Carlos Henrique 61 9979 5786 EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA 20072007 Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica HBDF.

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1 Carlos Henrique 61 9979 5786 EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA EMERGÊNCIAS EM ONCOLOGIA PEDIATRICA 20072007 Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica HBDF / HAB www.paulomargotto.com.br Núcleo Oncologia Hematologia Pediátrica HBDF / HAB www.paulomargotto.com.br 29/4/2008

2 Carlos Henrique 61 9979 5786 EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS »Infecciosas – Leucopenia febril »Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase »Abdominais »Genitourinárias »Metabólicas – Lise tumoral »SNC - Leucostase »Outras »Infecciosas – Leucopenia febril »Cardiotorácicas – SVCS e SMS, leucostase »Abdominais »Genitourinárias »Metabólicas – Lise tumoral »SNC - Leucostase »Outras MORTALIDADE PRECOCE vs TARDIA

3 Carlos Henrique 61 9979 5786 CÂNCER INFANTIL

4 Carlos Henrique 61 9979 5786 SÍNDROME DE LISE TUMORAL - CONCEITO » »Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de lise celular tumoral espontânea ou relacionadas ao tratamento que podem levar a disfunção múltipla de órgãos. » »Liberação de conteúdo intracelular mais rapidamente que o organismo pode eliminar. »Distúrbio metabólico agudo decorrente principalmente da liberação de ácidos nucléicos e íons intracelulares para o compartimento extracelular; »Acarretando: HIPERURICEMIA, HIPERPOTASSEMIA, HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência renal aguda. » »Alta morbidade, podendo progredir para falência de múltiplos órgãos e morte » »Série de distúrbios bioquímicos decorrentes de lise celular tumoral espontânea ou relacionadas ao tratamento que podem levar a disfunção múltipla de órgãos. » »Liberação de conteúdo intracelular mais rapidamente que o organismo pode eliminar. »Distúrbio metabólico agudo decorrente principalmente da liberação de ácidos nucléicos e íons intracelulares para o compartimento extracelular; »Acarretando: HIPERURICEMIA, HIPERPOTASSEMIA, HIPERFOSFATEMIA, hipocalcemia e insuficiência renal aguda. » »Alta morbidade, podendo progredir para falência de múltiplos órgãos e morte

5 Carlos Henrique 61 9979 5786 Síndrome de Lise Tumoral

6 Carlos Henrique 61 9979 5786 SÍNDROME DE LISE TUMORAL » Composição Eletrolítica LECLIC Fosfato 0,6 mMol/L 17 mMol/L Potássio 4 mMol/L 150 mMol/L H+ 40 mMol/L 100 a 150 mMol/L »Lise de células blásticas liberação de: purinas – HIPERURICEMIA fosfato potássio hidrogênio - ACIDOSE IRA

7 Carlos Henrique 61 9979 5786 » Metabolismo das purinas SÍNDROME DE LISE TUMORAL Ácidos Nucléicos PurinasPurinas Hipoxantina XantinaXantina Ácido úrico Xantina - oxidase AlopurinolAlopurinol  Ácido úrico NefropatiaNefropatia IRA

8 Carlos Henrique 61 9979 5786 HIPERPOTASSEMIAHIPERPOTASSEMIA » »K- íon intracelular » »Gradiente através da membrana celular – ATPase Na/K » »1  pico-  ATPase - stress celular associado a QT / RT / Corticóide - K fora do tumor antes da lise completa » »2  pico - lise tumoral » »K- íon intracelular » »Gradiente através da membrana celular – ATPase Na/K » »1  pico-  ATPase - stress celular associado a QT / RT / Corticóide - K fora do tumor antes da lise completa » »2  pico - lise tumoral

9 Carlos Henrique 61 9979 5786 » »Letargia » »Fraqueza muscular » »Parestesia » »Alterações ECG (alargamento QRS, onda T apiculada) » »Bradicardia » »Arritmia cardíaca » »Óbito » »Letargia » »Fraqueza muscular » »Parestesia » »Alterações ECG (alargamento QRS, onda T apiculada) » »Bradicardia » »Arritmia cardíaca » »Óbito HIPERPOTASSEMIAHIPERPOTASSEMIA

10 Carlos Henrique 61 9979 5786 » »Lise celular -  metabólitos dos nucleotídeos -  urato » »Manejo renal: - Filtração livre no glomérulo - Reabsorção tubular proximal parcial - Secreção tubular distal. » »Ácido úrico 13x mais solúvel em pH 7,0 que em pH 5,0 » »Lise celular -  metabólitos dos nucleotídeos -  urato » »Manejo renal: - Filtração livre no glomérulo - Reabsorção tubular proximal parcial - Secreção tubular distal. » »Ácido úrico 13x mais solúvel em pH 7,0 que em pH 5,0 HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA

11 Carlos Henrique 61 9979 5786 HIPERURICEMIAHIPERURICEMIA » »Clereance de urato- altamente dependente do fluxo filtração glomerular » »Desidratação -  índice de filtração glomerular -  clereance de urato » »Acidose -  cristalização do ácido úrico » »Deposição patológica de cristais de urato no túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT » »Clereance de urato- altamente dependente do fluxo filtração glomerular » »Desidratação -  índice de filtração glomerular -  clereance de urato » »Acidose -  cristalização do ácido úrico » »Deposição patológica de cristais de urato no túbulo renal distal - nefropatia úrica da SLT

12 Carlos Henrique 61 9979 5786

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15 SLT FATORES PREDISPONENTES Massa tumoral grande Organomegalia importante Hiperleucocitose  ácido úrico e DHL pré- tratamento Baixo débito urinário Massa tumoral grande Organomegalia importante Hiperleucocitose  ácido úrico e DHL pré- tratamento Baixo débito urinário Acidose Quimiossensibilidade do tumor Depleção de volume Urina ácida Disfunção renal pré- existente

