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Transtornos Psicóticos Esquizofrenia Profª Dra. Ana Paula Orichio UCB - 2013.

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Apresentação em tema: "Transtornos Psicóticos Esquizofrenia Profª Dra. Ana Paula Orichio UCB - 2013."— Transcrição da apresentação:

1 Transtornos Psicóticos Esquizofrenia Profª Dra. Ana Paula Orichio UCB

2 Histórico  ( ) – Benedict Morel – démence précoce.  ( ) – Emil Kraepelin – demência precoce aplicada a um grupo de doenças que se iniciava na adolescência e levava à demência.  ( ) – Eugen Bleuler – Esquizofrenia – mente dividida, divisão entre pensamento, emoção e comportamento.

3 Epidemiologia  Prevalência de 0,5 a 1%.  Com um membro da família com a doença – 12%.  Com dois membros da família – 40%.  Prevalência, morbidade e gravidade maiores em áreas industrializadas.  Homens = mulheres.  Prevalência > grupos sócio econômicos mais baixos.  Incidência igual em todas as classes.

4 Epidemiologia  Idade de início: 15 a 35 anos.  50% abaixo dos 25 anos.  Raro antes dos 10 e acima dos 40.  Mais da metade dos pacientes do sexo masculino, e apenas um terço das mulheres, tem sua primeira baixa hospitalar antes dos 25 anos.

5 Patogênese  Etiologia pouco conhecida.  Interação de fatores de risco genéticos. com fatores ambientais.  Hiperfunção dopaminérgica.

6 Causas da Esquizofrenia  Não há uma única causa para explicar todos os casos de esquizofrenia.  Contrariamente à crença popular, as pessoas com esquizofrenia não são vítimas de sua origem pobre ou de fatores ambientais; a maioria é vítima de erros no desenvolvimento do cérebro surgidos geneticamente.  As pesquisas mais recentes estão encontrando tais anormalidades no feto em desenvolvimento e não após o nascimento.

7 Comparação de atividade entre o cérebro esquizofrênico e o normal. Cores mais vivas indicam maior atividade. Imagens cerebrais

8 Areas do SNC envolvidas no mecanismo da esquizofrenia: Área Pré-Frontal do Cérebro - O córtex pré-frontal do cérebro afeta a memória, razão, agressividade e fala significativa; a atividade reduzida nesta área pode causar sintomas negativos.

9 Área de Associação Terciária Parte do córtex frontal sem funções motoras. Relaciona-se com todas as áreas de associação do córtex, além do sistema límbico. Área de Associação Terciária Parte do córtex frontal sem funções motoras. Relaciona-se com todas as áreas de associação do córtex, além do sistema límbico. Lobos do Cérebro

10 O lobo temporal é atacado na esquizofrenia. O lobo temporal é atacado na esquizofrenia. Sistema Límbico – são relacionadas às emoções, parecem estar ligadas aos sintomas positivos, tais como ouvir vozes (delírios e alucinações)

11 Sintomas  Comprometimento das vivências do eu: perda das fronteiras, confusão quanto ao próprio eu, incapacidade de distinguir a realidade interna da externa.  Alterações volitivas: impulsos ou motivações inadequados.  Comprometimento de desempenho interpessoal: retraimento social, desligamento emocional, agressividade, comportamento sexual inadequado.  Alteração do comportamento psicomotor: agitação ou retraimento, posturas bizarras, catatonia.

12 Sintomas  Comprometimento do desempenho global.  Conteúdo do pensamento anormal: delírios, autoreferência, pobreza de conteúdo.  Forma de pensamento ilógico: descarrilhamento, afrouxamento de nexos, incoerência, circunstancialidade, tangencialidade, neologismos, bloqueio, ecolalia.  Distúrbios da percepção: Alucinações.  Alterações do afeto: Chato, embotado, pueril, lábil, inapropriado.

13 Sintomas de primeira ordem de Scheider  Sonorização de pensamento.  Subtração de pensamento.  Irradiação de pensamento.  Sensação de ações controladas.

