ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS DISTÚRBIOS RENAIS

Apresentação em tema: "ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS DISTÚRBIOS RENAIS"— Transcrição da apresentação:

1 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NOS DISTÚRBIOS RENAIS
Patrícia Rosa Vieira Profª Assistente do Depto. Fundamentos de Enfermagem e Administração da UFF Mestre em Enfermagem Especialista em Métodos Dialíticos

2 Sistema Urinário

3 Néfron

4 Funções do Sistema Renal
1. Função Excretora a) Filtração de substâncias tóxicas b) Produção de urina 2. Função Reguladora a) Equilíbrio ácido-básico b) Equilíbrio hidroeletrolítico 3. Função Secretora a) Produção de renina e eritropoetina b) Ativação de vitamina D

5 Mecanismos Extra-renais de excreção do Na+ e da Água
1. Excreção do Sódio Renina Angiotensina Aldosterona 2. Excreção da Água Osmolaridade e ADH

6 Anamnese Localização, caráter e duração da dor
Relação da dor com a micção Fatores que precipitam e aliviam a dor História de infecção urinária prévia Ocorrência de febre e calafrios Uso de medicamentos, álcool, fumo e drogas Alterações na coloração da urina Distúrbios da micção

7 Exame Físico Inspeção Turgor da pele e das mucosas.
Estado de hidratação. Volume urinário Palpação Avaliar volume, forma, consistência e contorno dos rins. O rim direito é palpado com mais facilidade. Utiliza-se o método Bimanual.

8 Palpação do Rim

9 Exame Físico Percussão RINS
Realizada na região lombar, no ângulo costo-vertebral. Tem por objetivo observar a intensidade da dor. BEXIGA Som maciço quando seu conteúdo excede 150 ml de urina

10 Percussão do Rim

11 Localização dos Rins

12 Exame Físico Ausculta ARTÉRIAS RENAIS
Avalia-se a presença de ruídos da artéria renal, que podem se causados por estenoses ou aneurismas das artérias renais ou da aorta abdominal.

13 Pontos de Ausculta das Artérias Renais

14 Alterações Freqüentes
1. Alterações Miccionais 2. Alterações de volume e frequência urinária 3. Alterações da coloração da urina 4. Alterações orgânicas gerais

15 Fisiopatologia Renal Insuficiência Renal Aguda 1. Causas Pré-renais
2. Causas Intra-renais 3. Causas Pós-renais Insuficiência Renal Crônica 1. Diabetes 2. Hipertensão Arterial 3. Nefrite Intersticial 4. Doença Renovascular

16 IRA x IRC HD Convencional Paciente Crônico Paciente Agudo HD Contínua

17 Insuficiência Renal Crônica
Plano de Ação: I) Retardar a progressão da doença renal a) Realizar controle glicêmico e da pressão arterial b) Reduzir o risco de agudização (AINES, Hipovolemia) c) Estimular restrição protéica II) Prevenir Complicações a) Desnutrição b) Anemia c) Alterações Eletrolíticas d) Osteodistrofia

18 Insuficiência Renal Crônica ( Cont.)
III) Modificar co-morbidades a) Cardiopatias b) Vasculopatias c) Neuropatias d) Dislipidemia IV) Preparar para a TRS a) Clearence de 25 ml/min b) Escolha da modalidade c) Acesso vascular d) Transplante Renal

19 Classificação da IRC

20 Condutas de Enfermagem
Realizar consulta de enfermagem mensalmente. Prevenir distúrbios hidroeletrolíticos. Monitorar e assistir as afecções cardíacas e outras. Aliviar desconforto como prurido, sede, etc. Monitorar pressão arterial. Orientar quanto ao programa de diálise. Observar as possíveis complicações. Realizar educação em saúde. Instrumentalizar a família. Preparar para confecção do acesso.

