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Princípios de antibioticoterapia Dr Renato S Grinbaum Doutor em Infectologia Hospital da Beneficência Portuguesa.

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1 Princípios de antibioticoterapia Dr Renato S Grinbaum Doutor em Infectologia Hospital da Beneficência Portuguesa

2 Plano Como prescrever bem  Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exemplos)  Culturas  Identifique particularidades Doenças de base/agentes Gravidade – como identificar, não muda escolha  Escolha corretamente FR para resistência  Duração curta  Casos

3 Dificuldades Todos acham “antibióticos” um pepino  Muitos sais disponíveis  Mecanismos de ação complexos  Mecanismos de resistência indecifráveis  Bactérias com nomes escandalosos  Não é da especialidade primária de quase ninguém

4 Mas precisa saber isto tudo mesmo?

5 Conceito elementar É preciso saber uma base de antibióticos, sim  Literatura hoje é de fácil acesso É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções  A escolha do antibiótico é o mais fácil  Inúmeros guias e consensos trazem informação  Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o bom senso do médico História Exame físico Raciocínio

6 Princípios de prescrição As 4 perguntas do Dr. Pepino

7 O paciente tem uma Infecção bacteriana?

8 Diagnóstico Trate somente pacientes com infecção bacteriana Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é Não se deixe guiar por quadros vagos

9 Infecções encontradas (n=374) Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000

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11 Tempo de hipotensão antes do início da terapia apropriada: fator crítico

12 Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92) Febre de origem obscura

13 Pergunta 1: Você dá antibióticos para bacteriúria assintomática? 1. Sim 2. Não 3. Às vezes 4. Escondido

14 Bacteriúria assintomática Presença piúria ou cultura positiva Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)

15 Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

16 Culturas ConfiáveisIntermediáriaNão confiáveis MaterialSangue Punção de coleção fechada Intra-operatório Ferida, após antissepsia Urina Material respiratório, quantitativo Swabs Dreno Ponta de dreno IndicaçãoInfecções graves ou quando possível Quando for impossível cultura confiável Não coletar

17 Culturas Pense bem antes de coletar culturas Solicite culturas que você sabe que terão utilidade Registre em prontuário material, data e forma de coleta para facilitar interpretação

18 Pergunta 2: Você dá antibióticos para ferida exposta, onde houve o crescimento de P.aeruginosa? 1. Sim 2. Não 3. Só por telefone 4. Não; só quando o paciente vai ao meu consultório

19 Aspecto: infectado ou evolução natural?

20 Microbiota normal

21 Microbiologia das feridas Ferida aguda, precoce: flora da pele. S. aureus, Streptococcus

22 Microbiologia das feridas + 4 semanas  BGN  Proteus, E. coli, and Klebsiella. Deterioração Anaeróbios ; polimicrobiano.

23 Microbiologia das feridas Tardio: anaeróbios > aeróbios. Colonização por microrganismos da água e fontes ambientais Ex. Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (Xanthomonas).

24 Quando você sabe que a ferida está infectada? Achados típicos Aumento de secreção, com aspecto purulento Aumento do edema Aumento do eritema Aumento da dor Aumento da temperatura local Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis). Úlceras de pressão, ferida operatórioa, úlceras venosas e isquêmicas

25 Culturas O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não O diagnóstico da infecção é clínico

26 Pergunta 3:O hemograma é infeccioso. O que fazer? 1. Dar antibióticos 2. Prescrever antibióticos 3. Administrar antibióticos 4. Calçar luvas

27 - NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO APENAS SEGMENTADOS - NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS - NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS Leucocitose

28 EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE -TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES - DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA -HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT) CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS) IMUNOSSUPRESSÃO O PARADOXO DA CINOMOSE!

29 NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA O famoso “desvio à esquerda” Neutrófilos jovens em número aumentado Geralmente por infecção bacteriana severa  Embolia pulmonar  Trauma  Stress cirúrgico  SIRS Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados

30 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 31(9), 20 April 2006, pp Usefulness of White Blood Cell Differential for Early Diagnosis of Surgical Wound Infection Following Spinal Instrumentation Surgery Takahashi, Jun MD*; Shono, Yasuhiro MD*; Hirabayashi, Hiroki MD*; Kamimura, Mikio MD†; Nakagawa, Hiroyuki MD†; Ebara, Sohei MD‡; Kato, Hiroyuki MD*

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35 Exames inespecíficos Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico Dependendo da situação, podem atrapalhar Interpretação tem que ser cautelosa Não devem servir como ferramenta única para diagnóstico

