Transtornos Psicóticos Esquizofrenia

Apresentação em tema: "Transtornos Psicóticos Esquizofrenia"— Transcrição da apresentação:

1 Transtornos Psicóticos Esquizofrenia
Profª Dra. Ana Paula Orichio UCB

2 Histórico (1809-1873) – Benedict Morel – démence précoce.
( ) – Emil Kraepelin – demência precoce aplicada a um grupo de doenças que se iniciava na adolescência e levava à demência. ( ) – Eugen Bleuler – Esquizofrenia – mente dividida, divisão entre pensamento, emoção e comportamento.

3 Epidemiologia Prevalência de 0,5 a 1%.
Com um membro da família com a doença – 12%. Com dois membros da família – 40%. Prevalência, morbidade e gravidade maiores em áreas industrializadas. Homens = mulheres. Prevalência > grupos sócio econômicos mais baixos. Incidência igual em todas as classes.

4 Epidemiologia Idade de início: 15 a 35 anos. 50% abaixo dos 25 anos.
Raro antes dos 10 e acima dos 40. Mais da metade dos pacientes do sexo masculino, e apenas um terço das mulheres, tem sua primeira baixa hospitalar antes dos 25 anos.

5 Patogênese Etiologia pouco conhecida.
Interação de fatores de risco genéticos. com fatores ambientais. Hiperfunção dopaminérgica.

6 Causas da Esquizofrenia
Não há uma única causa para explicar todos os casos de esquizofrenia. Contrariamente à crença popular, as pessoas com esquizofrenia não são vítimas de sua origem pobre ou de fatores ambientais; a maioria é vítima de erros no desenvolvimento do cérebro surgidos geneticamente. As pesquisas mais recentes estão encontrando tais anormalidades no feto em desenvolvimento e não após o nascimento.

7 Imagens cerebrais Comparação de atividade entre o cérebro esquizofrênico e o normal. Cores mais vivas indicam maior atividade.

8 Areas do SNC envolvidas no mecanismo da esquizofrenia:
Área Pré-Frontal do Cérebro - O córtex pré-frontal do cérebro afeta a memória, razão, agressividade e fala significativa; a atividade reduzida nesta área pode causar sintomas negativos.

9 Área de Associação Terciária Parte do córtex frontal sem funções motoras. Relaciona-se com todas as áreas de associação do córtex, além do sistema límbico. Lobos do Cérebro

10 O lobo temporal é atacado na esquizofrenia.
Sistema Límbico – são relacionadas às emoções, parecem estar ligadas aos sintomas positivos, tais como ouvir vozes (delírios e alucinações)

11 Sintomas Comprometimento das vivências do eu: perda das fronteiras, confusão quanto ao próprio eu, incapacidade de distinguir a realidade interna da externa. Alterações volitivas: impulsos ou motivações inadequados. Comprometimento de desempenho interpessoal: retraimento social, desligamento emocional, agressividade, comportamento sexual inadequado. Alteração do comportamento psicomotor: agitação ou retraimento, posturas bizarras, catatonia.

12 Sintomas Comprometimento do desempenho global.
Conteúdo do pensamento anormal: delírios, autoreferência, pobreza de conteúdo. Forma de pensamento ilógico: descarrilhamento, afrouxamento de nexos, incoerência, circunstancialidade, tangencialidade, neologismos, bloqueio, ecolalia. Distúrbios da percepção: Alucinações. Alterações do afeto: Chato, embotado, pueril, lábil, inapropriado.

13 Sintomas de primeira ordem de Scheider
Sonorização de pensamento. Subtração de pensamento. Irradiação de pensamento. Sensação de ações controladas.

