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Projeto ANS Centros colaboradores Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência – Oncologia Região Metropolitana.

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1 Projeto ANS Centros colaboradores Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência – Oncologia Região Metropolitana de São Paulo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês (IEP-HSL) Relatório final - 15/05/07 Pesquisadores principais : Denise Schout, Ana Maria Malik Roberto de Queiroz Padilha Pesquisadores associados : Marisa M. Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara

2 Objetivos ► Geral  Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de saúde suplementar na área de oncologia na região metropolitana de São Paulo. ► Específicos:  Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (cirurgia curativa, reconstrução mamária, quimioterapia e radioterapia) empregados para os pacientes com Câncer de Mama e Leucemias e Linfomas. Os aspectos a serem estudados foram: ► indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais e características dos prestadores, existência de diretrizes; ► descrição dos registros clínicos existentes; ► resultados: indicadores (oportunidade de tratamento, complicações, mortalidade, entre outros);  Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar, os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas demandas e/ou necessidades.  Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de oncologia, para gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos assim como gestão – critérios de credenciamento da rede de serviços de saúde.

3 Material e Métodos ► Seleção de prestadores e pacientes  Bases de dados  óbitos por ocorrência MSP ► Óbitos de câncer de mama, leucemias e linfomas  Prestadores e Médicos ► 9% dos óbitos ► 72 médicos  28% dos óbitos (maioria SUS)

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7 Material e Métodos ► Seleção de prestadores e pacientes  Bases de dados  CIH  saídas dos prestadores privados  saídas – 557 estabelecimentos ► Boa cobertura para a Região Metropolitana de São Paulo ► Neoplasias  7% das saídas  Neoplasias malignas ► Região Metropolitana  DIR São Paulo e Santo André  Neo de mama ► Escolha de prestadores  critério de importância, facilidade operacional e representatividade frente às fontes de financiamento

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11 Material e métodos ►  Prestadores exigiram, para permitir a consulta aos prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa.  Projeto aprovado pela comissão de ética em pesquisa de Hospital em julho de  Hospitais formalmente contatados e esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa.  Não houve recusa em fornecer prontuários, ► Amostra aleatória pacientes e passagens entre dez2003 e jun2005

12 Formulários semi- estruturados ProntuárioMédicosOperadoraPacientes/familiares

13 Prontuários – critérios diretrizes internacionais ► Identificação do paciente : nome, número do prontuário, data de internação, data da saída, tipo de saída, idade, sexo, nome da operadora, tipo de plano, nome do hospital, endereço e telefone do paciente, nome do médico assistente, número do CRM, endereço e telefone do médico. ► Informações clínicas inciais : data do início dos sintomas, descrição de sintomas, data do diagnóstico. ► Antecedentes pessoais : existência de: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus e existência de câncer na família e o tipo. Em mulheres: idade da menarca, número de gestações e partos. ► Procedimentos diagnósticos : Aspectos do tumor quanto ao tamanho, localização, sinais de invasão, metástase, outros a especificar. Descrição de exames, datas e resultados de hemograma, exame radiológico simples, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, biópsia, cintilografia, outro exame a especificar, estadiamento clínico, imunohistoquimico, biópsia de congelação, exame anátomo patológico da peça cirúrgica, classificação TNM da anatomia patológica ► Procedimentos terapêuticos : data e tipo da cirurgia curativa, cirurgia paliativa, cirurgia reparadora, outra cirurgia a especificar. Procedimento Oncológico Clínico, período e tipo da quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, outro tipo de terapia a especificar. ► Evolução : existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar. ► Situação dois anos após o diagnóstico : especificando data da recidiva ou metástase, se o paciente está vivo (com ou sem câncer), se morto (por câncer ou não).

