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Estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento.

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1 estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

2 DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITALPNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIAPNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005

3 EPIDEMIOLOGIA Crit Care Med.1999;27(5) PNM27% ITU31% VAP86% US DATABASE

4 VAP Prescrição de antimicrobianos Kollef et al. Chest 2006;129:1210 Kollef et al. Chest 2006;129:1210 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)

5 PATOGÊNESE Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547 Colonização de orofaringe Bactériaspatogênicas Aspiração via cuff / Biofilme Bactérias: Inóculo, tipo e virulência Defesas pulmonares: Cílios, anticorpos, celular COLONIZAÇÃO BA CTERIANA VAP

6 PATOGÊNESE Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547 TOT & EOG Bact. orofaringe: > 10 8 – /mL

7 FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: –Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores –Residência em casa de saúde ou similar –Terapia endovenosa domiciliar –Diálise crônica nos últimos 30 dias –Tratamento domiciliar de escaras –Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157: NECESSITA VALIDAÇÃO

8 M. Atribuída IC 95% Risco Relativo M. Atribuída IC 95% Risco Relativo Todos os casos 27, , ,00 (1.41, 3.71) Pseudomonas sp 42, , ,50 (2.01, 4.50) Acinetobacter sp MORTALIDADE Fagon et al., Am J Med 1993;94:

9 DIAGNÓSTICO

10 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: FebreFebre Secreção traqueal ou escarro purulentoSecreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia –Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia TEMPERATURA o C 36.0 e ≤ ≥ 38.5 e ≤ ≥ 39.0 e ≤ LEUCOMETRIA/mm 3 ≥ e ≤ Bast.  ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL < 140  141 Escarro purulento2 Pa0 2 /Fi0 2 > 240 ou SDRA0 ≤ 240 e sem SDRA2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados0 Esparso ou difuso1 Localizado2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA Sem progressão 0 Progressão presente2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL Crescimento raro, discreto ou ausente0 Crescimento moderado ou maior1 Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram 2 Johanson WG, 1972 CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Pugin, 1991

11 CPIS x Critérios clássicos PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO 16 fragmentos pulmão + culturas: AT, PLBA, LBA, EP, TECIDO Fàbregas et al. Thorax 1999;54:867-73

12 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 : Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  10 3 UFC/mL %

13 DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-LBA (?) Outros MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido

14 ESTRATÉGIA “ DE DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Menor sensibilidade Maior especificidade Diagnóstico diferencial Menos Falso- positivos

15 Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar Nenhum LeveModeradoGrave r = 0.79 p < Grau histológico de pneumonia Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

16 Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA) r = 0.75 p < Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum Cultura LBA ( log 10 CFU/mL )

17 Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo Falta um padrão-áureo

18 CULTURAS QUANTITATIVAS LAVADO BRONCOALVEOLAR10 4 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO 10 3 UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL UFC/Ml MINI-LBA10 3 UFC/mL

19 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS?

20 METANÁLISE Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) ODDS PARA MORTALIDADE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N OR % PESO N ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO INVASIVO NÃO INVASIVO

21 PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

22 METANÁLISE - DESFECHOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) ( — ) ( + ) OR % PESO ( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Antibiótico Antibiótico

23 CONCLUSÕES: –Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. –O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. –Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD Cortesia Dr. Paulo Teixeira

24 21 meses21 meses 299 pacientes em VM299 pacientes em VM 1211 AT1211 AT 75 LBA75 LBA LBA diagnóstico emLBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7%Incidência = 13.7% Concordância entre LBA e AT-pré Adequação: Adequação:  AT-pré: 38 / 40 = 95%  IC 95% 88 – 100  Falso-negativo: 5%  Estratégia Trouillet:  34 / 41 = 83%  IC 95% 72 – 94%  p = 0.15 versus AT-pré  Estratégia ATS:  28 / 41 = 68%  IC 95% 54 – 82  p = versus AT-pré

25 COLONIZAÇÃO CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h I.R.V.Mec TRATAMENTO PRECOCE DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO VIGILÂNCIAVIGILÂNCIA

26 TRATAMENTO

27 ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória ANTIBIÓTICO INADEQUADO Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE

28 IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA p= ANTIBIÓTICO 24,7 16,2 34,9 32,4 ALVAREZ-LERMA, F. Int Care Med 1996;22: P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA

29 ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADE Kollef et al. Chest, 2006;129:1210 Kollef et al. Chest, 2006;129:1210 P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP)

30 CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ? CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ? Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICOANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES SIM NÃO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

31 2 o. e 3 o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA SIMNÃO MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? CULTURAS (-)CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Ajustar tratamento - - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Considerar interromper tratamento De-escalonar ATB Se possível: - Tratar 7 – 8 dias e reavaliar ATS. Am J Respir Crit Care Med ;171: ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: AJUSTE TERAPÊUTICO

32 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniaeCEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniaeAMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species ou Serratia marcescensERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE

33 ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosaCEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS Klebsiella pneumoniae (ESBL)(Cefepime, ceftazidime) Acinetobacter species ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan)MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ou AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina)MAIS S. aureus Meticilino-resistente*LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophilaIncluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA) ?

34 OUTROS E IMPORTANTES ASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS Implementação de protocolos sistemáticos Tempo até início do tratamento Doses e intervalos dos antimicrobianos Adaptação local das diretrizes Pneumonia da enfermaria x UTI Diagnóstico precoce e padrões de resistência

35 Conclusões Sinais e sintomas têm baixa especificidadeSinais e sintomas têm baixa especificidade –Necessidade de rastreamento clínico sistemático Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico –Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais –Racionalização do uso de antibióticos Morbidade e mortalidade da VAP:Morbidade e mortalidade da VAP: –Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV.Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da pneumonia nosocomialImplementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da pneumonia nosocomial

36 Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospital Obrigado!


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