36 Pergunta 4: Você dá antibióticos para infecção respiratória alta (IVAS)? 1. Sim 2. Não 3. Só por telefone 4. Só quando o paciente espirra

37 Duration of Symptoms in 139 Rhinovirus Colds Gwaltney,JAMA 1967;202:158

38 Antibiotics for The Common Cold Benefit on Day 5 ? Stott,BMJ 1976;2:556

39 Purulent Rhinitis - Does Antibiotic Treatment Help? Todd,PIDJ 1984;3:226

40 A mãe é o problema? Não A satisfação (estudos pós-consulta) está ligado a  Tempo da consulta  Clareza da explicação

41 Diagnóstico A rinossinusite aguda dura até 4 semanas. Na grande maioria dos casos, responde ao tratamento clínico adequado, raramente necessitando de outros tratamentos. É importante ressaltar que a suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma IVAS viral pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias (B). I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

42 Situações comuns Idoso com doença demencial e roncos  “Pneumonia aspirativa” Paciente com sonda urinária de demora  Antibiótico “profilêutico” Febre Sensação de febre Diarréia Contato com o porteiro do prédio do primo do vizinho que teve meningite

43 Diagnostique bem Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames  Hemograma infeccioso  Culturas

44 Riscos da seleção de resistência Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderá ser causada por bactéria resistente  Maior chance de erro inicial  Maior custo  Mais chance de internação e uso de recursos laboratoriais Infecções secundárias  Diarréia  Pacientes crônicos: maior risco de nova infecção

45 Qual é o foco da infecção?

46 Busque o foco O espectro de cobertura depende da infecção Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) Outras vezes, você só tem sintomas e sinais inespecíficos  Nestes casos investigue com bastante rigor

47 Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92) Febre de origem obscura

48 Esquema de acordo com o foco OrigemComunitárioServiços de saúde Sem focoCeftriaxona Cefepima ou ertapenem ou ampicilina-sulbactam UrinárioCiprofloxacina ou ceftriaxonaCefepima ou ertapenem PneumoniaCeftriaxona + azitromicinaAnterior ou quinolona AmigdalitePenicilina Angina de Ludwig Ampicilina-sulbactam Abscesso dentárioAmpicilina-sulbactam ErisipelaPenicilina CeluliteOxacilinaTeicoplanina PiomiositeOxacilina Infecções necrotizantesAmpicilina-sulbactam Ertapenem Esquemas são exemplos, e não recomendações

49 Etiologia da infecção hospitalar % de ocorrência em Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728) S. aureus (852) E. coli (516) P. Aeruginosa (496) K. pneumoniae (318) Enterobacter spp (279) ECN (261) Acinetobacter spp (252) Enterococcus spp (147) Serratia spp (102) Proteus spp (54) Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

50 Colete culturas Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode:  Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível  Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

51 Culturas Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico  Duas hemoculturas Infecção urinária  Uma urocultura

52 Identifique focos prováveis A escolha de antibíóticos ficou fácil Veja os fatores de risco Escolha um esquema do consenso ou guia Identificação do foco Os agentes para cada infecção são previsíveis Há recomendações na literatura para cada foco Sintomas inespecíficos Diagnóstico de infecção bacterianaColeta de culturas

53 Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

54 Diarréia aguda inflamatória Viral Protozoários – Entamoeba histolytica Bactérias produtoras de enterotoxinas  EHEC (E coli enterohemorrágica)  Vibrio parahaemolyticus  Clostridium difficile Bactérias que invadem mucosa  Shigella  Salmonella  Campylobacter jejuni  EIEC (E coli enteroinvasiva)  Aeromonas  Plesiomonas  Yersinia  Chlamydia

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56 Não invente Algumas situações indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais Pergunte Consulte Peça ajuda

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61 Qual é antibiotico que pega bem?

62 Escolha do antimicrobiano Saiba poucos Tenha, com facilidade, esquema para as principais características do paciente

63 Espectro Não tente cobrir tudo Nenhum antibiótico cobre tudo

64 Pneumonia adquirida na comunidade EtiologiaClasse PSI (Fine) IIIIIIIVVTotal (n=51)(n=62)(n=117)(n=198)(n=105)(n=533) S. Pneumoniae31,4%9,7%27,3%24,4%31,0%25,3% Legionella9,8%4,8%6,0%6,1%7,6%6,6% H. Influenzae3,9%3,2%6,0%10,1%2,8%6,4% Aspirativa5,9%6,4%0,0%6,1%8,6%5,2% Atípica9,8%12,9%5,1%3,0%6,7%6,2% Gram –0,0%1,6%2,6%1,0%3,8%1,9% Viral5,9%4,8%0,0%1,5%2,8%1,9% Outros3,9%3,2%2,6%3,5%2,8% 2,2% Indefinido31,4%56,4%52,9%46,9%41,9%46,9% Róson – Clin Infect Dis 2001; 33(1): Os causadores da pneumonia leve são os mesmos da pneumonia graveor a 100%: etiologia mista

