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Medidas de associação entre exposição e efeito. RISCO RELATIVO (ou razão de riscos) É medida de intensidade de associação (entre exposição e efeito) utilizada.

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1 Medidas de associação entre exposição e efeito

2 RISCO RELATIVO (ou razão de riscos) É medida de intensidade de associação (entre exposição e efeito) utilizada em estudos longitudinais que medem risco (incidência acumulada). Risco de apresentar o efeito, dado que foi exposto Risco relativo =  Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto

3 Homens de anos de idade, que receberam alta hospitalar na primeira semana após infarto agudo do miocárdio, foram divididos em duas coortes: 1) 600 pessoas que apresentavam onda Q de 3 mm ou mais no eletrocardiograma de repouso, e 2) que tinham onda Q com menos de 3 mm. Os resultados foram os seguintes: O efeito medido foi incidência acumulada (risco) de morte em seis meses.

4 SimNão  3 mm < 3 mm Profundidade da onda Q Morte em 6 meses Risco relativo em expostos = (100/600) / (200/1500) = 1,25 Risco em expostos (onda Q  3 mm) = 100/600 Risco em não-expostos (onda Q < 3 mm) = 200/

5 RR = 1,25 O risco em expostos é 1,25 vezes aquele dos não-expostos ou o risco em expostos é 25% maior que o dos não-expostos

6 ODDS RATIO (ou razão de chances) É medida de intensidade de associação (entre efeito e exposição) utilizada em estudos retrospectivos (casos-controles) para medir a relação de chances de exposição entre casos (os que têm o efeito em estudo) e controles (os que não têm o efeito em estudo). Chances de ter sido exposto, dado que é caso Odds ratio =  Chances de ter sido exposto, dado que é controle

7 “Odds” é termo inglês cujo significado algébrico é “razão de probabilidades complementares”. p Odds =  ( 1 - p ) Probabilidade de não obter  num baralho honesto = 39/52 = 0,75 ou 75% Probabilidade de obter  num baralho honesto = 13/52 = 0,25 ou 25% As “odds” (chances) de obter uma carta que não seja de  num baralho honesto são de 0,75/0,25 = 3/1 ou 3 chances contra uma.

8 Estudo do tipo caso-controle sobre câncer de pulmão e hábito de tomar café. Casos Controles Excessivo (  6) Aceitável (< 6) Número de cafezinhos por dia Câncer de pulmão 100 Odds (chances) de “excessivo” entre os casos = 0,67 / 0,33 = 2,0 Proporção de “excessivo” entre os casos = 67/100 = 0,67 ou 67,0% Proporção de “aceitável” entre os casos = 33/100 = 0,33 ou 33,0% Proporção de “excessivo” entre os controles = 89/200 = 0,445 ou 44,5% Proporção de “aceitável” entre os controles = 111/200 = 0,555 ou 55,5% Odds (chances) de “excessivo” entre os controles = 0,445 / 0,555 = 0,8

9 Odds de “excessivo” entre os casos Odds de “excessivo” entre os controles Odds ratio = OR =  67 / 33 89/111 OR =  = 2,53 As chances de ter sido exposto, dado que é caso, são 2,53 vezes aquelas dos controles. OR =  Odds de exposição entre os casos Odds de exposição entre os controles

10 Casos Controles Sim Não Exposição Efeito / 33 OR =  =  = 2,53 89 / x x 33

11 Risco de apresentar o efeito, dado que foi exposto Risco relativo =  Risco de apresentar o efeito, dado que não foi exposto Odds ratio =  Chances de ter sido exposto, dado que é caso Chances de ter sido exposto, dado que é controle Num estudo de incidência, Num estudo caso-controle,

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14 Chances de apresentar o efeito, dado que foi exposto Odds ratio =  Chances de apresentar o efeito, dado que não foi exposto Odds ratio =  Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo a Chances de apresentar o atributo 1, dado que tem o atributo b Num estudo de incidência, Num estudo transversal, OUTROS USOS DA ODDS RATIO

15 Quando RR=1,00 ou quando OR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito (ou entre os atributos)

16 Quando RR=1,00 ou quando OR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito (ou entre os atributos) Quanto mais o RR ou a OR se afasta de 1,00 mais intensa é a associação

17 Quando RR>1,00 ou quando OR>1,00 isso indica que a associação é nociva

18 Quando RR>1,00 ou quando OR>1,00 isso indica que a associação é nociva Quando RR<1,00 ou quando OR<1,00 isso indica que a associação é protetora

19 Tempo % de “sobre- viventes” Quando o estudo de incidência é feito com análise de sobrevida

20 Tempo % de “sobre- viventes” Quando o estudo de incidência é feito com análise de sobrevida a medida de associação utilizada é a HR (Hazard Ratio)

21 Tempo % de “sobre- viventes” Modelo de Cox para “taxas proporcionadas” HR = Hazard Ratio

22 Se HR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA

23 Se HR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito Quanto mais a HR se afasta de 1,00 mais intensa é a associação A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA

24 Se HR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito Quanto mais a HR se afasta de 1,00 mais intensa é a associação A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA Se HR>1,00 isso indica associação nociva

25 Se HR=1,00 não existe associação entre exposição e efeito Quanto mais a HR se afasta de 1,00 mais intensa é a associação A INTERPRETAÇÃO NUMÉRICA É A MESMA Se HR>1,00 isso indica associação nociva Se HR<1,00 isso indica associação protetora

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28 Associação e causalidade

29 O encontro de associação entre exposição e efeito significa apenas que essas duas variáveis "andam juntas". O encontro de associação entre exposição e efeito não significa que ela seja causal. Causalidade é decisão de julgamento que procura obedecer aos seguintes critérios...

30 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito.

31 Estudos transversais não servem para mostrar relação temporal ! TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito.

