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O Estudo COURAGE : Verdades e Mentiras XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO Belo Horizonte, 11/05/2012 Dr. Eduardo Szuster Cardiologia.

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1 O Estudo COURAGE : Verdades e Mentiras XI SIMPÓSIO DE INTERVENCÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO Belo Horizonte, 11/05/2012 Dr. Eduardo Szuster Cardiologia Intervencionista BIOCOR INSTITUTO 1

2 DOENÇA CORONARIANA ESTÁVEL 2

3  Prevalente  americanos com DAC;  americanos com angina peito.  Estudo Framingham – risco DAC sintomática ao longo vida  49% homens;  32% mulheres.  Estimativa da OMS –  De 7,7 milhões para 11,1 milhões óbitos por DAC. Braunwald 7 edição, cap. 50 3

4 Angina Estável Tratamento  Baseado em 5 aspectos 1. Identificar e tratar doenças associadas que precipitem ou pioram a angina; 2. Reduzir fatores de risco coronariano; 3. Aplicar métodos para ajuste do estilo vida; 4. Tratamento farmacológico; 5. Revascularização.  Todas abordagens precisam ser consideradas, freqüentemente, simultaneamente em cada paciente (Braunwald- 7 a edição – cap. 50) 4

5 ANGINA ESTÁVEL Tratamento  Tratamento depende : 1. Sintomas; 2. Estado funcional; 3. Complexidade anatômica. Braunwald, 7ed., Cap. 50 5

6 Estratificação risco Impacto da carga isquêmica em eventos adversos 6

7 EXTENSÃO DOENCA X RESULTADO CLINICO 7

8 8

9 COURAGE TRIAL 9

10 População estudada Inclusão  Pacientes com angina estável (I a III) e naqueles em que angina classe IV inicial foi estabilizada;  Estenose > 70% em pelo menos uma artéria epicárdica proximal com evidência objetiva isquemia ou;  Estenose > 80% e angina clássica sem teste provocador;  Anatomia favorável para angioplastia;  Indicação para angioplastia pelas diretrizes. Exclusão  Angina classe IV;  Teste marcadamente positivo para isquemia  infra st significativo  resposta hipotensiva ao TE;  Insuficiência cardíaca refratária ao tratamento  FE < 30%;  Revascularização menor que 6 meses;  Anatomia desfavorável para angioplastia !!! 10

11 MUNDO REAL ? 6% total randomizado, apos o cat. 15,7% perda 8,5% perda Mulheres – 15% Melanodermas – 5% Mulheres – 15% Melanodermas – 5% Ate 80% Classe 0 a p 2287 p

12 POPULAÇÃO ESTUDADA 12

13 Resultados Óbito 7,6% IAM – 13,2% Nova Revasc. – 21,1% Óbito 7,6% IAM – 13,2% Nova Revasc. – 21,1% Óbito 8,3% IAM – 12,3% Nova Revasc. – 32,1% Óbito / IAM 13

14 Resultados Tratamento Farmacológico ESPERADOOBSERVADO ADERÊNCIAboa> 90% AAS, Estat. e Bb LDL < 85 mg/dlmaioria70% PAS < 130 mmHgmaioria65% PAD < 85 mmHgmaioria94% HAB A 1 C < 7%maioria45% 14

15 Qualidade vida Sem angina  72%  67% 58% 13% 74% 72% 66% 12% 33% ATC 15 p <0,01 1a e 3a

16 Resultados Desempenho Angioplastia  Sem Core Lab formal difícil avaliar :  Gravidade da estenose,  Localização,  Determinar sucesso do procedimento (<90% sucesso clínico).  70% pacientes multiarteriais  Apenas 36% com mais de 1 stent – RVM incompleta  Baixa utilização DES (3%)  21% procedimentos adicionais em 10 meses  Reestenose ?  Procedimento estadiado ?  Progressão doenca ? 16

17 Fundamental Differences in Stent Design CYPHERTAXUS LibertéENDEAVORXIENCE V Stent PlatformBX VelocityLibertéDRIVERML VISION AlloyStainless Steel Cobalt NickelCobalt Chromium Strut Thickness.0055”.0038”.0036”.0032” Drug Load 150  g Sirolimus112  g Paclitaxel 180  g Zotarolimus 88  g Everolimus Polymer Thickness 12.6  m17.8  g4.8  m7.8  m “First” Generation “Second” Generation

18 Next Gen DES  Thinner Struts – Less Polymer PlatformMaterial Strut Thickness Strut Width Express™ Stent Stainless Steel ” 132  m 71–91  m Liberté™ Stent Stainless Steel ” 97  m 76–94  m Element™ Stent Platinum Chromium Alloy ” 81  m 61–89  m

19 1999 a 2004 Fios guia Cateter balão Stents  Avanços técnicos :  Tronco coronária esquerda,  Bifurcações,  Oclusões totais,  Lesões longas, calcificadas. 2012

20 Subestudo nuclear 20

21 Subestudo nuclear 21

22 Doença Coronariana Estável

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24 24

25 Conclusões Verdades e Mentiras  Baixa mortalidade populações de muito baixo risco;  Melhor qualidade vida com INTERVENÇÃO associada;  Terapêutica ideal deve ser perseguida sempre (MUNDO REAL);  Controle clínico ideal é muito difícil no mundo real;  ATC no período de 99 a 04 com menor numero possibilidades terapêuticas;  Avanço contínuo da intervenção impede transferir para hoje a realidade da intervenção de 10 anos atrás 25

26 MENTIRA Tratamento Clínico Intervenção Percutânea 26


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