14 Principais manifestações
Memória: Prejuízo na recordação a curto e longo prazo. Dificuldade para recuperar a recordação armazenada. Atenção: Fraca concentração, dificuldade em manter auto-estima. Fala: associações desconexas, falta de lógica, neologismos, fala pobre e distraída. Tomada de decisões: falta de insight, prejuízo do julgamento e da capacidade de abstrair, pensamento ilógico. Conteúdo do pensamento: Delírios paranóides, grandiosos, religiosos, somáticos, niilistas. Irradiaçao do pensamento. Inserção do pensamento e controle do pensamento.

15 Tipos de esquizofrenia
Paranóide: De início mais tardio que os demais subtipos. A. Os critérios gerais para Esquizofrenia devem ser satisfeitos. B. Delírios ou alucinações devem ser proeminentes (tais como delírios de perseguição, referência, nascimento especial, missão especial, transformação corporal ou inveja; vozes ameaçadoras ou de comando, alucinações de odor ou sabor, sensações sexuais ou outras sensações corporais). C. Embotamento ou incongruência de afeto, sintomas catatônicos ou fala incoerente não devem dominar o quadro clínico, embora possam estar presentes em um grau suave.

16 Afeto embotado ou raso, definido e sustentado;
Tipo desorganizado (Hebefrênica) -Início precoce – geralmente antes dos 25 anos. Afeto embotado ou raso, definido e sustentado; Afeto incongruente ou inapropriado definido e sustentado. Comportamento desorganizado, sem objetivo e desarticulado ao invés de direcionado para uma meta; Distúrbio de pensamento definido manifestando-se como fala desorganizada, desarticulada, vaga ou incoerente. Alucinações ou delírios não devem dominar o quadro clínico, embora possam estar presentes em um grau suave.

17 Esquizofrenia catatônica
1) Estupor (diminuição marcante na capacidade de reação ao ambiente e redução de movimentos e atividade espontânea) ou mutismo; 2) Excitação (atividade motora aparentemente sem propósito, não influenciada por estímulos externos); 3) Postura inadequada (assumir e manter voluntariamente posturas inadequadas ou bizarras); 4) Negativismo (uma resistência, aparentemente sem motivo, a todas as instruções ou tentativas de ser movido ou a movimentos na direção contrárias); 5) Rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços para ser movido); 6) Flexibilidade cérea (manutenção de membros e do corpo em posições externamente impostas); 7) Automatismo de comando (obediência automática a instruções). C. Outros precipitantes possíveis do comportamento catatônico, incluindo doença cerebral e distúrbio metabólico, foram excluídos.

18 Esquizofrenia Indiferenciada
Os critérios gerais para Esquizofrenia devem ser preenchidos. (1) Há sintomas insuficientes para satisfazer os critérios de quaisquer dos subtipos (2) Há tantos sintomas que os critérios para mais de um dos subtipos listados em B(1) acima são preenchidos.

19 Esquizofrenia residual
A. Desenvolvimento lentamente progressivo ao longo de um período de pelo menos um ano: (1) Uma mudança significativa e consistente na qualidade geral de alguns dos aspectos do comportamento pessoal, manifestado como perda de impulso e interesse, falta de objetivo, ociosidade, uma atitude introspectiva e de retraimento social. (2) Surgimento gradual e aprofundamento de sintomas "negativos", tais como apatia marcada, escassez de fala, lentidão, embotamento de afeto, passividade e falta de iniciativa e comunicação verbal pobre (através de expressão facial, contato olho a olho, modulação da voz e postura). B. Ausência, a qualquer momento, das experiências subjetivas anormais relacionadas em G1 em F20.0-F20.3 e de alucinações ou delírios bem formados de qualquer tipo, ou seja, o indivíduo jamais deve ter preenchido os critérios para qualquer outro tipo de esquizofrenia ou qualquer outro tipo de distúrbio psicótico. C. Ausência de evidências de demência ou qualquer distúrbio mental orgânico listado na seção F0

20 Diagnóstico diferencial
Distúrbios mentais orgânicos; Transtorno esquizofreniforme; Psicose reativa breve; Transtorno esquizoafetivo; Transtornos de humor; Transtorno delirante persistente; Transtornos de personalidade(esquizóide, esquizotípico, paranóide); Autismo; Retardo mental; Transtorno factício e simulação; Crença culturais compartilhadas.

