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Avaliação do Uso do Ibuprofeno Oral em Recém-Nascidos Prematuros com Persistência do Canal Arterial Dra Alessandra de Cássia G. Moreira Dra Fernanda Miranda.

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1 Avaliação do Uso do Ibuprofeno Oral em Recém-Nascidos Prematuros com Persistência do Canal Arterial Dra Alessandra de Cássia G. Moreira Dra Fernanda Miranda de Oliveira Dr Paulo Roberto Margotto Hospital Regional da Asa Sul – Brasília/ DF 34º Congresso Brasileiro de Pediatria-8 a 12/10/2009-Brasília

2 Persistência do Canal Arterial (PCA)  PCA é freqüente entre recém-nascidos prematuros, sendo sua incidência inversamente proporcional à idade gestacional

3 Os RNPT com PCA terão maior risco de:  Hemorragia intraventricular  Enterocolite necrotizante  Necrose de músculos papilares  Insuficiência renal  Sobrecarga VE → ICC  Displasia broncopulmonar

4  Mecanismos envolvidos no fechamento normal e espontâneo do canal arterial:   Tensão O2  Contração da musculatura lisa ductal   Níveis de prostaglandinas, tanto por redução da síntese como por catabolismo aumentado   Sensibilidade do ducto às prostaglandinas

5 Tratamento do PCA  Restrição Hídrica  Inibidores da Prostaglandina  Indometacina  Ibuprofeno  Diuréticos  Correção Cirúrgica

6 Indometacina  Droga de escolha no tratamento farmacológico de PCA com repercussão hemodinâmica em RNPT desde 1970  Mais eficiente quando administrada nos primeiros dias de vida  Eficácia reduzida com o aumento da idade pós-natal, principalmente após 15 dias de idade pós-natal

7 Indometacina  Velocidade do fluxo sangüíneo mesentérico  ECN com perfuração intestinal* *Fonte: Van Bel, The Jornal of Pediatrics 1990

8 Indometacina  Efeitos adversos indesejáveis: Insuficiência renal Hemorragia Gastrointestinal HPIV Leucomalácia  Fluxo Sanguíneo Renal, Mesentérico e Cerebral *Fonte: Pezzati, J Pediatr 1999

9 Ibuprofeno Venoso  Usado atualmente como alternativa ao tratamento da PCA em RNPT, com resultados comparáveis à Indometacina (70% x 66%) *  Apresentações:  Ibuprofeno Tham (tamponado com tromethamina) → associação com HPP – GOURNAY, Lancet 2002  Ibuprofeno L- Lisyne *Fonte: Van Overmeire, N Engl J Med 2000 e Ohlsson, Cochrane 2007

10 Ibuprofeno Venoso  Não interfere de maneira significativa sobre os fluxos sanguíneos renal, mesentérico e cerebral* *Fonte: Van Overmeire, Arch Dis Child Fetal 1997 e Ohlsson, Cochrane 2007

11 Ibuprofeno Oral  Literatura disponível:  Hariprasad (Índia )  13 RNPT c/ IG= sem. portadores PCA tratados com Ibuprofeno oral  11 crianças (84,6%) mostraram fechamento do canal arterial  Heyman (Israel )  estudo piloto para avaliar o efeito do Ibuprofeno oral em prematuros  22 bebês IG ≤ 32 semanas e ≤ 1500g  Taxa de fechamento do canal foi de 95,5 %

12 Ibuprofeno Oral  Tatli (Turquia )  Relato de 2 casos de perfuração intestinal espontânea em RN de 29 e 30 semanas após uso de Ibuprofeno oral no tratamento de PCA  Cherif (Tunísia )  40 RNPT c/ IG= sem. portadores PCA tratados com Ibuprofeno oral  38 RN (95%) atingiram o fechamento do canal

13  Farmacocinética  É possível, que o ritmo lento de absorção oral do Ibuprofeno aumente o tempo de exposição do canal ao medicamento, e permita efeito farmacológico mais eficaz que EV * *Fonte: Hariprasad, Indian Pediatr 2002 Ibuprofeno Oral

14 PROBLEMAS Poucos estudos publicados sobre a eficácia, efeitos colaterais e seguimento dos pacientes tratados no período neonatal com o Ibuprofeno por via enteral Risco de encefalopatia bilirrubínica em decorrência do deslocamento da bilirrubina de seu sítio de ligação com a albumina ? Risco maior de HPP ??? Risco maior de DBP ???

15 Avaliação do Uso do Ibuprofeno Oral em Recém-Nascidos Prematuros com Persistência do Canal Arterial 1. OBJETIVO Descrever uma série de prematuros com PCA tratados com Ibuprofeno oral e apresentar os resultados obtidos

16 2. PACIENTES E MÉTODOS  Estudo prospectivo e observacional  RNPT c/ PCA internados na UTIN/HRAS, no período de maio a agosto de 2008  Foram incluídos:  RN IG ≤ 32 sem e PN ≤ 2000g  Com suspeita clínica-radiológica de PCA, confirmada por ECO- bidimensional c/ Doppler

17  Critérios de exclusão: ( 1 destes critérios foi suficiente para a exclusão) - Sangramentos ativos - Plaquetas < Uréia > 60 mg% e creatinina > 1,8 mg/dl, - Oligúria < 1ml/kg/h - Hiperbilirrubinemia com nível para exsanguineotransfusão - Grandes anomalias cardíacas - Qualquer alteração no esquema das doses, ciclos e/ou intervalo de administração - Ausência de Ecocardiograma antes e após cada ciclo

18  Prescrito Ibuprofeno (100mg/5ml) por SOG - 1 dose de ataque de 10mg/kg, seguida por 2 doses de manutenção de 5 mg/kg com intervalo 24 h, caracterizando um ciclo  Em caso de insucesso um 2º ou 3º ciclo foi realizado sempre com intervalo 5 dias  Ecocardiograma foi realizado em todos os bebês antes e após cada ciclo.

