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Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH.

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1 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Dezembro 9, 2010 HPV em mulheres infectadas com HIV Goldman ARNP, MPH

2 Objectivos 1.Discutir a epidemiologia de HPV em mulheres infectadas pelo HIV 2.Descrever uma abordagem ao rastreamento de rotina do câncer anogenital em as mulheres infectadas pelo HIV 3.Explicar o efeito da terapia anti-retroviral combinada nas doenças anogenitais relacionadas com HPV em mulheres infectadas pelo HIV 4. Reconhecer a indicação para a vacinação contra a infecção pelo HPV, e as limitações das vacinas nas mulheres infectadas pelo HIV 5. Identificar estratégias de prevenção do HPV

3 Que declaração é FALSA? 1.Os estudos mostram que aproximadamente 63% de mulheres infectadas pelo HIV estão infectadas com HPV, comparado com aproximadamente 30% de mulheres não infectadas 2.As mulheres infectadas com HIV têm mais infecções por HPV persistente e maior dificuldade de eliminar o HPV 3.Mulheres infectadas pelo HIV têm um risco maior do que as mulheres HIV-negativo de desenvolver câncer cervical invasivo

4 O que é o Papilomavírus Humano (HPV)? Vírus que causam verrugas na pele e membranas mucosas Transmitido principalmente pelo contacto sexual, predominantemente, mas não exclusivamente através de relações sexuais com penetração 50% dos adultos sexualmente ativos têm HPV em algum momento de suas vidas A maioria das infecções por HPV são transitórias e benignas Nas mulheres, o HPV pode causar crescimentos anormais no colo do útero, da vulva, uretra e ânus

5 Os genótipos de HPV Mais de 100 genótipos diferentes de HPV – ~ 40 genótipos de HPV mucotropicos – ~ 15 genótipos de HPV cancerígenos As verrugas anogenitais - 90% são genótipos de HPV 6 e 11 e benignos A infecção persistente genital com determinados genótipos virais pode levar ao desenvolvimento de pré-cânceres e câncer anogenitais 13 genótipos de HPV associados a outros cânceres cervicais ou anogenitalis 100% de câncer cervical é causado pelo HPV 70% dos casos de câncer invasivo do colo uterino são causados pelo genótipos de HPV 16 e 18

6 A história natural da infecção pelo HPV e Câncer Cervical

7 Que fatores contribuem para a progressão de HPV para câncer cervical? Digite Agora as Respostas Cofactores estabelecidos – Co-infecção com HIV – Fumar Tabaco – N º de parceiros sexuais – Paridade – Uso de contraceptivos orais – Presença de outras infecções do trato genital (por exemplo, BV, HSV) – <40 anos de idade Cofatores Prováveis – Imunossupressão – Algumas deficiências na dieta

8 Incidência mundial estandarizado para idade de câncer do colo uterino por habitantes

9 A prevalência de HPV em cancros anogenitais Além do Colo do útero Nota: A prevalência do HPV é altamente variável de acordo com a histologia, Prevalencia HPV No. Testados % (95% CI) Prevalencia HPV 16/18 No. Testados % (95% CI) Cancro Anal ( ) ( ) Cancro Vulvar ( ) ( ) Cancro Vaginal ( ) ( ) Cancro do Pênis ( ) ( )

10 Caso Uma mulher de 35 anos de idade com diagnóstico recente de infecção pelo HIV apresenta a clínica para uma consulta inicial. Sua contagem de células CD4 + é 350/μL e seu nível de RNA HIV no plasma é de cópias / mL. Ela refere sentir-se bem, sem doenças recentes. Nunca fez o rastreio do Cancro do colo do útero. Ela refere ainda coito vaginal em uma relação monogâmica com o marido seropositivo para o HIV e não usa preservativo. Ela nega qualquer relação sexual anal. Seu exame físico é normal.

11 Qual das opções a seguir é o passo mais indicado como parte da sua avaliação inicial ginecológica? 1.Adiar o rastreio Cancro do colo do útero por mais 2 anos por causa de sua idade 2.Recomendar rastreio de Cancro do colo do útero. 3.Verifique se há tipos de HPV cervicais de alto risco e se for detectado, em seguida, realizar rastreio de cancro do colo do útero. 4.Recomende rastreio de cancro do colo do útero e anal.