21 Insuficiência Renal Aguda
Etiologia Causas Pré-renais: Resultam de uma redução na perfusão renal 2. Causas Intra-renais Podem ser de origem isquêmica ou tóxica 3. Causas Pós-renais Ocorrem em vigência de situações obstrutivas

22 Mecanismos Fisiopatológicos da IRA associada a drogas
Ciclosporina, IECA, AINES, anfotericina B redução da perfusão renal e alterações na hemodinâmica renal. Aminoglicosídeos, contrastes, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, metais pesados toxicidade tubular. Aciclovir, quimioterápicos obstrução intratubular. Penicilina, ciprofloxacina, cefalosporinas, diuréticos tiazídicos, furosemida nefrite intersticial alérgica. Síndrome hemolítico-urêmica: cocaína, quinina, ciclosporina. Cocaína, etanol rabdomiólise.

23 Curso Clínico da IRA 1. Fase Inicial
Inicia-se com a exposição à substâncias nefrotóxicas ou situações isquêmicas. Duração variável Volume urinário normal ou diminuído Capacidade inadequada de excreção de compostos nitrogenados

24 Curso Clínico da IRA 2. Fase Oligúrica
Caracteriza-se por diminuição acentuada do volume urinário. Diminuição da concentração de uréia na urina. Aumento da concentração de uréia no plasma. Ocasionalmente não há diminuição do volume urinário, o quê caracteriza a IRA não oligúrica.

25 Curso Clínico da IRA 3. Fase Diurética
Aumento do volume urinário independente do grau de hidratação. Incapacidade do túbulo reabsorver água e sal. Excreção de compostos nitrogenados não acompanha o aumento da eliminação de água e sal. Fase crítica, com cerca de 25% de óbitos.

26 Curso Clínico da IRA 4. Fase de Recuperação Funcional
Ocorre após um período com diurese normal. Redução gradual de uréia e creatinina plasmática. Em 30% dos pacientes ocorre diminuição da filtração glomerular.

27 Manifestações Extra-Renais da IRA
Infecções Representam a complicação mais comum da IRA, com incidência entre 45 e 80%. Pericardite fibrinosa Frequente complicação cardíaca com incidência de 10% dos casos. Encefalopatia urêmica Estão presentes alterações sensoriais, motoras e quadro convulsivo.

28 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
MEDIDAS PREVENTIVAS: 1. Levantar doença preexistente. 2. Manter hidratação adequada. 3. Evitar exposição a nefrotoxinas. 4. Monitorar débito cardíaco. 5. Evitar quadros infecciosos.

29 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
MEDIDAS CORRETIVAS: 1. Restaurar a função renal. 2. Evitar síndrome urêmica. 3. Manter o estado nutricional. 4. Melhorar a taxa de morbidade. 5. Corrigir as anormalidades metabólicas. 6. Iniciar terapia substitutiva renal.

30 Vantagens da Diálise Contínua para o paciente Crítico
Tolerância Hemodinâmica. Melhor controle da azotemia. Elevada efetividade remoção de fluidos.

31 MEIOS DIAGNÓSTICOS EM NEFROLOGIA Diagnóstico Sindrômico
Oligúria Anúria Diurese que 400 ml /24h Diurese que 100 ml/24h Sugerem IRA ou IRC. OBS.: Atentar para os casos de oligúria reversível.

32 Poliúria: Diurese que 3000 ml/24h.
Resposta Fisiológica Estados Patológicos Ação Fármacos Noctúria Nictúria Micção noturna Maior frequência miccional a noite Estados Poliúricos Diminuição da capacidade vesical

33 Dor à micção Aumento Frequência Sensação exagerada
Disúria Polaciúria Urgência Dor à micção Aumento Frequência Sensação exagerada Urinária de desejo miccional (Irritação, Inflamação ou Infecção do Trato urinário) Edema: Volume de líquido no espaço intersticial. Manifestado por ganho ponderal, sinal de Godet, aumento da circunferência abdominal. Dor Lombar Com características de cólica Sem características de cólica Obstrução Uretral Pielonefrite Aguda

34 Exames de Imagem 1.Ecografia
Permite avaliar as dimensões, a forma e a textura dos rins. 2. Urografia Excretora Indicada nos casos de suspeita de litíase, obstrução urinária e infecção urinária de repetição. 3. Cintilografia Renal Avaliação da função parenquimatosa renal. 4. Arteriografia renal Permite avaliação da circulação renal. 5. Tomografia

35 Avaliação Laboratorial
1.Exame Qualitativo da urina Permite verificar a presença de proteinúria, glicosúria, leucocitúria, bacteriúria, cristalúria... * Cor: amarelo claro ao âmbar * Densidade: capacidade de concentração urinária a 1040. * Ph: 4,5 a 8,5. Situações associadas à variação de Ph: a) Ph ácido: diarréia, desidratação, febre, acidose metabólica ou respiratória, uso de ácido ascórbico. b) Ph alcalino: vômitos, alcalose respiratória ou metabólica, hiperaldosteronismo, uso de tiazídicos e bicarbonato.

