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Envelhecimento com fragilidade Universidade Positivo Curso de Medicina - Geriatria Prof. Maurilio Pinto – 27.03.09.

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1 Envelhecimento com fragilidade Universidade Positivo Curso de Medicina - Geriatria Prof. Maurilio Pinto –

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3 SenescênciaDoença do órgão Evento agudo Resultado Envelhecimento renal Nefropatia diabética Desidratação, droga nefrotóxica Uremia Envelhecimento cerebral Doença de Alzheimer Síndrome infecciosa ou metabólica Confusão mental Envelhecimento pulmonar Doença pulmonar obstrutiva crônica Infecção pulmonar Insuficiência respiratória

4 FRAGILIDADE E AS SINDROMES GERIATRICAS GERADORAS DE DEPENDÊNCIA Este estado de fragilidade é composto – De sinais » Perda de massa muscular, osteopenia, desnutrição – De sintomas » Emagrecimento, fraqueza, anorexia – Que estão associados a uma maior predisposição a Eventos agudos » Infecções, distúrbios metabólicos, e à Presença de síndromes geradoras de dependência e institucionalização como » Distúrbios da mobilidade, alterações da marcha, instabilidade postural, quedas, incontinência urinária, distúrbios da cognição, etc

5 FRAGILIDADE E AS SINDROMES GERIATRICAS GERADORAS DE DEPENDÊNCIA A fragilidade resulta do: – Declínio da função de órgãos e sistemas Que constitui a fisiologia do envelhecimento – E de um balanço energético negativo Resultado de uma cascata de eventos cujos elementos centrais são – A desnutrição, levando à perda de peso – Intolerância ao exercício e queda da atividade

6 FRAGILIDADE E AS SINDROMES GERIATRICAS GERADORAS DE DEPENDÊNCIA As alterações fisiológicas que mais determinam a síndrome da fragilidade são – A sarcopenia » Com conseqüente perda de massa e força musculares acompanhada de diminuição da tolerância ao exercício – A disfunção imunológica » Causando vulnerabilidade a agentes infecciosos, ativação de processos inflamatórios e auto-imunidade – As alterações neuroendócrinas » Sobretudo pela queda dos hormônios sexuais e do GH, além das alterações na fisiologia do cortisol

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8 FRAGILIDADE E AS SINDROMES GERIATRICAS GERADORAS DE DEPENDÊNCIA A ocorrência de doenças crônicas sobrepostas ao fenótipo da síndrome da fragilidade resulta nas síndromes geriátricas geradoras de dependência, entre as quais se destacam: – Alterações cognitivas – Imobilidade – Instabilidade da marcha – Quedas – Incontinência urinária.

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11 TRÍADE DA SÍNDROME DE FRAGILIDADE - FRIED et cols. Três principais mudanças relacionadas à idade que estão subjacentes à síndrome

12 Os autores construíram um fenótipo relacionado à fragilidade que inclui cinco componentes possíveis de serem mensurados: FENÓTIPO: aparência externa do indivíduo, forma ou imagem, masculino ou feminino (características observáveis do organismo) – é o produto da interação entre os genes, e da interação entre o genótipo e o ambiente.

13 FRAGILIDADE COMO SINDROME CLINICA DETECTÁVEL A detecção precoce de um ou dois sintomas (condição pré-frágil) auxiliará a evitar a instalação da síndrome a partir da adoção de intervenções específicas IMPORTANCIA DA CADERNETA DE SAUDE DA PESSOA IDOSA (agente comunitário de saude ATIVIDADES SOCIAIS (agentes pró-ativos na detecção precoce)

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15 HISTÓRIA CLINICA DE UM PACIENTE IDOSO, com polipatologias, vários medicamentos e síndrome de fragilidade, em preparo para cirurgia de aneurisma de aorta abdominal Data de Nascimento: 10/12/1929 – advogado QP no dia : esquecimento, dor no corpo, transtorno visual ocasional História atual : no início do mês de maio sentiu dores nos tornozelos, seguido de edema e dificuldade para deambular. Consultou reumatologista que medicou com anti.inflamatório. Persistiu com dores em outras articulações, comprometimento do estado geral e vem percebendo “um certo esquecimento” para nomes de pessoas, recados, números, contas simples de adição e subtração. Teve cegueira repentina e passageira, nos meses de junho e julho

