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Glomerulonefrite difusa aguda CASO CLÍNICO Gláucia Vieira Ferreira Coordenadora: Dra. Elisa de Carvalho SES/FEPECS/ESCS/DF.

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1 Glomerulonefrite difusa aguda CASO CLÍNICO Gláucia Vieira Ferreira Coordenadora: Dra. Elisa de Carvalho SES/FEPECS/ESCS/DF

2 CASO CLÍNICO Data da história clínica : 03/02/06. Data da história clínica : 03/02/06. ID: HPC, reg , 5 anos, negra, sexo feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São Sebastião-DF. ID: HPC, reg , 5 anos, negra, sexo feminino, natural de Brasília-DF, procedente de São Sebastião-DF. Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica. Mãe: MFPR, 29 anos, doméstica. Pai: ENC, 33 anos, vigilante. Pai: ENC, 33 anos, vigilante. QP: “Inchaço nos olhos há uma semana”. QP: “Inchaço nos olhos há uma semana”.

3 CASO CLÍNICO HDA: Pai refere que há uma semana criança iniciou aparecimento súbito, matutino, de edema periorbitário bilateral.Refere que procurou o Posto de Saúde de São Sebastião onde foi feito o diagnóstico de faringoamigdalite e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai refere que houve manutenção do edema periorbitário até que há 3 dias iniciou quadro de distensão abdominal associado a 2 episódios de vômitos e oligúria. Procuraram novamente o Posto de Saúde sendo encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia 01/02/06.Criança apresentou no PS aumento da PA e 1 episódio febril. HDA: Pai refere que há uma semana criança iniciou aparecimento súbito, matutino, de edema periorbitário bilateral.Refere que procurou o Posto de Saúde de São Sebastião onde foi feito o diagnóstico de faringoamigdalite e prescrito Penicilina G Benzatina.Pai refere que houve manutenção do edema periorbitário até que há 3 dias iniciou quadro de distensão abdominal associado a 2 episódios de vômitos e oligúria. Procuraram novamente o Posto de Saúde sendo encaminhados para o HRAS.Admitidos no PS dia 01/02/06.Criança apresentou no PS aumento da PA e 1 episódio febril.

4 CASO CLÍNICO Antecedentes gestacionais/parto/neonatal Antecedentes gestacionais/parto/neonatal G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas. G2 P2 A0 C0, 10 consultas pré-natais, sorologias (VDRL e Anti-HIV) negativas. Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 cm, PC=32 cm, alta com 1 dia de internação hospitalar. Criança nasceu de parto hospitalar, normal, a termo, chorou ao nascer, Apgar 9-10, Peso=2715g, Estatura=48 cm, PC=32 cm, alta com 1 dia de internação hospitalar.

5 CASO CLÍNICO Antecedentes pessoais e patológicos Antecedentes pessoais e patológicos Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais. Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor normais. Vacinação completa. Vacinação completa. Nega internações, cirurgias, hemotransfusões prévias. Nega internações, cirurgias, hemotransfusões prévias. Nega alergias medicamentosas. Nega alergias medicamentosas. Pai refere que a criança apresenta episódios freqüentes de faringoamigdalite ( cerca de 6 episódios/ano). Pai refere que a criança apresenta episódios freqüentes de faringoamigdalite ( cerca de 6 episódios/ano).

6 CASO CLÍNICO Antecedentes familiares Antecedentes familiares Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo. Mãe saudável.Nega tabagismo e etilismo. Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social. Pai saudável.Nega tabagismo.Etilista social. Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por cardiopatia congênita. Irmão falecido com 1 mês e 22 dias por cardiopatia congênita. Tio materno cardiopata e avô paterno com asma. Tio materno cardiopata e avô paterno com asma. Antecedentes socioeconômicos Antecedentes socioeconômicos Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água filtrada, rede de esgotos e luz elétrica presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais. Moradia urbana,com 3 cômodos, 3 pessoas, água filtrada, rede de esgotos e luz elétrica presentes.Renda familiar mensal= 1400 reais.