14 Principais manifestações  Memória: Prejuízo na recordação a curto e longo prazo. Dificuldade para recuperar a recordação armazenada.  Atenção: Fraca concentração, dificuldade em manter auto-estima.  Fala: associações desconexas, falta de lógica, neologismos, fala pobre e distraída.  Tomada de decisões: falta de insight, prejuízo do julgamento e da capacidade de abstrair, pensamento ilógico.  Conteúdo do pensamento: Delírios paranóides, grandiosos, religiosos, somáticos, niilistas. Irradiaçao do pensamento. Inserção do pensamento e controle do pensamento.

15  Paranóide: De início mais tardio que os demais subtipos.  A. Os critérios gerais para Esquizofrenia devem ser satisfeitos. B. Delírios ou alucinações devem ser proeminentes (tais como delírios de perseguição, referência, nascimento especial, missão especial, transformação corporal ou inveja; vozes ameaçadoras ou de comando, alucinações de odor ou sabor, sensações sexuais ou outras sensações corporais). C. Embotamento ou incongruência de afeto, sintomas catatônicos ou fala incoerente não devem dominar o quadro clínico, embora possam estar presentes em um grau suave. Tipos de esquizofrenia

16  Afeto embotado ou raso, definido e sustentado;  Afeto incongruente ou inapropriado definido e sustentado.  Comportamento desorganizado, sem objetivo e desarticulado ao invés de direcionado para uma meta;  Distúrbio de pensamento definido manifestando-se como fala desorganizada, desarticulada, vaga ou incoerente.  Alucinações ou delírios não devem dominar o quadro clínico, embora possam estar presentes em um grau suave. Tipo desorganizado (Hebefrênica) -Início precoce – geralmente antes dos 25 anos.

17 Esquizofrenia catatônica 1) Estupor (diminuição marcante na capacidade de reação ao ambiente e redução de movimentos e atividade espontânea) ou mutismo; 2) Excitação (atividade motora aparentemente sem propósito, não influenciada por estímulos externos); 3) Postura inadequada (assumir e manter voluntariamente posturas inadequadas ou bizarras); 4) Negativismo (uma resistência, aparentemente sem motivo, a todas as instruções ou tentativas de ser movido ou a movimentos na direção contrárias); 5) Rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços para ser movido); 6) Flexibilidade cérea (manutenção de membros e do corpo em posições externamente impostas); 7) Automatismo de comando (obediência automática a instruções). C. Outros precipitantes possíveis do comportamento catatônico, incluindo doença cerebral e distúrbio metabólico, foram excluídos.

18 Esquizofrenia Indiferenciada  Os critérios gerais para Esquizofrenia devem ser preenchidos.  (1) Há sintomas insuficientes para satisfazer os critérios de quaisquer dos subtipos  (2) Há tantos sintomas que os critérios para mais de um dos subtipos listados em B(1) acima são preenchidos.

19 Esquizofrenia residual  A. Desenvolvimento lentamente progressivo ao longo de um período de pelo menos um ano:  (1) Uma mudança significativa e consistente na qualidade geral de alguns dos aspectos do comportamento pessoal, manifestado como perda de impulso e interesse, falta de objetivo, ociosidade, uma atitude introspectiva e de retraimento social.  (2) Surgimento gradual e aprofundamento de sintomas "negativos", tais como apatia marcada, escassez de fala, lentidão, embotamento de afeto, passividade e falta de iniciativa e comunicação verbal pobre (através de expressão facial, contato olho a olho, modulação da voz e postura).  B. Ausência, a qualquer momento, das experiências subjetivas anormais relacionadas em G1 em F20.0-F20.3 e de alucinações ou delírios bem formados de qualquer tipo, ou seja, o indivíduo jamais deve ter preenchido os critérios para qualquer outro tipo de esquizofrenia ou qualquer outro tipo de distúrbio psicótico.  C. Ausência de evidências de demência ou qualquer distúrbio mental orgânico listado na seção F0

20 Diagnóstico diferencial  Distúrbios mentais orgânicos;  Transtorno esquizofreniforme;  Psicose reativa breve;  Transtorno esquizoafetivo;  Transtornos de humor;  Transtorno delirante persistente;  Transtornos de personalidade(esquizóide, esquizotípico, paranóide);  Autismo;  Retardo mental;  Transtorno factício e simulação;  Crença culturais compartilhadas.