36 * Proteínas: menor que 150 mg/24h.
Pode ocorrer em situações não renais e em doença renal. * Glicose: normalmente não detectável. Todavia pode ocorrer nos casos de hiperglicemia . * Urobilinogênio: produto final do metabolismo da bilirrubina. * Hemoglobina * Esterase leucocitária: teste para detectar leucocitúria. * Bilirrubina: indica presença de hiperbilirrubinemia. * Cetona: produto do metabolismo incompleto dos lipídios. * Sedimento urinário: elementos citológicos, cilindros e corpos químicos que depositam-se quando a urina permanece em repouso.

37 2. Hemograma Informações relevantes: Hematócrito: 43 a 52% ( Homens) / 37 a 47% ( Mulheres) Hemoglobina: 14 a 18 ( Homens) / 12 a 16 g/100ml ( Mulheres) Leucócitos: 4500 a /mm3 Basófilos: 0 a 1% Eosinófilos: 2 a 4% Mielócitos: 0% Metamielócitos: 0,1% Bastonetes: 1,5% Segmentados: 54 a 64% Monócitos: 4 a 8% Linfócitos: 25 a 35% * Desvio do leucograma para a esquerda: dos mielócitos e metamielócitos.

38 3. Bioquímica do Sangue Permite avaliar função renal, distúrbios hidroeletrolíticos e do metabolismo de cálcio, fósforo e ácido úrico. Informações relevantes: Uréia: 10 a 50 mg/dl Creatinina: 0,6 a 1,6 mg/dl Ácido úrico: 3,5 a 7 ( Homens) / 2,5 a 7 mg/dl ( Mulheres) Glicose: 70 a 110 mg/dl Albumina: 3,5 a 5 g/dl Osmolaridade: 285 a 295 PCRt: menor que 0,8 Na: 138 a 146 mEq/l K: 3,5 a 5,5 mEq/l Ca: 8,5 a 10,5 mEq/l P: 3,0 a 4,5 mEq/l

39 Cl: 95 a 105 mEq/l Mg: 1,5 a 2,5 mEq/l Fe: 60 a 160 ( Homens) / 35 a 145 mcg/dl ( Mulheres) 4. Coagulograma Plaquetas: 150 a 450 ml/mm3 PTT: relação paciente / padrão – 1,0 a 1,3 5. Clearence Taxa de filtração glomerular 100 a 120 ml/min. Biópsia Renal Avaliação histopatológica dos rins.

40 AS ACIDOSES E AS ALCALOSES
GASOMETRIA ARTERIAL Ph : 7,36 a 7,46 PO2: 80 a 105 mmHg PCO2: 35 a 45 mmHg HCO3: 22 A 26 mEq/l BE: - 2,5 a + 3,5 mEq/l Sat. O2: 95 a 100% AS ACIDOSES E AS ALCALOSES Acidose: Diminuição do HCO3 ou por aumento do CO2. Alcalose: Aumento do bicarbonato ou por diminuição do CO2.

41 Deterioração Renal Indicações de Diálise 1. Sobrecarga de volume
Oligúria Volume Clearence extracelular Creatinina Indicações de Diálise 1. Sobrecarga de volume 2. Acidose Metabólica 3. Hipercalemia 4. Síndrome Urêmica 5. Clearence Creatinina de 15 a 20 ml/min.

