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Cursos de Ecocardiografia Cetrus® Como fazemos... Como fazemos... Coordenação: Dr. José M. Del Castillo Dr. Nathan Herszkowicz Coordenação: Dr. José M.

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1 Cursos de Ecocardiografia Cetrus® Como fazemos... Como fazemos... Coordenação: Dr. José M. Del Castillo Dr. Nathan Herszkowicz Coordenação: Dr. José M. Del Castillo Dr. Nathan Herszkowicz Eco transtorácico

2 O coração encontra-se projetado no tórax por trás e à esquerda do esterno. O ecocardiograma, na sua projeção paraesternal, deve ser realizado no terceiro ou quarto espaço intercostal, de forma à valva mitral ser visualizada com o transdutor PERPENDICULAR ao tórax. Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus.

3 Vista lateral esquerda do coração. Observa-se a projeção dos anéis valvares mitral, aórtico e pulmonar. O feixe ultra-sônico perpendicular à parede torácica incide sobre os folhetos da valva mitral.

4 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A primeira projeção obti- da desta forma denomi- na-se paraesternal longitudinal. Observe-se que a mitral fica perpendicular ao feixe ultra-sônico. Esta posição permite analisar porções basal e média das paredes septal anterior e posterior

5 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. Os cortes paraesternais transversais permitem a análise de várias regiões do coração. A denominada área de função permite visualizar o ventrículo esquerdo no seu eixo menor, local onde se calculam os diâmetros menores da câmara e de onde se deduzem os volumes e a fração de ejeção. Nesta projeção observam-se os ecos correspondentes aos músculos papilares, antero- lateral e postero-medial e partes da valva mitral e do aparelho subvalvar. São analisadas as porções médias das paredes septal anterior, septal posterior, anterior, lateral, posterior e inferior.

6 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo-M da área de função permite o cálculo dos diâmetros diastólico e sistólico do VE. Usando uma interpolação geométrica, pela resolução do volume do elipsóide de revolução, se obtém os volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção desta cavidade. EdS EdP DdVD DdVEDsVE As medidas diastólicas são aferidas no pico da onda R do ECG. Estas são: espessuras diastólicas do septo e da parede posterior do VE, diâmetros diastólicos do VE e VD. As medidas sistólicas são aferidas no momento em que a cavidade apresenta a sua menor dimensão, isto é, quando o septo encontra-se mais próximo da parede. Na página seguinte serão vistos os parâmetros que podem ser obtidos a partir destas medidas.

7 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O elipsóide de revolução, cujo eixo maior L é igual a 2 vezes o comprimento do eixo menor D, é o corpo geométrico que mais parece aproximar-se da forma do ventrículo esquerdo. A fórmula do volume do elipsóide de revolução é: V =  /3. L. D 2 como  /3  1, V= L. D 2 como L = 2D, V= D 3 Pela simplificação da fórmula, conhecendo apenas o eixo menor do elipsóide pode-se deduzir o seu volume. Para obter o volume diastólico final do VE, eleva-se ao cubo o seu diâmetro diastólico. Para obter o volume sistólico final do VE eleva-se ao cubo o seu diâmetro sistólico. Esta fórmula denomina-se fórmula de Popp ou de Pombo. Assim, VDF = DdVE 3 e VSF = DsVE 3.

8 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DOS DIÂMETROS VENTRICULARES. Usando a fórmula de Popp conhecemos os volumes diastólico final (VDF) e sistólico final do VE (VSF). A diferença nos fornece o volume de ejeção ou volume sistólico (VS). Multiplicando este pela FC obtemos o débito cardiaco Assim, a fração de ejeção é: FE = VDF – VSF / VDF Outro cálculo que deriva dos diâmetros do VE é a fração de encurtamento, também chamada D%: D% = (DdVE – DsVE / DdVE). 100 A massa ventricular esquerda também pode ser calculada a partir dos dados obtidos com o modo-M: M = 1,047. ((DdVE + EdS + EdP) 3 – DdVE 3 ) Onde 1,047 corresponde à densidade do miocárdio. Para corrigir as distorções que a fórmula de Popp induz no cálculo dos volumes ventriculares, é recomendável usar a fórmula de Teichholz: VDF = 7/(2,4 + DdVE). DdVE 3 Este método usa-se também para o cálculo do VSF.

9 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. OUTROS CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DAS DIMENSÕES SISTÓLICAS. O esforço a que é submetida a parede ventricular durante a sístole está relacionado à espessura da parede, ao raio da cavidade e à pressão aplicada sobre esta parede, isto é, a pressão sistólica sistêmica que pode ser medida com o esfigmomanômetro. Este esforço denomina-se Stress sistólico parietal. Estas relações são expressadas pela lei de Laplace: Este esforço (stress) ocorre no sentido perpendicular ao raio da cavidade, ou seja, paralelo às fibras miocárdicas. Na prática é obtido com a seguinte fórmula: Stress = P. [(DsVE/2) 2 /EsP] Onde P= pressão sistólica sistêmica obtida com o esfigmomanômetro. Valor nomal: < 190 mmHg

10 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A posição paraesternal transversal ao nível da valva mitral permite analisar a morfologia desta valva e a movimentação dos folhetos anterior e posterior. Permite visualizar, também, a porção basal das paredes septal anterior, septal posterior, anterior, lateral, posterior e inferior do ventrículo esquerdo.