21 Evolução  Sinais prodrômicos: Ansiedade, perplexidade, terror ou depressão;  Sintomas produtivos tendem a diminuir e os negativos a aumentar;  Taxas de recidiva: 40% em 2 anos c/medicação e 80% em 2 anos s/medicação  Tentativas de suicídio em 50%, 10% bem sucedidas;  Maior risco de morte súbita, doenças clínicas e menor expectativa de vida;  Violência não é maior que na população em geral;

22 Prognóstico  Bom  Início agudo c/ fatores desencadeantes evidentes;  Bons antecedentes pessoais e profissionais;  Idade de início avançada;  Sintomas afetivos (depressão);  Subtipo catatônico;  Estado civil casado;  Antecedentes familiares de t. humor;  Predominância de sintomas positivos;  Confusão;  Tensão, ansiedade.

23 Prognóstico  Ruim  Início insidioso, sem fatores desencadeantes  Maus antecedentes sociais e profissionais  Idade de início precoce  Comportamento retraído, autista  Subtipos desorganizado e indiferenciado  Estado civil solteiro  História familiar de esquizofrenia  Predominância de sintomas negativos  Ausência de sintomas evidentes ou hostilidade evidentes

24 Prognóstico  1/3 levam uma vida normal;  1/3 apresentam sintomas significativos mas apresentam desempenho social satisfatório;  1/3 apresentam comprometimento acentuado, com diversas hospitalizações:  Desses 10 % necessitarão de institucionalização crônica.

25 Diagnóstico precoce  Reconhecer o período prodrômico;  Intervalo de tempo entre início dos sintomas e o tratamento – 1 a 2 anos;  Deficiência dos profissionais de saúde de uma maneira geral em identificar o quadro.

26 Conseqüências do tratamento tardio  Recuperação mais lenta e menos completa;  Pior prognóstico;  Risco aumentado de depressão e suicídio;  Interferência no desenvolvimento psicológico e social;  Enfraquecimento das relações interpessoais;  Estresse e aumento dos problemas psicológicos na família;  Desestruturação das atividades escolares e profissionais;  Uso abusivo de substâncias;  Atos violentos e criminais;  Hospitalização desnecessária;  Perda de auto-estima e auto-confiança;  Aumento dos custos do tratamento.

27 Fase pré-psicótica  Alterações no afeto: Suspeição, depressão, ansiedade, tensão, irritabilidade.  Alterações na cognição: Idéias estranhas, pensamento vago, dificuldades de concentração e memória.  Alterações na percepção de si próprio, de outros e do mundo.  Alterações físicas e de percepção: Distúrbios do sono, alterações do apetite, queixas somáticas, perda de energia ou motivação, distúrbios de percepção.

28 Fase pré-psicótica  Monitorar;  Averiguar fatores de risco;  Educação e relação médico-paciente;  Abordar fatores psicossociais;  Uso de drogas ilícitas;  Em casos mais graves neuroléptico em baixas doses;

29 Sintomas prodrômicos de esquizofrenia presentes na adolescência  Pensamento mágico 51%  Experiências incomuns de percepção45%  Isolamento/afastamento social 18,4%  Funcionamento psíquico acentuadamente prejudicado 41,1%  Afeto inapropriado ou embotado 21,7%  Acentuada falta de energia ou iniciativa39,7%  Comportamento acentuadamente peculiar 25,2%  Prejuízo acentuado da higiene pessoal8,1%

30 Tratamento  Neurolépticos  ECT  Psicoterapia  Terapia comportamental  Terapia de grupo  Terapia de família

31 Tratamento  Neuroléptico atípico em primeira escolha.  Antagonismo 5-HT fornece uma proteção contra SEPs além de agir nos sintomas negativos.  Em doses altas o efeito protetor começa a não ser mais efetivo.