16 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS : foi diagnosticado drusas maculares no olho esquerdo e atualmente a visão é quase nula neste olho – 1 o Infarto do miocárdio com implante de stent – 2º infarto com implante de stent - Doença depressiva, após o primeiro infarto e que se agravou pela perda da esposa em 2003 (teve AVC) – Internamento por hemorragia digestiva, após tratamento de quadro gripal com aspirina e anti.inflamatório. Precisou de 9 unidades de sangue, ficou um mês na UTI, evoluiu com insuficiência renal e cardíaca. A recuperação foi lenta, precisou cadeira de rodas para deambular e no final de 2 meses, conseguiu deambular sozinho e recuperar parcialmente a capacidade física Neste período diagnosticaram: enfisema pulmonar + hernia de hiato + aneurisma de aorta abdominal e comprometimento de ambas as ilíacas

17 EVOLUÇÃO CLÍNICA -Agosto de 2007: ruptura completa de tendão de Aquiles esquerdo, após tropeçar -infecção urinária de repetição -Insuficiência cardíaca, pela sequela da coronariopatia de Insuficiência arterial periférica bilateral, com claudicação ao mínimo deslocamento. -Aneurisma de aorta abdominal, aumentando, conforme controle de imagens comparativas, desde 2004 PLANO DE CUIDADOS - Compensar a cardiopatia e pneumopatia para correção cirúrgica do aneurisma.

18 NAPRIX 2,5mg – um comprimido de manhã e um de noite – PANTOPRAZOL 20mg – um em jejum SPIRIVA 18mcg – uma vez ao dia LASIX 40mg – meio por dia MONOCORDIL 20mg – dois ao dia CEBRALAT 100mg – um ao dia SIFROL 0.125mg – um à noite CARVEDILOL – MEIO de manhã e MEIO DE noite SUSTRATE quando necessário TERAPÊUTICA ATUAL

19 – Ecodoppler arterial dos membros inferiores – espessamento difuso e focos de calcificação em artérias dos membros inferiores.. estenose acima de 70% em porção proximais de artérias femorais superticiais.. sinais de oclusão de artéria tibial anterior esquerda – Rx de esôfago, estomago e duodeno – Hérnia fixa do hiato, com estomago parcialmente no mediastino.. pequeno refluxo gastro esofagiano.. grande divertículo no arco duodenal – Endoscopia – volumosa hernia hiatal por deslisamento.. acentuada tortuosidade de luz esofagiana.. mucosa de transição escamosa colunar endoscopicamente integra – Rx de torax – Enfisema pulmonar. ausencia de consolidações.. aumento da area cardiaca – ectasia difusa da aorta – Ecodoppler arterial dos membros inferiores – espessamento difuso e focos de calcificação em artérias dos membros inferiores.. estenose acima de 70% em porção proximais de artérias femorais superticiais.. sinais de oclusão de artéria tibial anterior esquerda – Rx de esôfago, estomago e duodeno – Hérnia fixa do hiato, com estomago parcialmente no mediastino.. pequeno refluxo gastro esofagiano.. grande divertículo no arco duodenal – Endoscopia – volumosa hernia hiatal por deslisamento.. acentuada tortuosidade de luz esofagiana.. mucosa de transição escamosa colunar endoscopicamente integra – Rx de torax – Enfisema pulmonar. ausencia de consolidações.. aumento da area cardiaca – ectasia difusa da aorta.

20 – Eletrocardiograma – ritmo sinusal. – zona eletricamente inativa em parede inferior – Eletrocardiograma – infarto em parede inferior – sinusal – bloqueio completo do ramo direito – Eletrocardiograma – Extrassistoles ventriculares /bigeminismo – bloqueio do ramo direito do feixe de his – Eletrocardiograma – rítmo sinusal - extra ventricular unifocal – bloqueio completo de ramo direito – infarto em parede inferior – Colonoscopia – Diverticulose de colo esquerdo e transverso distal... pólipo de colo descendente.. hemorróidas mistas – Eletrocardiograma – ritmo sinusal. – zona eletricamente inativa em parede inferior – Eletrocardiograma – infarto em parede inferior – sinusal – bloqueio completo do ramo direito – Eletrocardiograma – Extrassistoles ventriculares /bigeminismo – bloqueio do ramo direito do feixe de his – Eletrocardiograma – rítmo sinusal - extra ventricular unifocal – bloqueio completo de ramo direito – infarto em parede inferior – Colonoscopia – Diverticulose de colo esquerdo e transverso distal... pólipo de colo descendente.. hemorróidas mistas..