14 Prestadores médicos ► Identificação do entrevistado : nome, número do CRM, , idade, tempo de formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho. ► Informações gerais do relacionamento médico – operadoras : menção dos convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos. ► Macrofluxo do usuário : descrição pelo médico do fluxo mais freqüente em Câncer de mama e/ou Leucemias e Linfomas (investigação e/ ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha e descrição das principais diferenças entre essas operadoras no que refere aos macrofluxos descritos. ► Acesso ao atendimento eletivo e urgência : rotinas estabelecidas para agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência e se existem regras impostas pelas operadoras; se a operadora estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período). ► Dificuldades recentes na urgência : nos últimos seis meses, caso tenha se defrontado com uma situação de urgência oncológica, se encontrou dificuldade para encaminhar o paciente para internação. ► Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos ► Continuidade do cuidado : procura caracterizar dificuldades de encaminhamento dos pacientes para quimioterapia, radioterapia, fisioterapia, psicologia, nutricionista ou outro profissional envolvido no processo terapêutico. Se o encaminhamento de pacientes para médicos de outras especialidades requer alguma autorização da operadora. ► Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de risco (Exemplo acompanhamento pós cirúrgico - reabilitação). ► Conflitos envolvendo os vários atores do mercado : médico e paciente; médico e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora.

15 Operadoras ► Identificação da operadora : nome, cidade, estado, classificação da operadora, nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, . ► Características gerais da operadora e de seu relacionamento com o usuário : existência de sistema de informação e sua descrição; existência de mecanismos de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição. ► Regras de acesso e de utilização para gerenciar procedimentos diagnósticos e terapêuticos em oncologia: referenciamento (critérios para referenciar os beneficiários para os prestadores em Oncologia); instrumentos utilizados pela operadora para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/ emergência; regras para acesso do beneficiário à autorização para realização de realização do exame laboratorial de análises clínicas específica, radiológico específico, ultrassonográfico específico (por ex: biópsia de próstata guiado por USG), de tomografia computadorizada, ressonância magnética, endoscopia, cirurgia paliativa ou curativa, cirurgia reparadora (por ex. colocação de prótese de mama, fechamento de colostomia), de quimioterapia e radioterapia; regras em situações de urgência e emergência oncológica. ► Programas de gestão assistencial : existência e organização, na operadora, de programas de acompanhamento de grupos de doença oncológica ( case management ); protocolos clínicos para orientar ou definir conduta clinica, tipo e número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outro a especificar. ► Divergências com prestadores : descrição de divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os serviços de saúde, em relação aos procedimentos realizados; descrição de divergências (médicas, administrativas e/ ou financeiras) entre a operadora e os médicos, em relação aos procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e pacientes). ► Modelo de gerenciamento do cuidado : existência de mecanismo de identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, visando ao seu acompanhamento futuro; acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/ prevenção à saúde em para determinados grupos de maior risco; outros benefícios oferecidos pela operadora além da cobertura mínima obrigatória pela Lei 9656; programa de benefício farmacêutico. ► Política da operadora para regular a qualidade dos serviços prestados : promoção da saúde; junto aos médicos que solicitam mais exames que a média, novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

16 Pacientes ► Identificação do paciente/familiar : nome, idade, sexo, operadora, tipo de plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa e seu grau de parentesco. ► Procedimentos diagnósticos : data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data do diagnóstico. ► Antecedentes pessoais : presença de tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, antecedente de câncer na família. ► Fluxo de atendimento e seguimento : motivo de procura, se trocou de médico e por que; avaliação do atendimento prestado pela operadora. ► Atuação dos profissionais : responsável(is) pelo cuidado; quem cuida atualmente e como cuida. ► Avaliação dos atendimentos realizados : pontos positivos, problemas de acesso, segurança técnica. Satisfação com o atendimento dado pela operadora e presença de problemas para realizar algum procedimento solicitado, qual problema e em qual procedimento.