21 Evolução Sinais prodrômicos: Ansiedade, perplexidade, terror ou depressão; Sintomas produtivos tendem a diminuir e os negativos a aumentar; Taxas de recidiva: 40% em 2 anos c/medicação e 80% em 2 anos s/medicação Tentativas de suicídio em 50%, 10% bem sucedidas; Maior risco de morte súbita, doenças clínicas e menor expectativa de vida; Violência não é maior que na população em geral;

22 Prognóstico Bom Início agudo c/ fatores desencadeantes evidentes;
Bons antecedentes pessoais e profissionais; Idade de início avançada; Sintomas afetivos (depressão); Subtipo catatônico; Estado civil casado; Antecedentes familiares de t. humor; Predominância de sintomas positivos; Confusão; Tensão, ansiedade.

23 Prognóstico Ruim Início insidioso, sem fatores desencadeantes
Maus antecedentes sociais e profissionais Idade de início precoce Comportamento retraído, autista Subtipos desorganizado e indiferenciado Estado civil solteiro História familiar de esquizofrenia Predominância de sintomas negativos Ausência de sintomas evidentes ou hostilidade evidentes

24 Prognóstico Desses 10 % necessitarão de institucionalização crônica.
1/3 levam uma vida normal; 1/3 apresentam sintomas significativos mas apresentam desempenho social satisfatório; 1/3 apresentam comprometimento acentuado, com diversas hospitalizações: Desses 10 % necessitarão de institucionalização crônica.

25 Diagnóstico precoce Reconhecer o período prodrômico;
Intervalo de tempo entre início dos sintomas e o tratamento – 1 a 2 anos; Deficiência dos profissionais de saúde de uma maneira geral em identificar o quadro.

26 Conseqüências do tratamento tardio
Recuperação mais lenta e menos completa; Pior prognóstico; Risco aumentado de depressão e suicídio; Interferência no desenvolvimento psicológico e social; Enfraquecimento das relações interpessoais; Estresse e aumento dos problemas psicológicos na família; Desestruturação das atividades escolares e profissionais; Uso abusivo de substâncias; Atos violentos e criminais; Hospitalização desnecessária; Perda de auto-estima e auto-confiança; Aumento dos custos do tratamento.

27 Fase pré-psicótica Alterações no afeto: Suspeição, depressão, ansiedade, tensão, irritabilidade. Alterações na cognição: Idéias estranhas, pensamento vago, dificuldades de concentração e memória. Alterações na percepção de si próprio, de outros e do mundo. Alterações físicas e de percepção: Distúrbios do sono, alterações do apetite, queixas somáticas, perda de energia ou motivação, distúrbios de percepção.

28 Fase pré-psicótica Monitorar; Averiguar fatores de risco;
Educação e relação médico-paciente; Abordar fatores psicossociais; Uso de drogas ilícitas; Em casos mais graves neuroléptico em baixas doses;

29 Sintomas prodrômicos de esquizofrenia presentes na adolescência
Pensamento mágico 51% Experiências incomuns de percepção 45% Isolamento/afastamento social 18,4% Funcionamento psíquico acentuadamente prejudicado 41,1% Afeto inapropriado ou embotado 21,7% Acentuada falta de energia ou iniciativa 39,7% Comportamento acentuadamente peculiar 25,2% Prejuízo acentuado da higiene pessoal 8,1%

30 Tratamento Neurolépticos ECT Psicoterapia Terapia comportamental
Terapia de grupo Terapia de família

31 Tratamento Neuroléptico atípico em primeira escolha.
Antagonismo 5-HT fornece uma proteção contra SEPs além de agir nos sintomas negativos. Em doses altas o efeito protetor começa a não ser mais efetivo.