21 – cateterismo cardíaco– Coronária direita com lesão critica 70% em seu 1/3 (reestenose de stent ) que foi submetido a angioplastia com implante de stent intra coronário e uma Segunda lesão em seu 1/3 médio, que foi submetida a angioplastia coronária e uma Segunda lesão em seu 1/3 médio, que foi submetida a angioplastia coronária com implante de stent intra coronário, ambas com sucesso primário – cateterismo cardíaco – coronária direita totalmente ocluida no 1/3 médio...coronária esquerda o primeiro ramo diagonal apresenta lesão critica 90% proximal.. acinesia diafragmática de ventriculo esquerdo – Cateterismo cardíaco - coronária direita com lesão critica 70% em local previamente submetido a angioplastia com stent (reestenose).. coronária esquerda artéria descendente anterior o 1 o ramo diagonal apresenta lesão critica (70%) proximal – Cateterismo cardíaco – coronária direita com lesão 70% critica em seu 1/3 proximal,submetida a angioplastia com implante de stent intra coronário e uma Segunda lesão em seu terço ½ médio tratado com angioplastia e implante de stent intra coronário ambas com sucesso – cateterismo cardíaco– Coronária direita com lesão critica 70% em seu 1/3 (reestenose de stent ) que foi submetido a angioplastia com implante de stent intra coronário e uma Segunda lesão em seu 1/3 médio, que foi submetida a angioplastia coronária e uma Segunda lesão em seu 1/3 médio, que foi submetida a angioplastia coronária com implante de stent intra coronário, ambas com sucesso primário – cateterismo cardíaco – coronária direita totalmente ocluida no 1/3 médio...coronária esquerda o primeiro ramo diagonal apresenta lesão critica 90% proximal.. acinesia diafragmática de ventriculo esquerdo – Cateterismo cardíaco - coronária direita com lesão critica 70% em local previamente submetido a angioplastia com stent (reestenose).. coronária esquerda artéria descendente anterior o 1 o ramo diagonal apresenta lesão critica (70%) proximal – Cateterismo cardíaco – coronária direita com lesão 70% critica em seu 1/3 proximal,submetida a angioplastia com implante de stent intra coronário e uma Segunda lesão em seu terço ½ médio tratado com angioplastia e implante de stent intra coronário ambas com sucesso.

22 – Ecocardiograma – 64% - 35% - 45mm – PSAP 64mmHg – Ventriculo esquerdo hipertrofiado,com dimensão interna no limite superior da normalidade e função siatólica global adequadas, função diastólica com padrão de relaxamento diminuido. Atrio esquerdo aumentado. Dupla lesão aórtica com estenose e insuficiência leves. Insuficiência tricúspide leve a moderada. Hipertensão pulmonar moderada. Refluxo mitral discreto – Cintilografia de perfusâo miocárdica – Ausencia de sinais cintilograficos de isquemia miocárdica. Hipoperfusão persistente (fibrose) acentuada e extensa, no ápice e na parede inferior do ventrículo esquerdo. Aumento dos volumes sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo. – disfunção ventricular esquerda. – TESTE FARMACOLOGICO COM DIPIRIDAMOL – ausência de alterações do segmento ST durante o exame. Alivio dos sintomas com aminofilina.....exame sem intercorrencia – Holter 24 horas – Atividade ectópica ventricular severa... Atividade ectópica supraventricular discreta – Ecocardiograma – 64% - 35% - 45mm – PSAP 64mmHg – Ventriculo esquerdo hipertrofiado,com dimensão interna no limite superior da normalidade e função siatólica global adequadas, função diastólica com padrão de relaxamento diminuido. Atrio esquerdo aumentado. Dupla lesão aórtica com estenose e insuficiência leves. Insuficiência tricúspide leve a moderada. Hipertensão pulmonar moderada. Refluxo mitral discreto – Cintilografia de perfusâo miocárdica – Ausencia de sinais cintilograficos de isquemia miocárdica. Hipoperfusão persistente (fibrose) acentuada e extensa, no ápice e na parede inferior do ventrículo esquerdo. Aumento dos volumes sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo. – disfunção ventricular esquerda. – TESTE FARMACOLOGICO COM DIPIRIDAMOL – ausência de alterações do segmento ST durante o exame. Alivio dos sintomas com aminofilina.....exame sem intercorrencia – Holter 24 horas – Atividade ectópica ventricular severa... Atividade ectópica supraventricular discreta.