7 CASO CLÍNICO Exame Físico Exame Físico Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm. FC=104bpm.Temp.=37,2°C Sinais vitais:PA=100X70 mmHg. FR=28 irpm. FC=104bpm.Temp.=37,2°C Peso=16 Kg Peso=16 Kg Paciente em BEG, lúcida e orientada no tempo e no espaço, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, eupnéica, afebril. Paciente em BEG, lúcida e orientada no tempo e no espaço, hipocorada (+/4+), acianótica, anictérica, hidratada, eupnéica, afebril. Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias. Edema periorbitário bilateral (+/4+). Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias. Edema periorbitário bilateral (+/4+).

8 CASO CLÍNICO Exame Físico Exame Físico Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR 2T BNF, sem sopros e/ou desdobramentos. Exame cardíaco: Ictus não visível,não palpável. RCR 2T BNF, sem sopros e/ou desdobramentos. Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância vocal normal. MVF sem RA. Exame pulmonar: Expansibilidade pulmonar simétrica. Som claro pulmonar. Ressonância vocal normal. MVF sem RA. Exame abdominal: Abdome globoso, edema de parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre, ausência de massas palpáveis e/ou VMG. Exame abdominal: Abdome globoso, edema de parede abdominal(+/4+), RHA +, Traube livre, ausência de massas palpáveis e/ou VMG. Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema. Membros : simétricos,sem deformidades,sem edema. Genitália externa : feminina, sem alterações. Genitália externa : feminina, sem alterações.

9 CASO CLÍNICO Exames complementares : controle laboratorial. Exames complementares : controle laboratorial. Data01/02 PS Exame Hemácias ( x10 6 ) 4,18 Hemoglobina 10,1 Leucócitos 7500 Bastões (%) 00 Segmentados(%) 47 Eosinófilos(%) 04 Linfócitos(%) 45 Plaquetas

10 CASO CLÍNICO Exames complementares : controle laboratorial. Exames complementares : controle laboratorial. Data28/0129/0101/02-PS04/0206/02 Uréia 63  58   Creatinina 1,2  0,9  0,7 0,9  Na 133   K3,54,9 5,8  5,4  5,1  Cl  Os exames do dia 28/01 e 29/01 foram realizados no Posto de Saúde de São Sebastião.

11 CASO CLÍNICO Exames complementares Exames complementares EAS EAS 01/02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria de +++, Hematúria de +++, Cél 6-8, Leu 3-5, Hemácias numerosas,uratos amorfos /02 (PS): pH=5, dens=1020, Proteinúria de +++, Hematúria de +++, Cél 6-8, Leu 3-5, Hemácias numerosas,uratos amorfos /02: pH=6,5, Proteinúria de +, Hematúria de +++, Cél 3-5, Leu 3-5, Hemácias numerosas. 04/02: pH=6,5, Proteinúria de +, Hematúria de +++, Cél 3-5, Leu 3-5, Hemácias numerosas. Exames imunológicos (04/02). Exames imunológicos (04/02). C3 = 16, 1  C3 = 16, 1  C4=11,7  C4=11,7  ASLO = 1055  ASLO = 1055 

12 CASO CLÍNICO Evolução Evolução Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além do quadro clínico e laboratorial já descrito, aumento importante dos níveis tensionais com PAS variando de 100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e introduzido cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12 horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia 04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e resolução do quadro edemigênico, sendo suspensa a furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para acompanhamento ambulatorial. Criança foi admitida no PS do HRAS apresentando além do quadro clínico e laboratorial já descrito, aumento importante dos níveis tensionais com PAS variando de 100 a 160 mmHg e PAD de 70 a 130 mmHg. Feito o diagnóstico de GNDA pós-estreptocócica e introduzido cuidados gerais + furosemida 20 mg, VO de 12/12 horas.Devido à dificuldade de controle da PA, a dose de furosemida foi aumentada para 20 mg VO 8/8 horas,dia 04/02.Paciente evoluiu com diminuição da PA e resolução do quadro edemigênico, sendo suspensa a furosemida e recebendo alta hospitalar no dia 06/02 para acompanhamento ambulatorial.