42 Princípios Dialíticos
1. Difusão: É a transferência passiva de solutos através da membrana, sem a passagem do solvente (água). 1 2 Sangue Membrana Dialisato Sódio Potássio Cloretos Uréia Creatinina Ácido Úrico 1. Cels.vermelhas 2. Bactéria Bicarbonato Beta 2-m PM maior 5000

43 Princípios Dialíticos 2. Ultrafiltração :Transferência de solvente
Princípios Dialíticos 2. Ultrafiltração :Transferência de solvente *Convecção é a transferência simultânea do solvente e da fração de soluto. UF Hidrostática UF Osmótica

44 Métodos de Depuração Extra-Renal
Hemodiálise Diálise Peritoneal HD Convencional DP Intermitente HD Estendida Lenta DPAC ou CAPD HD Contínua DPA ou APD

45 DIÁLISE PERITONEAL 1. Intermitente:
* Tempos de Infusão, permanência e drenagem. * Balanço dialítico. 2. CAPD: * Critérios de inclusão. * Treinamento. 3. APD: * Dados Estatísticos

46 ATENÇÃO ESPECIAL QUANTO A PERITONITE
* VIAS POTENCIAIS DE INFECÇÃO DO PERITÔNEO 1. TRANSLUMINAL – 40 A 50% 2. PERILUMINAL – 25 A 35% 3. TRANSMURAL – 10 A 15% 4. HEMATOGÊNICA – 05 A 10% 5. ASCENDENTE – 01 A 05% * PRINCIPAIS MICROORGANISMOS I – GRAM POSITIVOS: II – GRAM NEGATIVOS: A)S. aureus A) E. coli B)S. coagulase negativa B) Pseudomonas sp C)Enterococus C) Proteus sp D)Streptococus sp D) Acynetobacter sp E) Serratia sp F) Klebsiella sp

47 * POSSÍVEIS SEQUELAS: A)Aderências intra-peritoneais B) Fibrose peritoneal. C)Perda da ultrafiltração. D)Desnutrição. E) Sepse. * SINTOMATOLOGIA CLÁSSICA: A) Líquido turvo. B) Febre. C) Dor abdominal.

48 Dispositivos necessários:
HEMODIÁLISE CONTÍNUA Dispositivos necessários: 1. Máquina de Hemodiálise 2. Solução dialítica 3. Dialisador 4. Linhas arterial e venosa 5. Acesso vascular

49 MÁQUINA DE HEMODIÁLISE
* Fluxo Sanguíneo * Fluxo do Dialisato * Pressão Transmembrana * Bomba de Heparina * Sensor de temperatura * Detector de passagem de sangue

50 ACESSO VASCULAR EM HEMODIÁLISE
ACESSO IDEAL = FLUXO ADEQUADO VIDA LONGA POUCAS COMPLICAÇÕES * Tipos de acesso a) Temporário b) Permanente CONSIDERAÇÕES EM RELAÇÃO AO ACESSO PERMANENTE ·História de acesso central ·Braço dominante ·Marcapasso ·Diabetes Mellitus ·Teste de Allen ·Exames complementares

51 ACESSOS VASCULARES: COMPLICAÇÕES
1. Relacionadas ao CDL a) Qto. a punção: pneumotórax, hemotórax, punção arterial, arritmias. b) Infecção c) Coagulação do catéter d) Trombose ou estreitamento do vaso 2. Relacionadas a FAV a) Isquemia da mão b) Trombose c) Aneurismas d) Fluxo reduzido e) Infecção

52 INTERCORRÊNCIAS EM HEMODIÁLISE E O PAPEL DO ENFERMEIRO
1.Hipotensão: Causas: Peso Seco baixo; elevada taxa de UF; Anti-hipertensivos; Acetato. Atuação do Enfermeiro: a) Avaliar regularmente o peso seco. B) Selecionar corretamente a taxa de UF. C) Instalar solução de bicarbonato. D) Administrar S.F. 0,9%. E) Reduzir taxa de UF e proceder novo cálculo.

53 2. Câimbra: Causas: Excessiva taxa de UF; Distúrbio eletrolítico. Atuação do Enfermeiro: a) Selecionar corretamente a UF. B) Administrar S.F. 0,9%. C) Promover aquecimento e massagem. 3. Arritmia: Causas: hipertensão de base; Perda excessiva de K. a) Providenciar adequada proporção de K no dialisato. B) Manter monitorização cardíaca.