32 Princípios do tratamento  Objetiva maximizar efeito terapêuticos e minimizar efeitos colaterais.  Doses iniciais baixas.  Ajustes de doses espaçados.  Se os sintomas se agravarem ou o paciente se tornar ativamente suicida, reavaliar a medicação ou considerar ECT.  O processo de remissão pode durar meses.  Lítio pode ser usado a curto prazo para sintomas de mania.  BDZ podem ser usados para insônia/agitação.  Podem ser usados antidepressivos para depressão.  Sempre que possível usar apenas um antipsicótico.

33 ECT  Subtipo catatônico.  Risco de suicídio.  Ausência de resposta aos neurolépticos.

34 Tratamento  Idealmente o atendimento de pacientes que estão vivendo o primeiro surto deveria se dar em locais especializados, como é o exemplo de um serviço existente em Ontário, Canadá, descrito em pesquisa. No Canadá, é preconizada a presença de um serviço especializado no atendimento do primeiro surto psicótico para cada habitantes.  Existe um intervalo de tempo entre o surgimento dos sintomas e a procura pelo tratamento. Este tempo pode influenciar no prognóstico. A demora na procura do tratamento pode indicar um mau prognóstico, pois os sintomas tornam-se mais intensos, implicando em maior tempo de tratamento psicofarmacológico e com doses mais elevadas. Por isso é recomendada a criação de serviços em saúde mental destinados ao atendimento de adolescentes e jovens, os quais poderiam contribuir para detectar e tratar precocemente o primeiro surto da esquizofrenia.

35 Tratamento  A intervenção adequada envolve o tratamento farmacológico, psicossocial e a inclusão da família.  Deve-se fazer um diagnóstico diferenciado de cada paciente, respeitando sua individualidade.  A avaliação e a assistência devem ser feitas por uma equipe multiprofissional, composta no mínimo de médico psiquiatra, terapeuta ocupacional, enfermeira com especialização em psiquiatria e assistente social.  A internação psiquiátrica deve ser evitada, dando-se preferência para tratamento intensivo na comunidade, durante a fase aguda, e seguimento nos dois anos seguintes com o objetivo de se prevenirem recaídas e contribuir na adaptação do doente e sua família nesse período considerado crítico.

36 Tratamento farmacológico  O tratamento farmacológico no primeiro episódio da esquizofrenia consiste no uso de medicamentos antipsi-cóticos, chamados de neurolépticos. Existem dois tipos de drogas antipsicóticas: os antipsicóticos típicos ou convencionais e os atípicos.  Os antipsicóticos típicos ou convencionais são antagonistas da dopamina e seu efeito resulta na diminuição dos sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento incoerente) e na produção de efeitos colaterais, principalmente os efeitos extrapiramidais, que têm como sintomas básicos transtornos dos movimentos como parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia), distonia e acatisia.  O uso prolongado e inadequado dos antipsicóticos típicos contribui para uma disfunção crônica e irreversível chamada discinesia tardia, que também é um efeito colateral extrapiramidal.  Os efeitos colaterais desse grupo de medicamentos são um dos principais fatores que contribuem para a não-adesão ao tratamento psicofarmacológico. Os principais medic-mentos usados em nosso meio são a Clorpromazina e o Haloperidol.

37 Tratamento farmacológico  Os antipsicóticos atípicos ou recentes inibem receptores de dopamina e serotonina, melhorando sintomas positivos e ajudando no tratamento de sintomas negativos sem efeitos extrapiramidais significativos.  O aumento de peso é o efeito colateral mais significativo desse grupo de medicamentos e deve ser acompanhado.  Os principais medicamentos são a Clozapina, Risperidona e o Olanzapina. Os antipsicóticos de nova geração vêm substituindo os demais, no tratamento do primeiro episódio esquizofrênico, devido à possibilidade do uso de doses mais baixas e, conseqüentemente, menores efeitos colaterais.