13 GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

14 CONCEITO Processo inflamatório agudo que envolve os glomérulos renais. Processo inflamatório agudo que envolve os glomérulos renais. É o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica Aguda. É o exemplo clássico da Síndrome Nefrítica Aguda. A síndrome nefrítica é um conjunto de sinais e sintomas, caracterizado por hematúria, proteinúria sub-nefrótica, oligúria, edema e hipertensão arterial. A síndrome nefrítica é um conjunto de sinais e sintomas, caracterizado por hematúria, proteinúria sub-nefrótica, oligúria, edema e hipertensão arterial.

15 ETIOLOGIA GNDAs INFECCIOSAS GNDAs INFECCIOSAS Pós-estreptocócica Pós-estreptocócica Não pós-estreptocócica Não pós-estreptocócica Bacterianas: Endocardite, abscesso, doença pneumocócica, sepse. Bacterianas: Endocardite, abscesso, doença pneumocócica, sepse. Virais:Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela. Virais:Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose infecciosa, Sarampo, Caxumba, Varicela. Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Esquistossomose. Parasitárias:Malária,Toxoplasmose, Esquistossomose.

16 ETIOLOGIA GNDAs NÃO-INFECCIOSAS GNDAs NÃO-INFECCIOSAS Doenças renais primárias: Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN fibrilar-imunotactóide. Doenças renais primárias: Doença de Berger, GN membranoproliferativa, GN por imunocomplexos idiopática, GN pauci-imune, GN anti-MBG, GN fibrilar-imunotactóide. Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de Henoch- Schölein, PAN microscópica, Granulomatose de Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença de Goodpasture. Doenças multissistêmicas: LES, Púrpura de Henoch- Schölein, PAN microscópica, Granulomatose de Wegener, Crioglobulinemia Mista Essencial,Doença de Goodpasture.

17 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA

18 CONCEITO E ETIOLOGIA A GNPE é a principal causa de GNDA. A GNPE é a principal causa de GNDA. É caracterizada pelo acometimento renal após infecções(faringoamigdalites ou piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes). É caracterizada pelo acometimento renal após infecções(faringoamigdalites ou piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes).

19 EPIDEMIOLOGIA Rara antes dos 3 anos de idade. Rara antes dos 3 anos de idade. Acomete mais meninos do que meninas ( 2:1 ). Acomete mais meninos do que meninas ( 2:1 ). Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais comum após piodermites. Na faixa pré-escolar ( 2-6 anos ), a GNPE é mais comum após piodermites. Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é mais freqüente após faringoamigdalites. Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é mais freqüente após faringoamigdalites. A freqüência da doença tem diminuído nas últimas décadas. A freqüência da doença tem diminuído nas últimas décadas.

20 FISIOPATOLOGIA Estreptococcia  Ligação de antígenos no tecido glomerular renal  deposição de imunocomplexos e ativação do complemento  processo inflamatório agudo  diminuição da filtração glomerular  oligúria  retenção de Na + e água  edema + hipertensão arterial + congestão. Estreptococcia  Ligação de antígenos no tecido glomerular renal  deposição de imunocomplexos e ativação do complemento  processo inflamatório agudo  diminuição da filtração glomerular  oligúria  retenção de Na + e água  edema + hipertensão arterial + congestão. A lesão do glomérulo, decorrente do processo inflamatório, leva à proteinúria + cilindrúria + hematúria. A lesão do glomérulo, decorrente do processo inflamatório, leva à proteinúria + cilindrúria + hematúria.