32 Santos Jr. AC, Lessa I - Bol Oficina Sanit Panam 1989; 106: Prevalência (%) de incapacidades em dois grupos sociais Prevalência deFaveladosNão favelados incapacidade física6,21,9 incapacidade mental1,80,7

33 SÃO MAIS DOENTES PORQUE SÃO MAIS POBRES OU SÃO MAIS POBRES PORQUE SÃO MAIS DOENTES DOENTES ?

34 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.

35 Uma associação (entre exposição e efeito) com RR = 4 tem maior probabilidade de ser causal do que uma associação com RR = 2. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR.

36 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito.

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38 Risco Relativo Cigarros/dia 3030

39 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito.

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41 Risco Relativo Tempo desde que parou de fumar < 1 ano anos5-10 anos10-15 anos

42 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito. CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado.

43 OR e RR de aproximadamente 10 entre fumantes e não-fumantes. No caso do hábito de fumar cigarros, tanto estudos casos-controles (inicialmente) como prospectivos (tempos depois) mostraram resultados semelhantes:

44 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito. CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado. PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época.

45 Taxa de natalidade na Europa Número de cegonhas / km 2 na Europa PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época.

46 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito. CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado. PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época. ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito.

47 É o mais difícil de ser demonstrado, porque uma exposição pode levar a mais que um efeito.

48 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito. CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado. PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época. ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito. ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para exposição e efeito semelhantes.

49 No caso do cigarro, efeito carcinogênico em animais de laboratório

50 TEMPORALIDADE- A exposição precede o efeito. INTENSIDADE - Medida pelo RR ou OR ou HR. GRADIENTE - Quanto maior a exposição, maior o efeito. REVERSIBILIDADE - Redução da exposição reduz o efeito. CONSISTÊNCIA - Diferentes maneiras de estudar o problema, por diferentes pessoas e em diferentes lugares, levam ao mesmo resultado. PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA - Faz sentido, de acordo com o conhecimento biológico da época. ESPECIFICIDADE - Uma causa leva a um efeito. ANALOGIA - Relação de causa-efeito já estabelecida para exposição e efeito semelhantes.

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52 Técnicas de controle para variáveis de confusão

53 Técnicas de ajuste para variáveis de controle

54 Retornando ao

55 OR bruta = 2,53

56 Por que OR “bruta” ? Porque aquela OR não está ajustada para qualquer variável de controle (ou “variável que pode gerar confusão”), mais conhecida como VARIÁVEL DE CONFUSÃO.

57 VARIÁVEL DE CONFUSÃO é uma variável alheia à questão em estudo. Questão em estudo: Está o consumo de café associado à ocorrência de câncer de pulmão ?

58 VARIÁVEL DE CONFUSÃO  é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo;  está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo;  mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo.

59 VARIÁVEL DE CONFUSÃO  é fator de risco (ou de proteção) para o efeito em estudo; O hábito de fumar cigarros é um reconhecido fator de risco para câncer de pulmão.

60 VARIÁVEL DE CONFUSÃO  está associada (no sentido estatístico) com a exposição em estudo; SimNão Excessivo (  6) Aceitável (< 6) Número de cafezinhos por dia Hábito de fumar cigarros OR = 125 x 91 ———— 31 x 53 = 6,92

61 VARIÁVEL DE CONFUSÃO  mas não é conseqüência (nem causa) da exposição em estudo. Quem toma café não necessariamente fuma Quem fuma não necessariamente toma café

62 Assim, considerando que o hábito de fumar cigarros é fator de risco para câncer de pulmão está associado ao hábito de tomar café e não é conseqüência do consumo de café o hábito de fumar cigarros é uma variável de confusão na associação observada entre o consumo de café e câncer de pulmão

63 OR bruta = 2,53 Se o hábito de fumar cigarros está distorcendo (confundindo) a associação entre consumo de café e câncer de pulmão, qual seria a associação entre consumo de café e câncer de pulmão ajustada para o hábito de fumar cigarros ?

64 Análise estratificada de Mantel-Haenszel FumantesNão-fumantes

65 OR entre fumantes = 1,18 OR entre não-fumantes = 1,11 Fumantes Não-fumantes

66 A OR de Mantel-Haenszel é a média ponderada* das ORs dos estratos * ponderada para as parcelas bc/n de cada estrato

67 OR da associação entre consumo de café e câncer de pulmão ajustada para o hábito de fumar cigarros: OR ajustada = 1,16

68 A associação observada (OR bruta = 2,53) entre consumo de café e câncer de pulmão é quase que completamente explicada (OR ajustada = 1,16) pelo hábito de fumar cigarros !

69 E se a incidência de câncer de pulmão também estiver associada a idade e escolaridade ?

70 Embora a técnica de ajuste de Mantel-Haenszel seja bastante intuitiva, ela tem restrições de uso, já que: - as variáveis têm que estar dicotomizadas (só duas categorias); - o ajuste para mais que duas variáveis é muito trabalhoso. - a técnica não comporta a análise de variáveis quantitativas; Essas restrições muitas vezes são superadas pelo uso da regressão logística.

71 A regressão logística múltipla é um modelo matemático que costuma “dar certo” para o ajuste de variáveis de controle. OR = e -  x

72 Os valores das ORs calculadas pelas duas técnicas (Mantel-Haenszel e regressão logística múltipla) podem ser muito próximos.

73 Associação entre câncer de pulmão e consumo de café, tabagismo, idade e escolaridade. Cada OR calculada já está ajustada pelas demais variáveis consideradas na análise.

74 No caso do estudo sobre a associação entre consumo de café e câncer de pulmão, a regressão logística múltipla resultou em

75 RR e HR também podem ser objeto de múltiplos ajustes pela regressão de Cox

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