para a progressão de HPV para câncer cervical? Digite Agora as Respostas Cofactores estabelecidos Co-infecção com HIV Fumar Tabaco N º de parceiros sexuais Paridade Uso de contraceptivos orais Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV) <40 anos de idade Cofatores Prováveis Imunossupressão Algumas deficiências na dieta

8 Incidência mundial estandarizado para idade de câncer do colo uterino por 100.000 habitantes
Fonte: International Association of cancro Registries, GLOBOCAN Reprinted in Schiffman M, Castle PE. The promise of global cervical-cancro prevention. N Engl J Med Nov 17;353(20): Em 2005, havia cerca de casos de câncer de colo do útero e óbitos relacionados em todo o mundo. As taxas de incidência de câncer do colo do útero varia 1-50 por mulheres, as mais altas são na América Latina e Caribe, África sub-saariana, Melanésia e Ásia Sudmeridional e do Sudeste. A maioria dos casos de câncer do colo do útero são diagnosticados em mulheres com idade> 40 anos.

9 A prevalência de HPV em cancros anogenitais Além do Colo do útero
Prevalencia HPV No. Testados % (95% CI) Prevalencia HPV 16/18 No. Testados % (95% CI) Cancro Anal ( ) ( ) Cancro Vulvar ( ) ( ) Cancro Vaginal ( ) ( ) Cancro do Pênis ( ) ( ) Fonte: WHO Weekly epidemiological record. 10 APRIL 2009, 84th YEAR, No. 15, 2009, 84, 117–132, No. 15. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Geneva Dados sobre o papel do HPV no cancro anogenital alem do colo do útero são limitados, mas há um crescente corpo de evidências que ligam fortemente DNA do HPV com cancros do ânus, vulva, vagina e pênis. Embora estes cancros são muito menos freqüentes em comparação com Cancro do colo do útero e sua associação com HPV torná-los potencialmente evitáveis e sujeitas aos mesmos estratégias preventivas como aquelas para Cancro do colo do útero. Cancros vulvar, vaginal, de pénis e anal e lesões precancerígenas são relativamente raras, e a maioria destes cancros ocorrem em adultos com idade> 50 anos. Estima-se que o HPV causa pelo menos 80% do Cancro anal e pelo menos 40-60% dos cancros vulvar, vaginal e do pénis. Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia,

10 Caso Uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente de infecção pelo HIV apresenta a clínica para uma consulta inicial. Sua contagem de células CD4 + é 350/μL e seu nível de RNA HIV no plasma é de cópias / mL. Ela refere sentir-se bem, sem doenças recentes. Nunca fez o rastreio do Cancro do colo do útero. Ela refere ainda coito vaginal em uma relação monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e não usa preservativo. Ela nega qualquer relação sexual anal. Seu exame físico é normal.

11 Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial ginecológica?
Adiar o rastreio Cancro do colo do útero por mais 2 anos por causa de sua idade Recomendar rastreio de Cancro do colo do útero. Verifique se há tipos de HPV cervicais de alto risco e se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero. Recomende rastreio de cancro do colo do útero e anal.

12 Opções de Rastreio de Cancro do colo do útero
A inspeção visual com ácido acético (VIA) Esfregaço PAP Teste de HPV Não há nenhum teste de rastreio que é 100% eficaz para detectar precancro cervical. Há mais opções acessíveis para prevenção secundária em cenários de baixo-recurso. Rastreio de Cancro do colo do útero e tratamento em mulheres infectadas pelo HIV parece ser mais desafiador do que o rastreio e tratamento de mulheres HIV-negativo. Cortesia Jose Jeronimo, MD

13 Cancro do colo do útero Incidência, Inglaterra 1
Cancro do colo do útero tem diminuído significativamente nos países desenvolvidos com alta cobertura Papanicolaou de alta qualidade. A maior cobertura, maior a diminuição da incidência e mortalidade por Cancro do colo do útero. Programas baseados no teste de Papanicolaou não tiveram o mesmo sucesso em países em desenvolvimento por várias razões: A sensibilidade do exame de Papanicolaou é muito menor do que pensávamos há alguns anos. Sucesso de Papanicolau deve-se ao rastreio freqüentes: a cada 1-3 anos. A testagem freqüente aumenta o custo do programa. Há uma falta de citologistas e patologistas treinados para ler as amostras de Papanicolau. Há um atraso considerável dos relatórios de exame citopatológico (1-3 meses). A maioria das mulheres nunca recebem o seu resultado ou são perdidos após o rastreio, pelo longo tempo de espera pelos resultados. Jeronimo= Duas meta-análises publicadsa recentemente concordarem com a sensibilidade da citologia em cerca de 50%. Em outras palavras, Papanicolau perde quase metade dos casos de pré-Cancro. Os resultados de duas meta-análise mostram alta sensibilidade para o teste HPV-DNA (encima de 90%). Quinn et al, BMJ 1999