21 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Prostração, palidez, náuseas, vômitos, diarréia, febre baixa, dor abdominal, dor em flancos. Prostração, palidez, náuseas, vômitos, diarréia, febre baixa, dor abdominal, dor em flancos. OLIGÚRIA: Ocorre em cerca de metade dos pacientes. É definida como diurese < 0,6 ml/kg/hora. OLIGÚRIA: Ocorre em cerca de metade dos pacientes. É definida como diurese < 0,6 ml/kg/hora. : Geralmente é a 1ª manifestação.É discreto, duro, pouco depressível, de início súbito, mais comum em face e região periorbitária, mas que pode ocorrer em membros inferiores, região abdominal, genital e até anasarca. EDEMA : Geralmente é a 1ª manifestação.É discreto, duro, pouco depressível, de início súbito, mais comum em face e região periorbitária, mas que pode ocorrer em membros inferiores, região abdominal, genital e até anasarca.

22 DIAGNÓSTICO CLÍNICO HIPERTENSÃO ARTERIAL: Ocorre em 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolência, cefaléia, vômitos, convulsões, cegueira, coma ). HIPERTENSÃO ARTERIAL: Ocorre em 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos casos ( sonolência, cefaléia, vômitos, convulsões, cegueira, coma ). CONGESTÃO CARDIOCIRCULATÓRIA: ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, edema, turgência de jugular. CONGESTÃO CARDIOCIRCULATÓRIA: ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, edema, turgência de jugular.

23 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Anemia normocrômica (mecanismo dilucional ). Anemia normocrômica (mecanismo dilucional ).  uréia,  creatinina.  uréia,  creatinina. Alterações eletrolíticas (hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica). Alterações eletrolíticas (hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose metabólica). Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional). Hipoalbuminemia (mecanismo dilucional).

24 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Aumento dos anticorpos contra as enzimas estreptocócicas Aumento dos anticorpos contra as enzimas estreptocócicas ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós- faringoamigdalites.Os títulos aumentam dias após a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200 UI/ml. ASLO : É o anticorpo mais encontrado pós- faringoamigdalites.Os títulos aumentam dias após a infecção e se normalizam até 6 meses.VR = até 200 UI/ml. Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos mais encontrados após infecções cutâneas. Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos mais encontrados após infecções cutâneas. Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima. Outros : Antiestreptoquinase e estreptozima.

25 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Diminuição do complemento. Diminuição do complemento. A diminuição é predominantemente de C3 e CH50. A diminuição é predominantemente de C3 e CH50. C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais, mas podem estar ligeiramente diminuídos. C1q, C2, C4 e C5 geralmente são normais, mas podem estar ligeiramente diminuídos. A normalização do complemento normalmente ocorre até 8 semanas. A normalização do complemento normalmente ocorre até 8 semanas. VR VR C3=85 a 185 mg/dl. C3=85 a 185 mg/dl. C4= 20 a 58 mg/dl. C4= 20 a 58 mg/dl. CH50 = 65 a 145 U/ml. CH50 = 65 a 145 U/ml.

26 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EAS EAS Proteinúria menor que 3,5 g em 24 horas. A normalização pode levar de 2 a 5 anos. Proteinúria menor que 3,5 g em 24 horas. A normalização pode levar de 2 a 5 anos. Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A hematúria microscópica pode demorar de 6 a 12 meses para retornar ao normal. Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A hematúria microscópica pode demorar de 6 a 12 meses para retornar ao normal. Cilindrúria : cilindros hemáticos, cilindros leucocitários. Cilindrúria : cilindros hemáticos, cilindros leucocitários.

27 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL Ausência de evidências de infecção estreptocócica. Ausência de evidências de infecção estreptocócica. Desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou síndrome nefrótica. Desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou síndrome nefrótica. Oligúria por mais de uma semana. Oligúria por mais de uma semana. Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas Ausência de hipocomplementenemia. Ausência de hipocomplementenemia. Doença sistêmica. Doença sistêmica. Persistência de hematúria ou proteinúria acentuada. Persistência de hematúria ou proteinúria acentuada.