38 Tratamento farmacológico  A clozapina é o único antipsicótico de nova geração que não é recomendado para o início do tratamento, pois ele tem efeitos colaterais mais agravantes. O efeito adverso mais sério é a agranulocitose, que exige exames laboratoriais freqüentes e precisa de um monitoramento semanal.  A tolerância de resposta a esses medicamentos deve ser de 6 a 8 semanas após o início do uso. A não-resposta ao primeiro medicamento em uso implica na substituição por outro, e isso deve ocorrer até se encontrar a droga mais adequada ao paciente de acordo com suas características.  Doses altas e intensivas são aplicadas em episódios agudos e durante crises de recaída, devendo diminuir com a melhora do quadro, para que a crise seja controlada e o quadro psicótico mantenha-se em equilíbrio. Dessa maneira diminui-se o efeito colateral e melhora-se a qualidade de vida do doente e de sua família que se sentirão mais seguros e confiantes no tratamento.

39 Tratamento farmacológico  O tratamento farmacológico deve ser mantido, pelo menos, durante os dois primeiros anos, após o primeiro surto, para controlar uma recaída mais violenta. Quando o paciente apresenta fobia social e ataques/transtornos de pânico, o tratamento farmacológico pode ser mantido com o objetivo de aliviar os sintomas.  O paciente e a família devem ser orientados sobre os perigos do uso/abuso de substâncias não prescritas e de altas taxas da medicação prescrita sem recomendação médica, para não debilitá-lo ainda mais.

40 Efeitos da medicação  Todos os medicamentos produzem efeitos secundários e a medicação prescrita em casos de esquizofrenia não é uma exceção.  A medicação que se prescreve aos pacientes com esquizofrenia se chama antipsicótico (antes chamados neuroléptico). antipsicótico  Os efeitos secundários nem sempre são evidentes e são de menor gravidade que os próprios sintomas da esquizofrenia. Muitos pacientes cometem o erro de deixar de tomar a medicação quando aparecem estes efeitos ou quando algum conhecido “alerta” para os perigos de tais medicamentos.  Na realidade o que tem que ser feito é informar-se com o psiquiatra sobre as dúvidas e sobre o que está sentindo. É muito importante saber diferenciar entre os efeitos secundários da medicação e os próprios sintomas da esquizofrenia. Veja alguns efeitos colaterais mais comuns: Sonolência

41 Efeitos da medicação  A sonolência é um aumento no sono do paciente. Talvez seja difícil levantar- se da cama de manhã, dorme mais que o normal, tem vontade de dormir durante o dia, etc. Por outro lado não são raros os comentários como "Estou dopado", "Sinto-me como um zumbi", ou outros, também de teor culturalmente pejorativo.  Efeitos extrapiramidais ou parkinsonismo Esses sintomas são assim chamados pela semelhança com os sintomas da Doença de Parkinson. O paciente que manifesta estes efeitos não sofre de Doença de Parkinsom, simplesmente a dose da medicação deve de ser melhor ajustada. Esses efeitos se podem corrigir com medicamentos anti- parkinsonianos, tipo akineton®, artane®.

42 Efeitos da medicação  Os efeitos parkinsonianos se manifestam na forma de movimentos ou posturas involuntárias: o tremor das mãos, flexões ou fixações dos músculos. Assim sendo, não é raro que o paciente usando antipsicóticos tenha a boca ou os músculos da face numa postura entranha, talvez a boca permaneça aberta ou semi-aberta. Também é possível que a língua se força para um lado, dificultando a fala ou fazendo com que a saliva escorra da boca.  Efeitos anticolinérgicos - Esses efeitos secundários se referem a visão borrada, secura da boca, retenção urinária, hipotensão arterial.  Dificuldades sexuais - Poucas vezes se encontram citadas como efeitos secundários dessa medicação. Também pode ser provável que os sintomas sexuais se devam a sintomas da depressão que a vezes acompanha a esquizofrenia.  Dificuldades sexuais - Poucas vezes se encontram citadas como efeitos secundários dessa medicação. Também pode ser provável que os sintomas sexuais se devam a sintomas da depressão que a vezes acompanha a esquizofrenia.