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15 Terminologia Pap Citologia normal
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intra-epitelial escamosa (SIL) Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1) Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN-3 / CIS) Carcinoma in situ (CIS) Cancro do colo do útero invasivo (ICC) / Cancro do colo do útero Carcinoma invasor de células escamosas Adenocarcinoma Terminologia Mulheres com Citologia normal Não são observadas células anormais na superfície do colo na citologia. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intra-epitelial escamosa (SIL) SIL e CIN são dois termos comumente usado para descrever lesões precancerígenas ou o anormal crescimento de células escamosas observadas no colo. SIL é um resultado anormal derivada de citológica do colo do útero ou de realização do exame citopatológico. A CIN é um diagnóstico histológico feito do análise do tecido cervical obtidas por biópsia ou excision cirúrgica. Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1) Lesões cervicais de baixo grau são definidos por mudanças cedo de tamanho, forma e número de células anormais formado na superfície do colo do útero e pode ser referida como leve displasia, LSIL, ou CIN-1. Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN-3 / CIS) Lesão de alto grau do colo do útero são definidas por um grande número de células precancerígenas na superfície do colo do útero, que são muito diferentes das células normais. Elas têm o potencial para se tornarem células cancerígenass e invadem tecidos mais profundos do colo do útero. Estas lesões podem ser referidas como displasia moderada ou severa, HSIL, CIN-2, NIC-3, ou carcinoma cervical in situ (CIS). Carcinoma in situ (CIS) cancroous células estão confinadas ao colo e não se espalhou para outras partes do corpo. cells are confined to the cervix and have not spread to other parts of the body. Invasive cervical cancro (ICC) / Cervical cancro If the high-grade precancroous cells invade deeper tissues of the cervix or to other tissues or organs, then the disease is called invasive cervical cancro or cervical cancro. Carcinoma invasor de células escamosas O carcinoma invasor composto de células assemelhando-se esses de epitélio escamoso. Adenocarcinoma Tumor invasivo com elementos glandular e escamoso misturados.

16 Inspeção Visual e aplicação de ácido acético (VIA)
Negativo VIA é baseada na propriedade do epitélio displásico anormal a virar branco quando exposto a 5% de ácido acético (vinagre) por um minuto. Estas fotos mostram um colo NORMAL antes e após o vinagre, não há mudança. No segundo caso, vemos um epitélio ANORMAL que fica branca após o vinagre. Positivo Cortesia Jose Jeronimo, MD

17 VIA sem ampliação Unmagnified view Cortesia Jose Jeronimo, MD
Este slide mostra o desafio de não ampliação durante a VIA. Mesmo que a VIA parece um teste muito simples e fácil, a formação é necessária para obter as competências suficientes. É muito importante saber que a sensibilidade da VIA para a detecção pré-Cancro é pelo menos tão bom como exame de Papanicolaou. Cortesia Jose Jeronimo, MD

18 Teste HPV DNA CIN 2+ HPV sensitivity HART Tuebingen Hannover Jena
French Public French Private Seattle Canada Os resultados de duas meta-análises mostram alta sensibilidade para o teste HPV-DNA. Combined 0% 10% 30% 50% 70% 90% 100% HPV sensitivity Cuzick et al., IJC, 2006 Mayrand et al., NEJM, 2007

19 Teste HPV DNA Follow-up time and HPV result
Este gráfico é para mostrar o alto valor preditivo negativo do teste de DNA-HPV. As mulheres com um resultado de HPV negativo no tempo Zero tem quase nenhum risco para o desenvolvimento de pré-Cancro nos seguintes 10 anos. Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007

20 Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV está correta?
Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV. Iniciar o TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero. Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV. TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

21 Efeito de TARV sobre HPV
A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente prevalente entre as mulheres em TARV. Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência favorável da TARV na displasia cervical mas que é provável que seja em parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero. Os dados também variam de país para país, dependendo de factores como taxas do ICC, a esperança de vida, TARV uso entre as mulheres infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina . TARV está associado com a sobrevida melhorada, aumentando assim a possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros relacionados com HPV. Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seronegativas como e HIV-infectadas Rastreio de cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à falta de opções de gestão.