54 4. Síndrome do 1º Uso: Causas: Ativação do complemento por exposição à membrana e ao óxido de etileno. Atuação do Enfermeiro: a) Realização correta do primming. B) Interrupção da diálise. C) Administração de anti-histamínicos e corticóides. 5. Embolia Gasosa: Causas: entrada de ar no circuito extracorpóreo. a) Manter linhas com segurança, usando corretamente o detector de ar. B) Manter observação constante do circuito.

55 C) Interromper imediatamente a diálise ao ser identificada entrada de ar.
D) Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo. E) Administrar oxigênio. 6. Hemólise: Causas: dano às células pela bomba de sangue ou clamps das linhas; temperatura elevada do dialisato. Atuação do Enfermeiro: a) Verificar temperatura selecionada. B) Administrar oxigênio. C) Realizar hemotransfusão. D) Dosar K sérico. E) Reiniciar diálise.

56 7. Coagulação do sistema:
Causas: anticoagulação inadequada; ar no dialisador. Atuação do Enfermeiro: a) Revisar anticoagulação e procedimento do primming. B) Verificar conexão das linhas. C) Interromper diálise e desprezar linhas e dialisador. 8. Perda sanguínea: Causas: ruptura da membrana. a) Manter pressões em limites adequados e manusear adequadamente o dialisador. B) Descartar o sangue contido no circuito extracorpóreo.

57 9. Prurido: Causas: Toxinas urêmicas; produto cálcio e fósforo elevado; reação de sensibilidade. Atuação do Enfermeiro: a) Corrigir taxa de Ca e P. B) Administrar drogas terapêuticas. 10. Febre e Calafrios: Causas: Infecções de acesso; contaminação da água. a) Protocolos de acompanhamento dos acessos vasculares. B) Controle rigoroso da água

58 11. Síndrome do Desequilíbrio:
Causas: Eficiência da diálise; início em programa dialítico. Atuação do Enfermeiro: a) Reduzir área de superfície da membrana, fluxo sanguíneo e tempo de diálise. b) Realizar diálise diária até estabilizar a bioquímica. c) Administrar manitol. 12. Parada Cardio-respiratória: Causas: hipotensão severa; arritmias; distúrbios eletrolíticos. a) Interromper a diálise sem devolução do sangue. b) Proceder manobras de ressuscitação.

59 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
COMPLICAÇÕES AGUDAS a) Distúrbios eletrolíticos. b) Isquemia miocárdica. c) Tamponamento cardíaco. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS a) Desnutrição. b) Infecção. c) Deterioração neurológica. d) Anemia. e) Osteodistrofia renal.

60 Métodos Contínuos Hemodiálise 1. CVVH 2. CVVHD 3. CVVHDF 4. SCUF
* D. Peritoneal

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62 HEMODIÁLISE CONTÍNUA Hemofiltração veia-veia contínua (CVVH)
Remoção de grande quantidade de líquidos. Necessidade do uso de solução de reposição. Clearence exclusivamente convectivo. Indicações: uremia, sobrecarga de volume, sepse.

63 HEMODIÁLISE CONTÍNUA 2. Hemodiálise veia-veia contínua ( CVVHD)
Remoção de solutos por princípio difusivo. Há solução dialítica no compartimento do dialisador. Pequena remoção de fluidos. Indicações: uremia, hipercalemia.

64 HEMODIÁLISE CONTÍNUA 3. Hemodiafiltração veia-veia contínua CVVHDF)
Associa difusão e convecção, permitindo efetiva depuração plasmática. Permite remoção de grande quantidade de fluidos. Necessário planejar reposição. Indicações: sepse, grande queimado

65 HEMODIÁLISE CONTÍNUA 4. Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF)
Remoção de pequena quantidade de líquidos. Clearence de solutos desprezível. Não há reposição. Indicações: tratamento de hipervolemia em clientes com ICC, e IRA não responsiva aos diuréticos.