12 Opções de Rastreio de Cancro do colo do útero A inspeção visual com ácido acético (VIA) Teste de HPV Esfregaço PAP Cortesia Jose Jeronimo, MD

13 Quinn et al, BMJ 1999 Cancro do colo do útero Incidência, Inglaterra 1

14

15 Terminologia Pap Citologia normal Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)/ Lesões intra- epitelial escamosa (SIL) Lesões de baixo grau do colo do útero (LSIL/CIN-1) Lesão de alto grau do colo uterino (HSIL/ CIN-2 / CIN- 3 / CIS) Carcinoma in situ (CIS) Cancro do colo do útero invasivo (ICC) / Cancro do colo do útero Carcinoma invasor de células escamosas Adenocarcinoma

16 VIA Negativo Positivo Inspeção Visual e aplicação de ácido acético (VIA) Cortesia Jose Jeronimo, MD

17 Unmagnified view Cortesia Jose Jeronimo, MD VIA sem ampliação

18 Combined HART Jena Tuebingen Hannover Canada Seattle French Private French Public 0%10%30%50%70%90%100% HPV sensitivity CIN 2+ Cuzick et al., IJC, 2006 Mayrand et al., NEJM, 2007 Teste HPV DNA

19 HPV16 + HPV18 + HPV + HPV- Khan et al., JNCI, 2005; Castle et al., AJOG, 2007 Follow-up time and HPV result Teste HPV DNA

20 Qual das seguintes afirmações sobre a terapia anti-retroviral (TARV) e HPV está correta? 1.Doenças associadas ao HPV aumentam a prevalência com baixa contagem de células CD4 +. Iniciar o TARV irá aumentar a contagem de células CD4 + e diminuir displasias associadas ao HPV. 2.Iniciar o TARV diminuirá a probabilidade do paciente de ter cancro cervical. Você pode, portanto, recomendar rastreio menos frequentes de cancro do colo do útero. 3.Iniciar o TARV melhora sobrevida, mas não diminui a carga de infecção pelo HPV. 4.TARV está associado com melhora da sobrevivência e você deve recomendar rastreio anual de cancro anal para todas as mulheres com infecção pelo HIV.

21 Efeito de TARV sobre HPV A infecção por HPV do colo do útero continua a ser altamente prevalente entre as mulheres em TARV. Alguns estudos realizados nos EUA têm mostrado uma influência favorável da TARV na displasia cervical mas que é provável que seja em parte associada ao rastreio agressivo do cancro do colo do útero. Os dados também variam de país para país, dependendo de factores como taxas do ICC, a esperança de vida, TARV uso entre as mulheres infectadas pelo HIV, e acesso ao rastreio do colo do útero de rotina. TARV está associado com a sobrevida melhorada, aumentando assim a possibilidade de infecção persistente por HPV de causar cancros relacionados com HPV. Alguns estudos mostram que a infecção anal pelo HPV é mais comum que a infecção cervical pelo HPV tanto em mulheres HIV-seronegativas como e HIV-infectadas Rastreio de cancro anal ainda não é recomendado, em parte devido à falta de opções de gestão.

22 Continuação do Caso Clínico A paciente retorna para sua consulta para seguimento de rotina após o início da TARV. Sua contagem de CD4 é agora 455/μL e seu nível de RNA do HIV no plasma é inferior a 50 cópias / mL. Ela é geralmente saudável, sem outros problemas médicos. Durante o exame físico, você nota uma pequena verruga verrucosa na orla anal. Ela soube que havia uma vacina para o HPV e está interessada em receber a vacina.