17 Resultados - Prontuários Idade média – 53 anos

18 Resultados - Prontuários

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26 Resultados – Entrevistas médicos ► Foram identificados e selecionados para serem entrevistados 8 médicos mastologistas e/ou oncologistas. O critério de escolha foi volume e diversidade de operadoras identificadas na análise dos prontuários ► Todos foram contatados, mas além da dificuldade de agenda, cinco deles se recusaram a participar de entrevista. ► Foi possível realizar entrevistas com apenas três médicos mastologistas ou oncologistas ► Foram entrevistados três (03) médicos oncologistas com formação em:  mastologia  oncologia e imunologia  cirurgia torácica e endoscopia respiratória

27 Resultados – Entrevistas médicos ► O tempo de formado variou de 15 a 25 anos, e todos tinham títulos de especialista ► Operadoras disponíveis nos consultórios: ► Omint, Lincxs, Notredame, Classes Laboriosas; Sul América, Bradesco (planos individuais antigos), Porto Seguro, Marítima, AGF, Unibanco, Internacional (dinamarquesa), Hospitaú; Unimed Paulistana, Unimed Central Nacional, Unimed Fortaleza; Cabesp, Cesp, Metrus, Vale do Rio Doce, Afresp, Cet, Petrobras, Associação Nove de Julho, São Luiz; Green Line, Golden Cross, Mediservice, Careplus, Hospital Adventista. ► Relação humanizada – vínculo com os pacientes ► Não referem cerceamento em consultas – relatórios para autorização de muitos procedimentos e conversa com auditor  demora para liberação de exames de alto custo essenciais para estadiamento  reagendamento de cirurgias ► Internação pela demora no acesso a exames – agilidade nos casos mais graves ► Tabela AMB não possui códigos de novos procedimentos quimiot´rápicos ► Problemas para liberação de medicamentos novos ou fora do protocolo – pacientes mais graves ou com situações clínicas de difícil manejo ► Fisio e fono limitados – Psicologia não cobre ► Sem percepção de acompanhamento dos pacientes – programas

28 Resultados – Entrevistas médicos ► Médico-Paciente – Reembolso. Paciente vem encaminhado por médico que o atendeu pelo convênio. O paciente tem medo de ter que arcar com os custos da internação, uma vez que o médico não é credenciado. Precisa explicar sempre para não perder o paciente. A relação sempre é tensa, pois tenta viabilizar o tratamento. Precisa realizar relatórios em 50% do tempo, mas o faz para garantir o reembolso. ► Médico-Hospital – Burocracia do tempo de autorização prévia para os procedimentos. Precisa de muitos relatórios. Não foi consultado o médico sobre esta negociação. O hospital lida mal com o corpo clinico. O hospital é pressionado pelas seguradoras e acha que os médicos muitas vezes são indisciplinados. ► Médico-Operadora – Glosas de reembolso de procedimentos e cirurgias. Existe situação de dependência. Seria necessário maior cumplicidade, que não existe. As operadoras não vêem a qualidade. A relação exige credibilidade, mas é lábil, instável pela dependência. Há muitos procedimentos novos e a tabela AMB está desatualizada. Por exemplo, para mastologia os valores são muito baixos. Das dificuldades com autorização dos convênios, aquelas relacionadas à plástica são as piores, sendo questionados os tipos de prótese, ou de fios.

29 Resultados – Entrevistas médicos ► Paciente-Operadora – Burocracia em tempo de aprovação de procedimentos e exames. Medicações orais (quimioterápicos) que não cobertos pelo plano. Alguns exames deveriam ser realizados e não costumam ser autorizados (ex: PET-CT e RNM de mama). Também há restrição para as internações, principalmente quando o caso fica mais grave e o paciente começa a gastar mais. O perfil do plano do paciente pode resultar em problemas para internar. Em alguns hospitais não há problemas, outros, porém têm muitos planos, nos quais os procedimentos são realizados com diferenças. ► Hospital-Operadora – Materiais especiais, em relação ao preço (grampeador, suturas, cateter). Quando os pacientes descobrem, reclamam: “Vou ter que esperar eles negociarem o preço enquanto minha doença piora?” Há pressões pelo descredenciamento fácil, pelos preços praticados, por meio dos médicos. Falta mais parceria.