43 Efeitos da medicação  Acatisia Consiste numa inquietação constante. O paciente é incapaz de sentar-se no mesmo lugar durante muito tempo. Ele se levanta e muda de assento várias vezes em poucos minutos ou se ajusta muitas vezes no sofá. Este é um efeito secundário bastante desconfortável porque os que estão próximos podem pensar erroneamente que o paciente está nervoso.  A acatisia é um efeito secundário que pode chegar a ser muito molesto para o paciente e tem solução fácil; com pequenas modificações do tratamento.  A acatisia é um efeito secundário que pode chegar a ser muito molesto para o paciente e tem solução fácil; com pequenas modificações do tratamento.

44 Intervenção familiar  A intervenção familiar vem sendo uma alternativa indispensável no primeiro episódio esquizofrênico.  Deve-se ter um conhecimento, primeiramente, da família, suas características, limitações, medos e inseguranças. Sabe-se que, no momento em que a família se depara com a nova situação, ocorre uma desorganização do grupo na tentativa de se adaptar.  Se a família não for ajudada neste momento, sua adaptação pode resultar em modelos de relacionamento que contribuem pouco para a estabilização e melhora do paciente e, leva todo o grupo ao sofrimento mental.  Uma adaptação mais positiva pode ser de grande valor para a recuperação e inclusão do doente mental e para a qualidade de vida de todo o grupo.  A intervenção familiar do tipo sistêmico é a mais recomendada nesse período. Através dela é possível promover educação sobre a doença, seus sintomas, suas crises, seu tratamento, suas delimitações, além de ajudar o grupo a enfrentar melhor o impacto da doença, promovendo também a redução do estigma.

45 Intervenção familiar  A intervenção de tipo sistêmica não deve durar os dois anos. É recomendável um trabalho inicial de no mínimo cinco encontros, com intervalo de 15 dias e, em seguida, encontros mais esporádicos, pois é preciso dar autonomia para a família de modo que, ela se sinta capaz de se autocuidar. Os grupos de familiares podem durar mais tempo.  Infelizmente a família ainda é considerada como mero informante dos sintomas do doente, sendo pouco considerado o seu sofrimento.  O ideal é acolher a família promovendo suporte possível para as demandas manifestadas tais como culpa, conflitos, situações de crise, isolamento social, etc. Os serviços de saúde devem se estruturar para potencializar a relação familiar/profissional/serviço.

46 Ações de Enfermagem  A prática em enfermagem psiquiátrica se baseia em ações que visam a melhorar a condição da qualidade de vida do paciente e de sua família, a contribuir no controle do surto da doença, torná-la estabilizada, a ajudar na integração social após o aparecimento da doença, e a cooperar na adesão ao tratamento e à adaptação de sua nova condição.  As ações de enfermagem discutidas na literatura são: implementar avaliações biopsicossociais com atenção às características culturais do paciente; criar e implementar planos para melhorar as condições de saúde do paciente e de sua família; orientar paciente e família sobre as características da doença, do tratamento e sobre os recursos disponíveis; promover e manejar, dentro da saúde mental, os efeitos da doença através do ensino, da pesquisa, proporcionando adequado aconselhamento à família e ao paciente; manejar e coordenar sistemas de integração de cuidados que integrem as necessidades do paciente e da família, promovendo um entendimento e uma melhor aceitação da doença, o que leva à melhor adesão ao tratamento e uma melhor reabilitação social.  Outra importante ação da enfermagem é a estimulação dos pacientes de primeiro surto esquizofrênico a usar recursos disponíveis na sociedade como trabalhos voluntários, atividades em grupos, exercícios físicos, lazer, entre outros.

47 Conclusão Como posso fugir de vocês? Como posso livrar-me de vocês para sempre? Canto o mais alto que posso e ainda ouço vocês... Falo alto, escuto as pessoas e ainda ouço vocês... Não existe um eu sem vocês. Enquanto eu tiver emoções, vocês serão meu eco. Enquanto eu tiver pensamento vocês serão o meu fantasma. Enquanto houver noite vocês estarão na escuridão.

48 Esquizofrênicos famosos Vincent Van Gogh - Auto Retrato Abraham Lincoln


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