32 Princípios do tratamento
Objetiva maximizar efeito terapêuticos e minimizar efeitos colaterais. Doses iniciais baixas. Ajustes de doses espaçados. Se os sintomas se agravarem ou o paciente se tornar ativamente suicida, reavaliar a medicação ou considerar ECT. O processo de remissão pode durar meses. Lítio pode ser usado a curto prazo para sintomas de mania. BDZ podem ser usados para insônia/agitação. Podem ser usados antidepressivos para depressão. Sempre que possível usar apenas um antipsicótico.

33 ECT Subtipo catatônico. Risco de suicídio.
Ausência de resposta aos neurolépticos.

34 Tratamento Idealmente o atendimento de pacientes que estão vivendo o primeiro surto deveria se dar em locais especializados, como é o exemplo de um serviço existente em Ontário, Canadá, descrito em pesquisa. No Canadá, é preconizada a presença de um serviço especializado no atendimento do primeiro surto psicótico para cada habitantes. Existe um intervalo de tempo entre o surgimento dos sintomas e a procura pelo tratamento. Este tempo pode influenciar no prognóstico. A demora na procura do tratamento pode indicar um mau prognóstico, pois os sintomas tornam-se mais intensos, implicando em maior tempo de tratamento psicofarmacológico e com doses mais elevadas. Por isso é recomendada a criação de serviços em saúde mental destinados ao atendimento de adolescentes e jovens, os quais poderiam contribuir para detectar e tratar precocemente o primeiro surto da esquizofrenia.

35 Tratamento A intervenção adequada envolve o tratamento farmacológico, psicossocial e a inclusão da família. Deve-se fazer um diagnóstico diferenciado de cada paciente, respeitando sua individualidade. A avaliação e a assistência devem ser feitas por uma equipe multiprofissional, composta no mínimo de médico psiquiatra, terapeuta ocupacional, enfermeira com especialização em psiquiatria e assistente social. A internação psiquiátrica deve ser evitada, dando-se preferência para tratamento intensivo na comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos dois anos seguintes com o objetivo de se prevenirem recaídas e contribuir na adaptação do doente e sua família nesse período considerado crítico.

36 Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico no primeiro episódio da esquizofrenia consiste no uso de medicamentos antipsi-cóticos, chamados de neurolépticos. Existem dois tipos de drogas antipsicóticas: os antipsicóticos típicos ou convencionais e os atípicos. Os antipsicóticos típicos ou convencionais são antagonistas da dopamina e seu efeito resulta na diminuição dos sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento incoerente) e na produção de efeitos colaterais, principalmente os efeitos extrapiramidais, que têm como sintomas básicos transtornos dos movimentos como parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia), distonia e acatisia. O uso prolongado e inadequado dos antipsicóticos típicos contribui para uma disfunção crônica e irreversível chamada discinesia tardia, que também é um efeito colateral extrapiramidal. Os efeitos colaterais desse grupo de medicamentos são um dos principais fatores que contribuem para a não-adesão ao tratamento psicofarmacológico. Os principais medic-mentos usados em nosso meio são a Clorpromazina e o Haloperidol.

37 Tratamento farmacológico
Os antipsicóticos atípicos ou recentes inibem receptores de dopamina e serotonina, melhorando sintomas positivos e ajudando no tratamento de sintomas negativos sem efeitos extrapiramidais significativos. O aumento de peso é o efeito colateral mais significativo desse grupo de medicamentos e deve ser acompanhado. Os principais medicamentos são a Clozapina, Risperidona e o Olanzapina. Os antipsicóticos de nova geração vêm substituindo os demais, no tratamento do primeiro episódio esquizofrênico, devido à possibilidade do uso de doses mais baixas e, conseqüentemente, menores efeitos colaterais.

