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RELATO DE CASO HCCPG, 16/12/2004 Marília C. Trindade.

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1 RELATO DE CASO HCCPG, 16/12/2004 Marília C. Trindade

2 RELATO DE CASO  P.O.  Sexo masculino  55anos  Solteiro  Melanoderma  Natural de São José do Mipibu/ RN  Procedente de Natal  Admitido em 14/11/2004 no HPM

3 RELATO DE CASO  Q.P.: Aumento de volume abdominal há 01 mês  HDA: Paciente refere que há 01 mês apresentou aumento de volume abdominal (progressivo e simétrico), associado à dispnéia progressiva, febre baixa irregular com predomínio vespertino.

4 RELATO DE CASO  Evoluiu há 02 semanas com dor em andar superior do abdome, principalmente em hipocôndrio esquerdo, que piorava com inspiração profunda, sem irradiação, em aperto, sem fatores de melhora ou desencadeantes.

5 RELATO DE CASO  Nega hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal, colúria, rebaixamento do nível de consciência, alteração do ciclo sono- vigília, sonolência, agitação, confusão mental, edema de membros inferiores, precordialgia, sudorese noturna, cianose, epigastralgia, pirose, diarréia

6 RELATO DE CASO  I.S.D.A.: Perda ponderal 11kg no último mês. Refere disúria, polaciúria, diminuição do volume urinário, nictúria (3x/noite) e urgência miccional  A.P.: DM (ignora há quanto tempo, em uso de medicação irregularmente), HAS (de longa data em uso de captopril 50 mg/dia)  Etilismo por 43 anos ( 1l destilada dia), abstêmio há 1 mês.

7 RELATO DE CASO  Relata acidente automobilístico há 22 anos, tendo sido submetido à neurocirurgia  Ao Exame Físico: T.A : 140 x 80 F.C: 116 F.R.: 32 T: 36 EGC, dispnéico (3/4), taquicárdico (3/4) Ausência de sinais de hepatopatia crônica Presença de turgência jugular a 45 ACV: normal

8 RELATO DE CASO  AP: som claro pulmonar em 2/3 superiores de HTD, macicez em base de pulmão D e HTE, FTV + em HTD, mas bastante diminuído à E. MV + e diminuído a E, presença de estertores crepitantes bibasais e 1/3 médio de pulmão E  Abd: Globoso, distendido com protrusão de cicatriz umbilical, doloroso a palpação superficial em andar superior, sem sinais de irritação peritoneal, fígado e baço palpáveis ( exame limitado pelo quadro álgico), Macicez móvel +, piparote -, RHA diminuídos.

9 RELATO DE CASO  MMII: sem edema, rarefação pilosa em 2/3 inferiores  Neurológico: sem alterações

10 RELATO DE CASO  Exames da admissão: Hb: 9.2 Hct: 29% Leuco: ( 73% seg, 2% bast) Plaq: Glic: 122 Ur: 88 Cr: 2.3 K: 3.9 Na: 137 Alb: 1.6

11 RELATO DE CASO TGO: 73 TGP: 31  EAS: Nl  ECG: Nl  Foram solicitados urocultura, sorologias para hepatites viras, USG abdominal  Rx de tórax: opacidade em 2/3 inf. de HTE

12 RELATO DE CASO  Prescrição: Dieta para DM, HAS e hepatopatia Scalp hidratado Lasix 20mg IV Capoten 75mg VO Aldactone 100mg Cefotaxima

13 RELATO DE CASO  Em investigação para ascite e derrame pleural  Em enfermaria evoluiu apresentando choque (hipovolêmico): T.A do dia 16/12/04 às 9h inaudível T: 36.2, F.C.:150 bpm Comatoso Abdome distendido Laparotomia exploradora foi indicada

14 RELATO DE CASO  Laparotomia exploradora: Achado de +/ mL de secreção escura Feito lavagem exaustiva da cavidade com SF 0.9% Evidência de grande lesão em baço Realizado esplenectomia Colocado dreno Drenagem torácica com perda de mL

15 RELATO DE CASO  Admissão em UTI Pós OP imediato de laparotomia exploradora Hepatopatia crônica HAS + DM Derrame pleural a E  Admitido eupnéico, intubado, algo agitado, hipohidratado( 2/4), consciente, T.A 200 x 150, 71 bpm, afebril, pulsos presentes e simétricos  AP: MV abolido em base de HTE  Abd ascítico sem RHA