23 Bioquimicos – hdl 43 – tgo 20 (<34) – col 208 – tri 116 – gama gt 21(< 64) – gli 97 – crê 1.4 – uréia 49 – ac urICO 3.2 – ldl 142 – tsh 0.9 – psa 3.7 – fe 42 (31-144) – urina leuc 23 (até 10) uratos amorfos +++ Klebsiella pneumoniae 10.5 – proteína C reativa peptideo natriurético tipo B 35.2 (<100) – proteínas totais e frações 6.3( ) – sódio 134 – calcio 8.9 – urina ,5....leucocitos > klebisiela – urina 1012 sp. – rni 1 – crê 1.4 – potássio 5.1 – uréia 42 – proteina c reativa 1.1 – sódio 139 – gli 102 – psa 4.3 Bioquimicos – hdl 43 – tgo 20 (<34) – col 208 – tri 116 – gama gt 21(< 64) – gli 97 – crê 1.4 – uréia 49 – ac urICO 3.2 – ldl 142 – tsh 0.9 – psa 3.7 – fe 42 (31-144) – urina leuc 23 (até 10) uratos amorfos +++ Klebsiella pneumoniae 10.5 – proteína C reativa peptideo natriurético tipo B 35.2 (<100) – proteínas totais e frações 6.3( ) – sódio 134 – calcio 8.9 – urina ,5....leucocitos > klebisiela – urina 1012 sp. – rni 1 – crê 1.4 – potássio 5.1 – uréia 42 – proteina c reativa 1.1 – sódio 139 – gli 102 – psa 4.3 Hemograma – pl vhs – pl vhs – pl Hemograma – pl vhs – pl vhs – pl 299.0

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25 – Angiotomografia da aorta abdominal e artérias ilíacas Artérias ilíacas internas permeáveis – tronco celíaco e artérias mesentéricas superiores permeáveis e com calibre normal. Artérias renais com calibre normal, apresentando algumas placas ateromatosas sem evidencias de escleroses significativas. Veias renais com topografia habitual – OCLUSÃO DA ARTÉRIA MESENTÉRICA NA ORIGEM, COM REABITE POR COLATERAIS. ANEURISMA FUSIFORME INFRARRENAL, com componentes de trombo no seu interior, o qual atinge diâmetro transverso máximo de 60mm. A dilatação inicia-se aproximadamente 11mm abaixo da emergência das artérias renais e se estende por cerca de 155mm até a bifurcação aórtica. A luz aórtica mede 23 mm (transverso) na altura da emergência das renais. 21mm no colo proximal do aneurisma, 31mm na porção mais dilatada da luz e 13 mm na bifurcação aórtica.

26 – Doppler de aorta e ilíacas Aorta abdominal com discreta a moderada ateromatose aneurisma distal infra renal com tamanho aumentado em relação ao ultimo exame. Pérvia com sinais de estenose não significativa funcionalmente na altura do colo proximal do aneurisma – trombos parietais organizados no aneurisma. Arteria ilíaca direita com importante ateromatose difusa sem aneurismas, permeável com sinais de estenose severa a 80% na comum proximal e estenoses segmentarias distais, provocando hipofluxo (moderado) na externa distal. Arteria ilíaca com importante ateromatose difusa, sem aneurisma, permeável com sinais de estenose significativa superior a 60% na comum proximal e estenoses segmentares distais, provocando discreto hipofluxo distal.

27 – Doppler de carótidas e vertebrais – Carótida direita: apresenta espessamento parietal e ateroma irregular que provoca estenose moderada entre 50/60% no bulbo. Carótidas esquerda: apresenta espessamento parietal e ateroma irrregular que provoca estenose moderada entre 50/60% no bulbo. Aumento da velocidade em estenose superior a 70% da externa proximal justificaria sopro cervical esquerdo.

28 CARTA DO CIRURGIÃO Comunicando ao clínico do paciente, a indicação de cirurgia - Janeiro de 2009

29 CARTA DO CIRURGIÃO Solicitando autorização ao plano de saúde para realizar cirurgia de alto custo – março 2009

30 PNEUMOLOGIA Fez pré operatório e libera o paciente para o ato cirúrgico

31 CIRURGIA Realizado endoprótese no mês de abril de 2009 – Sem intercorrência clínica – Paciente ficou na UTI do Hospital Universitário Cruz Vermelha durante 3 dias e recebeu alta no 7º dia de pós operatório. Na segunda semana desenvolveu insuficiência cardíaca que reverteu com ajuste terapêutico e atualmente faz controle clínico semanal e prossegue com orientação da equipe multidisciplinar para sua reabilitação. CIRURGIA Realizado endoprótese no mês de abril de 2009 – Sem intercorrência clínica – Paciente ficou na UTI do Hospital Universitário Cruz Vermelha durante 3 dias e recebeu alta no 7º dia de pós operatório. Na segunda semana desenvolveu insuficiência cardíaca que reverteu com ajuste terapêutico e atualmente faz controle clínico semanal e prossegue com orientação da equipe multidisciplinar para sua reabilitação.


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