38 Tratamento farmacológico
A clozapina é o único antipsicótico de nova geração que não é recomendado para o início do tratamento, pois ele tem efeitos colaterais mais agravantes. O efeito adverso mais sério é a agranulocitose, que exige exames laboratoriais freqüentes e precisa de um monitoramento semanal. A tolerância de resposta a esses medicamentos deve ser de 6 a 8 semanas após o início do uso. A não-resposta ao primeiro medicamento em uso implica na substituição por outro, e isso deve ocorrer até se encontrar a droga mais adequada ao paciente de acordo com suas características. Doses altas e intensivas são aplicadas em episódios agudos e durante crises de recaída, devendo diminuir com a melhora do quadro, para que a crise seja controlada e o quadro psicótico mantenha-se em equilíbrio. Dessa maneira diminui-se o efeito colateral e melhora-se a qualidade de vida do doente e de sua família que se sentirão mais seguros e confiantes no tratamento.

39 Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico deve ser mantido, pelo menos, durante os dois primeiros anos, após o primeiro surto, para controlar uma recaída mais violenta. Quando o paciente apresenta fobia social e ataques/transtornos de pânico, o tratamento farmacológico pode ser mantido com o objetivo de aliviar os sintomas. O paciente e a família devem ser orientados sobre os perigos do uso/abuso de substâncias não prescritas e de altas taxas da medicação prescrita sem recomendação médica, para não debilitá-lo ainda mais.

40 Efeitos da medicação Todos os medicamentos produzem efeitos secundários e a medicação prescrita em casos de esquizofrenia não é uma exceção. A medicação que se prescreve aos pacientes com esquizofrenia se chama antipsicótico (antes chamados neuroléptico). Os efeitos secundários nem sempre são evidentes e são de menor gravidade que os próprios sintomas da esquizofrenia. Muitos pacientes cometem o erro de deixar de tomar a medicação quando aparecem estes efeitos ou quando algum conhecido “alerta” para os perigos de tais medicamentos. Na realidade o que tem que ser feito é informar-se com o psiquiatra sobre as dúvidas e sobre o que está sentindo. É muito importante saber diferenciar entre os efeitos secundários da medicação e os próprios sintomas da esquizofrenia.   Veja alguns efeitos colaterais mais comuns:   Sonolência

41 Efeitos da medicação A sonolência é um aumento no sono do paciente. Talvez seja difícil levantar-se da cama de manhã, dorme mais que o normal, tem vontade de dormir durante o dia, etc. Por outro lado não são raros os comentários como "Estou dopado", "Sinto-me como um zumbi", ou outros, também de teor culturalmente pejorativo. Efeitos extrapiramidais ou parkinsonismo Esses sintomas são assim chamados pela semelhança com os sintomas da Doença de Parkinson. O paciente que manifesta estes efeitos não sofre de Doença de Parkinsom, simplesmente a dose da medicação deve de ser melhor ajustada. Esses efeitos se podem corrigir com medicamentos anti-parkinsonianos, tipo akineton®, artane®.

42 Efeitos da medicação Os efeitos parkinsonianos se manifestam na forma de movimentos ou posturas involuntárias: o tremor das mãos, flexões ou fixações dos músculos. Assim sendo, não é raro que o paciente usando antipsicóticos tenha a boca ou os músculos da face numa postura entranha, talvez a boca permaneça aberta ou semi-aberta. Também é possível que a língua se força para um lado, dificultando a fala ou fazendo com que a saliva escorra da boca. Efeitos anticolinérgicos - Esses efeitos secundários se referem a visão borrada, secura da boca, retenção urinária, hipotensão arterial. Dificuldades sexuais - Poucas vezes se encontram citadas como efeitos secundários dessa medicação. Também pode ser provável que os sintomas sexuais se devam a sintomas da depressão que a vezes acompanha a esquizofrenia. 