66 Valores Médios dos Métodos Contínuos
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Ultrafiltrado ml/h Ultrafiltrado L/dia , , Dialisato ( ml/h) Reposição ( L/dia) Depuração de uréia , ( ml/min)

67 Assistência de Enfermagem Pré-Dialítica
- Levantar doença renal pré-existente - Investigar co-morbidades - Analisar dados laboratoriais - Ectoscopia - Ausculta respiratória - Avaliação Hemodinâmica

68 Assistência de Enfermagem quanto a instalação do CDL
- Providenciar paramentação adequada - Posicionar adequadamente o paciente no leito - Atentar e atuar em possíveis complicações - Adicionar heparinização adequada - Avaliar a perfusão sanguínea - Realizar RX de controle - Avaliar a permeabilidade

69 Assistência de Enfermagem no Controle de Infecção de Catéter
1. Realização de curativo 2. Avaliação de Sinais de Infecção a) Locais b) Sistêmicos b . 1) Febre b . 2) Elevação da PCR b . 3) Alteração do Leucograma b . 4) Sinais de SIRS e SEPSE b . 5) Hemocultura

70 Assistência de Enfermagem nos Métodos Contínuos
1. Com relação a máquina - Preparo - Ajustar/Programar 2. Com relação ao paciente - Monitorar alterações eletrolíticas - Monitorar alterações hemodinâmicas - Realizar avaliações gasométricas - Realizar controle glicêmico - Avaliar dados laboratoriais - Manter suporte nutricional - Ajustar Infusões - Avaliar marcadores de hepatite

71 Marcadores virais HBsAg - antígeno de superfície.
HBeAg - replicação viral AntiHBs - anticorpo por resposta vacinal AntiHBc - anticorpo por infecção tardia AntiHbe - anticorpo por infecção recente AntiHCV - anticorpo para vírus C AntiHIV - anticorpo para HIV

72 FÁRMACOS UTILIZADOS NOS PACIENTES EM DIÁLISE
1. ERITROPOETINA RECOMBINANTE HUMANA . Considerações nutricionais relativas ao potássio e proteínas. . Reações Adversas: trombose, hipertensão arterial. . Restrição ao uso de diuréticos. . Administração por via SC e EV ( de 1 a 2 min.). . Considerações sobre a conservação. 2. CAPTOPRIL . IECA . Alcance de nível sanguíneo máximo em 1 hora. . Redução da resistência arterial periférica.

73 3. PROPRANOLOL . Atentar para interação com digitálicos . Uso restrito na IRA e tratamento conservador da IRC. . Atentar para vertigem, síncope . Interações com cimetidina e ingestão de álcool. 4. CARBONATO DE CÁLCIO . Anti-ácido/ Quelante de fósforo / suplemento de cálcio . Associação com a dieta . Risco de hipercalcemia 5. CEFAZOLINA . Adm. EV durante 30 min. . Medicação liofilizada. . Incompatível com amiodarona, cimetidina, fluconazol, amicacina.

74 6. HEPARINA . Dose comum em HD: 150 ui/Kg peso . Atentar para sangramentos . Restringir o uso em situações de risco . Cuidados na aspiração ( frascos com 5000 ui / ml) . Antagonista: protamina. 7. GLUCONATO DE CÁLCIO . Uso nos casos de hipocalcemia . Atentar para sinais de Chvostek e Trousseau . Administração lenta. 8. AMIODARONA . Similares . Não administrar em bolus / Dose de ataque e dripping . Atentar para hipotensão

75 9. CALCITRIOL ( ROCALTROL)
. Vitamina D ativa: 25- diidroxicolecalciferol . Favorece a reabsorção de cálcio no trato intestinal. 10. HIDRÓXIDO DE FERRO ( NORIPURUM) . Suplemento de ferro indispensável a eritropoese . Diluição exclusiva em sol. Fisiológica. . Administração em no mínimo 15 min. por via EV DIURÉTICOS Inibidores da anidrase carbônica Diuréticos osmóticos Diuréticos de alça Diuréticos tiazídicos Diuréticos poupadores de potássio

76 Mensagem “ Ossos podem quebrar, músculos podem atrofiar, glândulas podem inchar, e mesmo o cérebro pode “ir dormir” sem imediatamente comprometer a nossa sobrevida. Mas se o Rim falhar, nem osso, músculo, glândula ou cérebro podem continuar” ( Homer Smith)