19  Todos tiveram oferta hídrica reduzida, iniciando com 80 ml/kg/dia chegando ao máximo de 120 ml/kg/dia  O uso de furosemide e/ou drogas vasoativas foi condicionado a cada caso  Função renal, nível de plaquetas e bilirrubinas foram avaliados

20 3. RESULTADOS 68 RN ≤ 32 sem e ≤ 2000g internados 31 RN c/ PCA 46% 20 RN incluídos 64,5%

21 Gráfico 1 – Prevalência de Persistência de Canal Arterial entre os sexos 60% 40% Masculino Feminino

22  IDADE GESTACIONAL (n = 20) sem (31 ± 2,17)  PESO DE NASCIMENTO 735 a 1855g (1192,5 ± 340,74g)  IDADE DO DIAGNÓSTICO De 03 a 18 dias de vida (média = 6,5 dias)

23  RESPOSTA TERAPÊUTICA 16 bebês (80%) fecharam o canal e 4 (20%) não fecharam  A média de início de tratamento no grupo que fechou o canal (n = 16) foi de 4,5 dias  A média de início de tratamento no grupo que não fechou o canal (n = 4) foi de 14,5 dias

24 Tabela 1 – Resposta ao uso de Ibuprofeno oral de acordo com o peso ao nascimento e idade em dias em que foi instituído o tratamento (n=20) <1000g Idade Pós- Natal Ciclos 10 dias 1 3 RN - 5 RN - 4 RN RN RN Não Fechou - † 1RN RN

25 Tabela 1 – Resposta ao Ibuprofeno oral de acordo com a idade em dias em que foi instituído o tratamento

26 Tabela 2 – Resposta ao Ibuprofeno oral de acordo com o peso de nascimento

27 Gráfico 2 – Resposta ao Ibuprofeno oral x Idade Gestacional † ciclo2 ciclos3 ciclosN Fech > 30 sem < 30 sem

28 Gráfico 3 – Resposta ao Ibuprofeno oral x Peso de nascimento ciclo2 ciclo3 cicloN Fech g g < 1000g †

29  Quanto à idade gestacional:  80% (4/5) dos RN < 30 sem. fecharam o canal apenas com 1 ciclo de Ibuprofeno  53% (8/15) dos RN >30 sem. fecharam o canal apenas com 1 ciclo de Ibuprofeno  Taxa de sobrevivência = 85 %  Tempo médio de internação dos RN na UTIN foi de 60 dias (intervalo de dias)

30  Nenhum neonato desenvolveu oligoanúria ou piora da função renal pelo uso da medicação  Não foram encontradas ECN, perfuração intestinal ou hipertensão pulmonar após a administração do Ibuprofeno enteral  1 RN apresentou hemorragia gástrica autolimitada  A incidência geral de DPB entre os RN com diagnóstico de PCA foi de 40%

31 8 RN evoluíram com DBP 5 haviam fechado o canal c/ Ibuprofeno oral 3 não fecharam o canal c/ Ibuprofeno oral  A incidência de DBP entre os RN que tiveram sucesso com o tratamento (5/12) foi de 31,5% contra 75% entre os que não fecharam o canal (3/4) TOTAL = 20 RN

32 SUCESSO = 12 RNINSUCESSO = 4 RN DBP = 5 RNDBP = 3 RN 31,5%75%

33  Entre os neonatos que receberam Ibuprofeno (n = 20), 14 (70%) apresentaram doença de membrana hialina (DMH) e evoluíram com necessidade de assistência ventilatória e administração de surfactante pulmonar exógeno, anteriormente ao diagnóstico de PCA

34 4. CONCLUSÃO  A taxa de fechamento do canal com o uso do Ibuprofeno oral foi semelhante ao descrito na literatura  Melhor eficácia do Ibuprofeno oral:  RN < 30 semanas  < 1000g  Com diagnóstico e instituição do tratamento com menos de 10 dias de nascidos

35  Não foram evidenciados efeitos colaterais graves como oligoanúria ou piora da função renal, HPP, ECN ou perfuração intestinal  A ocorrência de DBP é relativamente comum em RNPT e pode estar mais relacionada com a patência do ducto arterial e fatores associados à prematuridade do que com o uso do Ibuprofeno

36 Embora o número de pacientes envolvidos nesta série seja pequeno, os resultados obtidos são semelhantes aos dados anteriormente descritos na literatura, sugerindo que o Ibuprofeno oral é uma alternativa segura para o tratamento da PCA em recém-nascidos prematuros

37 Obrigada!


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