23 Assumindo que a vacina contra o HPV está disponível em seu país, que é a resposta mais adequada para o paciente neste momento? 1.Você deve explicar a ela que a vacina contra o HPV pode não ser tão eficaz na prevenção de doenças relacionadas com HPV, agora que ela é sexualmente activa, mas ela pode esperar algum benefício com a vacina. 2.Você deve explicar que ter uma verruga anal exclui-la de receber a vacina. 3.Você deve explicar que ela não deve receber a vacina contra o HPV, porque ela tem infecção pelo HIV. 4.Você deve explicar que, quando ela completa a série de 3 doses de vacina, ela não vai precisar de rastreio anual de cancro do colo do útero.

24 Mulheres infectadas pelo HIV e vacina de HPV A eficácia da vacina contra o HPV é maior quando administrado a mulheres sem qualquer exposição ao HPV. Teoricamente, a vacinação ainda pode fornecer proteção contra os tipos de HPV não-expostos na população com alta prevalência de infecção pelo HPV. Infecção pelo HIV ou com história de ter verrugas anogenitais pelo HPV não são contra-indicações para receber a vacina contra o HPV. As vacinas de HPV previnem tipos HPV 16 e 18 as causas mais comuns de displasia anogenital, mas não impedem todas as infecções por HPV, então rastreio de rotina do cancro do colo do útero ainda é recomendado.

25 Dois tipos de vacina contra HPV para prevenir a infecção pelo HPV Vacina tetravalente contra HPV (fabricado pela Merck and Co, e aprovado em junho de 2006), dirigido contra o HPV tipos 6, 11, 16 e 18 e é aprovado pelo FDA para a prevenção de Cancro do colo do útero, verrugas genitais e lesões displásicas genitais ou precancerígenas causadas por HPV tipos 6, 11, 16 ou 18. Dirigida contra o HPV tipos 16 e 18 anos para prevenir Cancro do colo do útero e lesões precancerígenas. A vacinação de rotina contra o HPV com 3 doses de vacina é recomendada para meninas de 11 e 12 anos de idade com catch-up para meninas e mulheres com idade entre 13 e 26 anos se não vacinados anteriormente ou não completou a série.

26 Prevenção primária Prevenção secundária Cortesia Jose Jeronimo, MD

27 Vacinação global contra o HPV Um documento de posição da OMS publicado em abril de 2009 indica que: A vacina contra o HPV deve ser introduzida quando for viável e rentável. O principal grupo-alvo são as raparigas 9-10 anos a 13 anos de idade (3 doses ao longo de 6 meses); vacinação contra o HPV não pode ser uma intervenção isolada, mas deve ser parte de uma estratégia coordenada de prevenção de cancro cervical e outras doenças relacionadas com o HPV. Os países deveriam usar abordagens que são compatíveis com sua infra- estrutura de entrega, e são acessíveis, rentáveis e sustentáveis. A vacinação contra o HPV pode ser um ponto de entrada para outros serviços de saúde do adolescente, bem como o rastreio e tratamento de lesões precancerígenas do colo do útero nas mulheres em idade reprodutiva (imunizar meninas, rastreio a suas mães). Há uma variedade de opções para a entrega da vacina contra o HPV: Baseado na escola, baseado no centro de saúde, nas comunidades, e dias de saúde infantil.

28 Estratégias de prevenção do HPV Programas bem organizados de rastreio de cancro do colo do útero Introdução da vacinação de HPV Uso de preservativos A circuncisão masculina

29 Qual é o impacto do cancro do colo do útero em seu país? Tenha uma idéia do impacto do HPV e cancro do colo do útero em seu país através da compreensão da carga de doença, a prevalência das infecções por HPV e factores relacionados à doença cervical para avaliar as estratégias de prevenção para o seu país. VÁ A : mic/ico/SummaryReportsSelect.cfm

30 Thank you! Próxima sessão: 16 de dezembro, Actualização Sobre a Co-Infecção HIV / malária, Paula Brentlinger, MD, MPH (em Português) Listserv:

31 Welcome to I-TECH Clinical Seminar Series Junte-se a nós: 16 de dezembro de 2010 (em Português) Actualização sobre a Co-Infecção HIV/ Malária Paula Brentlinger, MD, MPH Next English Session: 6 Jan 2011, TB/HIV Co-Infection Gurusamy Manoharan, MD


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