30 Resultados – pacientes/ familiares ► 89 selecionados – 9 recusas e 66 não encontrados ► 14 pacientes/familiares responderam por telefone (11 pacientes e 3 familiares) ► Maioria satisfeita com médico e operadora (2 insatisfeitos) ► Valorizam e percebem os tempos entre sintomas e diagnóstico

31 Resultados - operadoras ► 5 dirigentes: 2 autogestões, 1 cooperativa, 1 medicina de grupo e 1 seguradora ► Empresas trabalham com sistemas de informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais. ► Mecanismos de comunicação com os usuários: seguradora é a operadora com mecanismos mais deficientes (pesquisa de satisfação a cada 2 anos). ► As 5 operadoras têm call center para autorização prévia para procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de senhas, mas sem estrutura montada para referenciamento de casos. ► Solicitação médica e autorização prévia para todos os exames mais sofisticados exceto raio X ► Quimioterapia com drogas fora do habitual – muita discussão e não cobertura ► Beneficiário  poder de escolha do prestador ► Prestadores com maior padronização

32 Comentários finais ► Ponto forte: possibilidade de estudar mesmo objeto sob diferentes olhares. ► Hospitais e operadoras mais abertos à investigação que médicos e pacientes. ► Campo permitiu observar que os prontuários médicos são considerados propriedade e patrimônio dos hospitais: acesso difícil. ► Cuidado com prontuário não se reflete na qualidade dos prontuários. Preenchimento incompleto não permite visualizar se não adesão a protocolos é aparente ou real. ► Qualidade dos registros clínicos na Oncologia é pior e a quantidade de informações disponíveis nos prontuários hospitalares é menor. ► Dificuldade de recuperar nos prontuários a continuidade da assistência apontam para necessidade de investimento na construção de sistemas de informação dirigidos para garantir o acompanhamento da linha assistencial.

33 Comentários finais ► Prestadores médicos insatisfeitos com relação com operadoras e com os hospitais. Viés da amostra? ► Para médicos, hospitais não estão preocupados em satisfazê-los. Buscam melhores acordos com operadoras. Médico percebe perda de espaço como aquele que leva o paciente para o hospital. Planos de saúde são fonte de pacientes para hospitais e interferem na qualidade da assistência, colocando limites aos desejos dos pacientes. ► Alguns dos médicos entrevistados valorizam a utilização de protocolos, mas especialmente em relação a novos medicamentos quimioterápicos, relatam dificuldades no diálogo com as operadoras – auditores – e não conseguem liberação de autorização para suportar tratamentos para pacientes que não respondem aos medicamentos tradicionais.

34 Comentários finais ► Operadoras colocam restrições ao acesso utilizando recomendações de sociedades de especialistas, auditores especializados e critérios. ► Operadoras não usam mecanismos recomendados como controle de pacientes de risco ( case management ou disease management). Todas as operadoras pensam implantar algum sistema nesse sentido. Controle para excesso de utilização de procedimentos com mais freqüência que recompensas por baixo consumo. ► Falta de políticas claras para prevenção secundária – câncer de mama ► Pacientes e familiares têm visão incompleta do processo. Dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos. Conseguem separar médico de hospital e de operadora e tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é mais fácil atribuí- los a hospitais do que aos médicos. Maior disponibilidade nos casos de câncer

35 Comentários finais - limitações ► Estudo deve ser considerado parcial: para identificar de fato qualidade e gargalos na assistência em cardiologia, no IAM mais especificamente, seria imprescindível ter um levantamento dos tempos de atendimento e de realização de procedimento, o que requer estudo prospectivo, com acordos entre centros colaboradores e hospitais, para seguir pacientes que procurassem serviços de emergência. ► Para estudar utilização de protocolos, seria adequado abordar os médicos cujos prontuários tiverem sido analisados, o que não é fácil. ► Realidade estudada se aproximou de visão elitizada da assistência médico-hospitalar. ► Análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do acesso aos serviços no Brasil deve ser percebida em constante mutação. ► Quanto mais ANS, operadoras, gestores do SUS e/ou do setor privado souberem sobre o que acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento.

36 Obrigada


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