43 Efeitos da medicação Acatisia Consiste numa inquietação constante. O paciente é incapaz de sentar-se no mesmo lugar durante muito tempo. Ele se levanta e muda de assento várias vezes em poucos minutos ou se ajusta muitas vezes no sofá. Este é um efeito secundário bastante desconfortável porque os que estão próximos podem pensar erroneamente que o paciente está nervoso. A acatisia é um efeito secundário que pode chegar a ser muito molesto para o paciente e tem solução fácil; com pequenas modificações do tratamento. 

44 Intervenção familiar A intervenção familiar vem sendo uma alternativa indispensável no primeiro episódio esquizofrênico. Deve-se ter um conhecimento, primeiramente, da família, suas características, limitações, medos e inseguranças. Sabe-se que, no momento em que a família se depara com a nova situação, ocorre uma desorganização do grupo na tentativa de se adaptar. Se a família não for ajudada neste momento, sua adaptação pode resultar em modelos de relacionamento que contribuem pouco para a estabilização e melhora do paciente e, leva todo o grupo ao sofrimento mental. Uma adaptação mais positiva pode ser de grande valor para a recuperação e inclusão do doente mental e para a qualidade de vida de todo o grupo. A intervenção familiar do tipo sistêmico é a mais recomendada nesse período. Através dela é possível promover educação sobre a doença, seus sintomas, suas crises, seu tratamento, suas delimitações, além de ajudar o grupo a enfrentar melhor o impacto da doença, promovendo também a redução do estigma.

45 Intervenção familiar A intervenção de tipo sistêmica não deve durar os dois anos. É recomendável um trabalho inicial de no mínimo cinco encontros, com intervalo de 15 dias e, em seguida, encontros mais esporádicos, pois é preciso dar autonomia para a família de modo que, ela se sinta capaz de se autocuidar. Os grupos de familiares podem durar mais tempo. Infelizmente a família ainda é considerada como mero informante dos sintomas do doente, sendo pouco considerado o seu sofrimento. O ideal é acolher a família promovendo suporte possível para as demandas manifestadas tais como culpa, conflitos, situações de crise, isolamento social, etc. Os serviços de saúde devem se estruturar para potencializar a relação familiar/profissional/serviço.

46 Ações de Enfermagem A prática em enfermagem psiquiátrica se baseia em ações que visam a melhorar a condição da qualidade de vida do paciente e de sua família, a contribuir no controle do surto da doença, torná-la estabilizada, a ajudar na integração social após o aparecimento da doença, e a cooperar na adesão ao tratamento e à adaptação de sua nova condição. As ações de enfermagem discutidas na literatura são: implementar avaliações biopsicossociais com atenção às características culturais do paciente; criar e implementar planos para melhorar as condições de saúde do paciente e de sua família; orientar paciente e família sobre as características da doença, do tratamento e sobre os recursos disponíveis; promover e manejar, dentro da saúde mental, os efeitos da doença através do ensino, da pesquisa, proporcionando adequado aconselhamento à família e ao paciente; manejar e coordenar sistemas de integração de cuidados que integrem as necessidades do paciente e da família, promovendo um entendimento e uma melhor aceitação da doença, o que leva à melhor adesão ao tratamento e uma melhor reabilitação social. Outra importante ação da enfermagem é a estimulação dos pacientes de primeiro surto esquizofrênico a usar recursos disponíveis na sociedade como trabalhos voluntários, atividades em grupos, exercícios físicos, lazer, entre outros.

47 Conclusão Como posso fugir de vocês? Como posso livrar-me de vocês para sempre? Canto o mais alto que posso e ainda ouço vocês... Falo alto, escuto as pessoas e ainda ouço vocês... Não existe um eu sem vocês. Enquanto eu tiver emoções, vocês serão meu eco. Enquanto eu tiver pensamento vocês serão o meu fantasma. Enquanto houver noite vocês estarão na escuridão.

48 Esquizofrênicos famosos
Abraham Lincoln Vincent Van Gogh - Auto Retrato