65 Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171

66 Espectro Espectro estreito Patógenos previsíveis Monomicrobiana Mais barato Menos efeitos adversos Mesma eficácia Espectro amplo Patógenos pouco previsíveis Polimicrobiana Mais caro Mais efeitos adversos Mesma eficácia (ou menor)

67 Dose Priorize doses apropriadas Drogas de maior aderência Pense no custo

68 Alguns princípios bem fundamentais Em geral, não é necessário combinar vários antibióticos Quanto menor o espectro, melhor Não usar antibióticos próprios para tratamento de infecções hospitalares, para o tratamento de infecções comunitárias Os antibióticos mais potentes são os betalactâmicos, e depois as quinolonas Antibióticos de menor potência devem ser usados para infecções leves (ex. tetraciclinas, macrolídeos)

69 Alguns princípios bem fundamentais Ciprofloxacina não tem ação confiável sobre gram positivos Penicilina benzatina não tem boa concentração sérica Cefalexina e amoxicilina hoje têm doses diferenciadas

70 Antibioticoterapia no idoso Polifarmácia Interações medicamentosas  Quinolonas: anti-ácidos, warfarina, teofilina  Ampicilina: atenolol  Rifampicina: metabolismo hepático  Fluconazol e outros azólicos: gliburida, midazolam, triazolam, fenitoína, ciclosporina  Metronidazol: álcool

71 Antibioticoterapia no idoso Toxicidade Renal: aminoglicosídeos, vancomicina, aciclovir Hepática: Rifampicina, doxiciclina, eritromicina Cardíaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantoína (microcristais) Neurológica: Quinolonas, imipenem

72 Devo de-escalonar? 1. Sim, sempre 2. Não, nunca 3. Às vezes

73 Quanto tempo de Antibiótico devo receitar?

74 Tempo curto A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico  Custo  Adesão

75 Efficacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis Li - The American Journal of Medicine (2007) 120,

76 Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator- Associated Pneumonia in Adults Chastre - JAMA. 2003;290:

77 Short- Versus Long-Course Antibiotic Therapy for Acute Pyelonephritis in Adolescents and Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Kyriakidou - Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 10, 2008

78 Antibioticoterapia curta estudada em várias situações. Exemplos. Apendicite não complicada  Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6): , June Apendicite complicada  Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999: Peritonite e infecções graves - Schein Br J Surg 1994; 81:

79 Proposta para duração da antibioticoterapia Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): GrupoExemploDuração 1. Contaminação precoceTrauma de cólon, Dose única (<12-24h)úlcera perfurada 2. Inflamação focalGangrena localizada,Dose única sem perfuraçãoapendicite, colecistite 3. Inflamação regionalColecistite ou flegmãoPoucos dias extensa sem puspor apendicite graves 4. Supuração localAbscesso diverticularSem ATB após ou do apêndiceDeixar aberto Dreno 5. Peritonite purulentaPeritonite severaFalha após uma generalizadapós-operatóriasemana indica investigação

80 Critérios para interrupção da antibioticoterapia o Paciente deve estar melhor  Menos dor  Sorri e conversa espontaneamente  Está com fome  Hábito intestinal restaurado  Sem distensão abdominal o Paciente deve estar estável  Afebril há 48h  Normotenso, sem taquicardia ou oliugúria  Leucócitos < 12500, com redução do desvio Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

81 Exemplos de duração de antibioticoterapia curta DoençaSituaçãoDias Amigdalite5 dias SinusiteMaxilar5-7 dias Outras7-10 dias Pneumonia7-10 dias ITUCistite não complicada 3 dias Cistite complicada7 dias Pielonefrite7-14 dias

82 Resumindo Ser bom conhecedor de antibióticos consite em: 1. Diferenciar bem infecção bacteriana de sintomas inespecíficos ou doenças virais 2. Identificar bem o foco, que indicará patógenos prováveis e esquemas possíveis 3. Saber poucos antibióticos, mas ter domínio de conhecimento sobre estes 4. Tratar por tempo curto

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