11 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo M da valva mitral é muito importante para conhecer a textura e mobilidade dos folhetos. O ponto de abertura (ponto D) inicia a fase de enchimento ventricular rápido, culminando na máxima abertura (ponto E). A fase de enchimento ventricular lento o diastase extende-se até a máxima aproximação dos folhetos antes da contração atrial (ponto F). Os folhetos da valva mitral voltam a se afastar durante a contração atrial (ponto A), fechando- se no início da sístole ventricular (ponto C). D E F A C

12 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O corte paraesternal transversal ao nível das valvas sigmóides permite visualizar as três cúspides da valva aórtica e uma ou duas cúspides da valva pulmonar. Note-se que toda vez que a aorta é visualizada transversalmente, a pulmonar é vista no seu eixo longitudinal, isto devido aos vasos normais serem cruzados. Visualiza-se, por trás da aorta, o átrio esquerdo e, anterior à aorta o ventrículo direito com um ou dois folhetos da valva tricúspide.

13 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo M ao nível da aorta e do átrio esquerdo permite determinar as dimensões. A aorta deve ser medida no final da diástole, ou seja, no pico de R do ECG. O átrio esquerdo mede-se no final da sístole, ou seja, quando apresenta a maior dimensão. Anterior à aorta aparece a via de saída do VD. As dimensões da via de saída do VD e a separação dos folhetos aórticos não fornecem dados significativos. dAo dAE

14 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A partir do corte transversal da aorta e átrio esquerdo, dirigindo o feixe ultra-sônico em direção cefálica, pode ser visualizado o tronco pulmonar e sua bifurcação. Este corte é útil para analisar a anatomia pulmonar, a relação aorta-pulmonar (vasos cruzados) e a emergência dos ramos da artéria pulmonar.

15 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal longitudinal, dirigindo o feixe ultra- sônico em direção ao ombro esquerdo, obtém-se a imagem da valva pulmonar e do tronco da artéria pulmonar no seu eixo longitudinal. Este corte complementa o anterior e é muito útil para avaliar as patologias valvares e supra-valvares da pulmonar.

16 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal transversal, com o feixe ultra-sônico em direção levemente retro-esternal, visualiza-se a imagem da valva tricúspide, com seus folhetos septal e anterior.

17 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal longitudinal, anteriorizando o feixe ultra-sônico, visualiza-se a imagem da valva tricúspide, com seus folhetos anterior e posterior. Próximo ao folheto posterior nota-se a desembocadura do seio coronário. O modo M da valva tricúspide é semelhante ao da valva mitral, com os pontos D, E, F, A e C correspondentes à abertura, enchimento rápido, enchimento lento, contração atrial e fechamento da valva.

18 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO APICAL A posição apical denominada de 4 câmaras, obtém-se posicionando o transdutor na região do ictus, fazendo uma varredura horizontal, de forma a visualizar os ventrículos e os átrios com os septos inter- ventricular e interatrial alinhados. Note-se a inserção mais apical do folheto septal tricúspide e a presença da banda moderadora do VD. Ademais das valvas A-V analisam-se as porções basais, médias e apicais das seguintes paredes do VE: septal posterior e lateral.

19 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. Método de Simpson para cálculo de volumes do VE A posição de 4 câmaras apical pode ser utilizada para calcular os volumes, e portanto, a fração de ejeção do VE pelo método de Simpson, que consiste em dividir a cavidade em uma sucessão de cilindros superpostos, calcular os volumes de cada cilindro e obter o volume total pela somatória dos volumes dos mesmos.

20 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO APICAL A posição apical de 2 câmaras obtém-se rodando o transdutor sobre seu eixo em sentido anti-horário, por volta de 70-90° a partir da posição de 4 câmaras. São visualizados apenas o ventrículo esquerdo, o átrio esquerdo e a valva mitral. São analisadas as porções basal, média e apical das paredes anterior e inferior do ventrículo esquerdo.

21 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL A posição subcostal se obtém desde a região subxifóide. Esta via de visualização é a única que permite analisar o septo interatrial, pois o feixe ultra-sônico encontra-se perpendicular ao mesmo.

22 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL A posição subcostal em corte transversal do VE é uma via alternativa que permite analisar os diâmetros da cavidade e calcular os volumes, quando a imagem obtida por via paraester- nal não é satisfatória, como ocorre, por exemplo, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

23 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL CORONAL A posição subcostal em corte coronal permite analisar o VD nas suas vias de entrada e saída e o tronco pulmonar e sua bifurcação.

24 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUPRAESTERNAL A posição supraesternal se obtém desde a região da fúrcula. No eixo longitudinal permite analisar parte da aorta ascendente, o arco aórtico com a emergência dos vasos cervico-braquiais e a porção inicial da aorta descendente.

25 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUPRAESTERNAL A posição supraesternal se obtém desde a região da fúrcula. No eixo transversal permite analisar o arco aórtico, o ramo direito da artéria pulmonar e suas relações com a veia cava superior e com os átrios.

26 Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. NOTA IMPORTANTE Este CD faz parte da programação do Curso Básico de Ecocardiografia “Hands-On” e encontra-se protegido por direitos autorais, sendo proibida a sua reprodução ou exibição em locais públicos sem a autorização por escrito dos autores. Cetrus: - Dr. Nathan Herszkowicz, Dr. José M. Del Castillo,


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