28 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO MICROSCOPIA ÓPTICA: Glomérulos aumentados de volume, hipercelulares; proliferação de células mesangiais e endoteliais; obstrução de capilares; presença de macrófagos e PMN; MICROSCOPIA ÓPTICA: Glomérulos aumentados de volume, hipercelulares; proliferação de células mesangiais e endoteliais; obstrução de capilares; presença de macrófagos e PMN;

29 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO MICROSCOPIA ELETRÔNICA:Presença de “humps” – depósitos eletrodensos se projetando no lado epitelial da MB. MICROSCOPIA ELETRÔNICA:Presença de “humps” – depósitos eletrodensos se projetando no lado epitelial da MB. IMUNOFLUORESCÊNCIA : Depósitos granulares principalmente de IgG e C3 ao longo das paredes capilares glomerulares e no mesângio. IMUNOFLUORESCÊNCIA : Depósitos granulares principalmente de IgG e C3 ao longo das paredes capilares glomerulares e no mesângio.

30 PROGNÓSTICO 90 % dos pacientes recuperam-se completamente. 90 % dos pacientes recuperam-se completamente. Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC. Os demais podem complicar com GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose focal e IRC. As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS. As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor do que as associadas à IVAS. As recorrências são raras. As recorrências são raras.

31 TRATAMENTO CUIDADOS GERAIS CUIDADOS GERAIS Peso diário. Peso diário. Volume urinário diário. Volume urinário diário. Medidas freqüentes da PA. Medidas freqüentes da PA. Repouso relativo. Repouso relativo. Restrição hídrica. Restrição hídrica. Dieta hipossódica ( menos de 2 gramas de sal/dia). Dieta hipossódica ( menos de 2 gramas de sal/dia).

32 TRATAMENTO ANTIBIOTICOTERAPIA. ANTIBIOTICOTERAPIA. Não previne o desenvolvimento de GNDA. Não previne o desenvolvimento de GNDA. Não interfere na evolução da glomerulonefrite. Não interfere na evolução da glomerulonefrite. Indicada para eliminar as cepas nefritogênicas da orofaringe ou da pele. Indicada para eliminar as cepas nefritogênicas da orofaringe ou da pele. Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO por 10 dias.Utilizar eritromicina para alérgicos à penicilina. Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO por 10 dias.Utilizar eritromicina para alérgicos à penicilina.

33 TRATAMENTO DIURÉTICOS DIURÉTICOS Os diuréticos de alça são as drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão. Os diuréticos de alça são as drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão. Droga de escolha: Furosemida. Droga de escolha: Furosemida. Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV. Dose : 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão leve a moderada. Nos casos graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV.

34 TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVOS ANTI-HIPERTENSIVOS Indicados quando há manutenção dos níveis tensionais elevados, mesmo após o uso de diuréticos. Indicados quando há manutenção dos níveis tensionais elevados, mesmo após o uso de diuréticos. Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL. Droga de escolha: Nifedipina VO ou SL. Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose. Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose. Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato EV é a melhor alternativa. Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato EV é a melhor alternativa.

35 TRATAMENTO DIÁLISE DIÁLISE Anúria com duração > 48 h. Anúria com duração > 48 h. Alterações do SNC. Alterações do SNC. Ausência de resposta às medidas anteriormente citadas. Ausência de resposta às medidas anteriormente citadas. Hipercalemia de difícil controle. Hipercalemia de difícil controle. Acidose metabólica severa(Bicarbonato < 10mEq/l). Acidose metabólica severa(Bicarbonato < 10mEq/l). Hiponatremia acentuada(Na + < 120 mEq/l). Hiponatremia acentuada(Na + < 120 mEq/l). Uréia sanguínea > 150mg/100ml. Uréia sanguínea > 150mg/100ml. Creatinina plasmática > 10mg/100ml. Creatinina plasmática > 10mg/100ml.

36 BIBLIOGRAFIA BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002, 16ª ed. BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002, 16ª ed. MARCONDES, EDUARDO. Pediatria Básica, Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed. MARCONDES, EDUARDO. Pediatria Básica, Sarvier, São Paulo, 1999, 8ª ed. OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. Blackbook Pediatria, Ed. Black Book, Belo Horizonte, 2005, 3ª ed. OLIVEIRA, REYNALDO GOMES DE. Blackbook Pediatria, Ed. Black Book, Belo Horizonte, 2005, 3ª ed.

37 OBRIGADA!!!


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