22 Continuação do Caso Clínico
A paciente retorna para sua consulta para seguimento de rotina após o início da TARV. Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e seu nível de RNA do HIV no plasma é inferior a 50 cópias / mL. Ela é geralmente saudável, sem outros problemas médicos. Durante o exame físico, você nota uma pequena verruga verrucosa na orla anal. Ela soube que havia uma vacina para o HPV e está interessada em receber a vacina.

23 Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento? Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, agora que ela é sexualmente activa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina. Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina. Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV. Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero .

24 Mulheres infectadas pelo HIV e vacina de HPV
A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV. Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção contra os tipos de HPV não-expostos na população com alta prevalência de infecção pelo HPV. Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina contra o HPV. As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, então rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.

25 Dois tipos de vacina contra HPV para prevenir a infecção pelo HPV
Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas genitais ou precancerígenas causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18. Dirigida contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerígenas. A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é recomendada para meninas de 11 e 12 anos de idade com catch-up para meninas e mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não vacinados anteriormente ou não completou a série.

26 Prevenção primária Prevenção secundária Cortesia Jose Jeronimo, MD
A prevenção primária: vacinas actuais HPV são profiláticas e deve ser administrada preferencialmente antes do pico populacional da infecção pelo HPV. Prevenção secundária: Rastreio idealmente deve apontar precancros facilmente tratados(CIN3, e para estar mais seguro CIN2 também). Prevenção primária Prevenção secundária Cortesia Jose Jeronimo, MD

27 Vacinação global contra o HPV
Um documento de posição da OMS publicado em abril de 2009 indica que: A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável. O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3 doses ao longo de 6 meses); vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve ser parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e outras doenças relacionadas com o HPV. Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra-estrutura de entrega, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis. A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerígenas do colo do útero nas mulheres em idade reprodutiva (imunizar meninas, rastreio a suas mães). Há uma variedade de opções para a entrega da vacina contra o HPV: Baseado na escola , baseado no centro de saúde, nas comunidades, e dias de saúde infantil. Fonte: Strengthening cervical cancro prevention and control Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting. December 2009, Geneva, Switzerland

28 Estratégias de prevenção do HPV
Programas bem organizados de rastreio de cancro do colo do útero Introdução da vacinação de HPV Uso de preservativos A circuncisão masculina WHO/ICO HPV Information Centre, Human Papillomavirus and Related cancros Summary Report Update, November 15, WORLD HPV preventive strategies Ficou estabelecido que bem organizados programas de rastreio do colo do útero ou citologia generalizada boa qualidade pode reduzir a incidência de Cancro do colo do útero e mortalidade. A introdução da vacina contra o HPV também pode efetivamente reduzir a carga de Cancro do colo do útero nas próximas décadas. Além disso, circuncisão masculina eo uso de preservativos têm demonstrado um efeito protetor significativo contra a transmissão do HPV e pode oferecer uma estratégia alternativa de prevenção.

29 Qual é o impacto do cancro do colo do útero em seu país?
Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo do útero em seu país através da compreensão da carga de doença, a prevalência das infecções por HPV e factores relacionados à doença cervical para avaliar as estratégias de prevenção para o seu país. VÁ A : Você quer saber o fardo das infecções por HPV no Cancro do colo do útero em seu país? Quais são as estatísticas sobre os fatores que contribuem para o Cancro do colo do útero em seu país? Que tipo de práticas de rastreio do colo do útero existem no seu país? Seu país é preparado para a implementação da nova vacina contra o HPV para prevenir Cancro do colo do útero?

30 Listserv: itechdistlearning@uw.edu
Próxima sessão: 16 de dezembro, Actualização Sobre a Co-Infecção HIV / malária, Paula Brentlinger, MD, MPH (em Português) Listserv:

31 Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ Malária
Junte-se a nós: 16 de dezembro de 2010 (em Português) Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ Malária Paula Brentlinger, MD, MPH Next English Session: 6 Jan 2011, TB/HIV Co-Infection Gurusamy Manoharan, MD


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