16 RELATO DE CASO  Solicitado: Hemo e uroculturas, análise do LA com cultura  Iniciado Flagyl e cefotaxima, plasma fresco, dopamina

17 RELATO DE CASO  17/11 Em sepse severa e IRA multifatorial Taquipnéico leve, foi extubado TA 132 x 113, taquicárdico, desidratado Nível de consciência rebaixado Anúrico, Ur 89, Cr 5.0, K nl Leucocitose: Mantido reanimação volêmica agressiva, suspenso hipotensores e diuréticos, mantido ATB, controle glicêmico agressivo, sem indicação de diàlise

18 RELATO DE CASO  18/11 Apresentou melhora da diurese 1.600mL 12h T.A.:160 x 90 FC 98  19/11 Evoluindo grave; episódios de desorientação Dreno abd débito escuro Leuco , Ur: 92, Cr 5.2 Iniciado OXA

19 RELATO DE CASO  20/11 Paciente segue agitado, confuso Melhor controle da TA após NIPRIDE Leuco: , Ur 97, Cr 5.3  21/11 Evoluindo com grave hipotensão, piora do quadro clínico e distensão abdominal Mantido reanimação volêmica Leuco: , Ur 96, Cr 6.5

20 RELATO DE CASO  22/11 Evoluindo com grave insuficiência renal Distensão abdominal e náuseas Tendência à HAS, Oligo anúrico 300mL 24h Cr 7.6, Ur 96, K 4 Acidose metabólica descompensada PaO2/Fi02: 222 (lesão pulmonar aguda) Piora da leucometria: susp. cefotaxima iniciado Meronem SEPSE SEVERA E UREMIA: Indicado diálise

21 RELATO DE CASO  23/11 Houve melhora sensível após hemodiálise e troca de ATB Estável hemodinamicamente Diurese 24h 250mL Cd: Nova diálise + USG abd (piora da leucometria ) Avaliação da infectologia: F.O. com áreas de secreção purulenta. Colhido cultura da secreção: Staphilo coagulase negativa S apenas a Vanco Tc de abdome para rastrear coleção abdominal

22 RELATO DE CASO  24/11 Grave, com agitação psicomotora, F.O. com flogose, leuco , Ur 84, Cr 0.4, K 4.5 Durante a diálise apresentou hipotensão. Feito nora. Reintubado. Glasgow 7 Convulsão ao chegar (sedado) Iniciado Vanco Sempre em dieta zero. Não foi possível obter NPT, iniciado dieta enteral SEPSE + INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

23 RELATO DE CASO  25/11 – 01/12 Evoluiu dependente de VM, instável hemodinamicamente, em uso de droga vasoativa (Nora e Dopa doses baixas) Oligúrico ( azotemia sem hipercalemia, Cr7.7, Ur 95, K 4.6 Comatoso, abd globoso, em anasarca Em uso de Vanco e Meronem Melhora da leucometria , sempre afebril

24 RELATO DE CASO  02/ 12 Comatoso, hipotenso, hipotérmico, em anasarca Secreção amarelada espessa em grande quantidade Necessidade de continuar hemodiálise (prognóstico nefrológico reservado) Oscilação de T.A: 60 x 40 – 100x 50 Queda do leuco: Cr 7.7 Ur 90 K 4.2 Evoliu chocado mantido por Nora. Sem respostas à estímulos. Glasgow 3 Em uso: CPAP, Meronem, Vanco, Nora, Albumina Humana

25 RELATO DE CASO  03/12 Gravíssimo, hipotenso Com bradicardia = Nora e Atropina Acidose mista Ur 265 Cr 9.2 k 5.6

26 RELATO DE CASO  04/11 Quadro mantido FiO2 50% e SatO2: 95%  05/11 1h 30 min : Evoluiu com PCR Óbito

27  Histopatologia: Hematoma intra parenquimatoso em processo inicial de organização Polpa vermelha com hemossiderose de histiócitos e congestão condizente com esplenomegalia congestiva + trombose arterial mural + arteriosclerose hialina + arteriosclerose Lipoma peri esplênico


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