16 Carlos Henrique 61 9979 5786 PACIENTES DE RISCO Linfomas: (1952 crianças - BFM) - Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9% (1/4- IRA) - DHL > 10.00U/l- 19% - DHL 500-1.000 U/l- 13 % - DHL < 500 U/l- 1% - Linfomas T- 2% - Raro nos demais Wossman et al., Ann Hematol (2003) 82:160-165 Linfomas: (1952 crianças - BFM) - Linfoma de Burkitt e LLA-B - 9% (1/4- IRA) - DHL > 10.00U/l- 19% - DHL 500-1.000 U/l- 13 % - DHL < 500 U/l- 1% - Linfomas T- 2% - Raro nos demais Wossman et al., Ann Hematol (2003) 82:160-165

17 Carlos Henrique 61 9979 5786 SLT PREVENÇÃO Identificar pacientes de risco SLT - detecção e manejo precoce Avaliação inicial: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL, ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco modificável Medidas iniciadas antes da terapia para o tumor - 48-72 hs. Identificar pacientes de risco SLT - detecção e manejo precoce Avaliação inicial: hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Cl), gasometria, uréia, creatinina, DHL, ácido úrico, EAS, Rx tórax, USG abdome Minimizar ou eliminar qualquer fator de risco modificável Medidas iniciadas antes da terapia para o tumor - 48-72 hs.

18 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Hiperhidratação - 3-5 l/m 2 /dia (2-4x manutenção) Diluir soluto intravascular (urato e PO 4 ) Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal Complicações: sobrecarga CV, hiponatremia, edema pulmonar e cerebral Monitorização intensiva - em casos específicos considerar monitorização PVC Hiperhidratação - 3-5 l/m 2 /dia (2-4x manutenção) Diluir soluto intravascular (urato e PO 4 ) Aumentar fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular Desobstruir solutos precipitados no túbulo renal Complicações: sobrecarga CV, hiponatremia, edema pulmonar e cerebral Monitorização intensiva - em casos específicos considerar monitorização PVC

19 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Débito urinário - > 90 a 100 ml/m 2 /hora em pacientes recebendo 3 l/m 2 /dia (ou >3ml/Kg/h) Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m 2 Diuréticos podem ser necessários - Manitol - 0,5 g/Kg - 6/6 hs - Furosemida - 1-2 mg/Kg q 6-8 hs Débito urinário - > 90 a 100 ml/m 2 /hora em pacientes recebendo 3 l/m 2 /dia (ou >3ml/Kg/h) Retenção de fluído máxima/dia- 600 ml / m 2 Diuréticos podem ser necessários - Manitol - 0,5 g/Kg - 6/6 hs - Furosemida - 1-2 mg/Kg q 6-8 hs

20 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Alcalinização da urina: NaHCO 3 - 20-40 mEq/L do volume EV planejado Manter pH urinário entre 6,5-7,3 Se HCO 3 >30 ou pH urinário >7,3- diminuir HCO 3 - pH>7,3 -precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e outros orgãos Considerar acetazolamida 150 mg/m 2 q6-8 horas se HCO 3 - sérico > 30 mEq/L com urina não alcalina  reabsorção do HCO 3 - pelo túbulo proximal Alcalinização da urina: NaHCO 3 - 20-40 mEq/L do volume EV planejado Manter pH urinário entre 6,5-7,3 Se HCO 3 >30 ou pH urinário >7,3- diminuir HCO 3 - pH>7,3 -precipitação de fosfato de cálcio nos túbulos renais e outros orgãos Considerar acetazolamida 150 mg/m 2 q6-8 horas se HCO 3 - sérico > 30 mEq/L com urina não alcalina  reabsorção do HCO 3 - pelo túbulo proximal

21 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Hiperuricemia Alopurinol - 100-500 mg/m 2 /dia- 8/8 hs (máximo 800 mg/dia) - dose reduzida se IR. Urato oxidase - Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12-24h - 5dias - Rasburicase - 0,15-0,2 mg/Kg em 30 min q24hs -5 dias Hiperuricemia Alopurinol - 100-500 mg/m 2 /dia- 8/8 hs (máximo 800 mg/dia) - dose reduzida se IR. Urato oxidase - Uricase-100 U/Kg EV por 30 min q 12-24h - 5dias - Rasburicase - 0,15-0,2 mg/Kg em 30 min q24hs -5 dias

22 Carlos Henrique 61 9979 5786 MECANISMO DE AÇÃO Alantoína** Ácido úrico* Xantina Hipoxantina Catabolismo das purinas (A/G) * final do metabolismo das purinas em humanos ** excretado por alguns mamíferos, répteis e moluscos * final do metabolismo das purinas em humanos ** excretado por alguns mamíferos, répteis e moluscos alopurinol uratooxidase xantinooxidase

23 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Urato oxidase - converte ácido úrico em alantoína - 5-10x mais solúvel que o ácido úrico - Início mais precoce Purificada do Aspergillus flavus (Uricase) Reações alérgicas severas 5% dos casos- urticária, broncoespamo, hipoxemia Metahemoglobinemia e anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD Recombinante (Rasburicase) - menos alergênica Urato oxidase - converte ácido úrico em alantoína - 5-10x mais solúvel que o ácido úrico - Início mais precoce Purificada do Aspergillus flavus (Uricase) Reações alérgicas severas 5% dos casos- urticária, broncoespamo, hipoxemia Metahemoglobinemia e anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD Recombinante (Rasburicase) - menos alergênica

24 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTOTRATAMENTO Incidência de diálise menor em linfomas de Burkitt avançado e LLA-B - 20% vs 2% Controle mais rápido e menores níveis de ácido úrico em crianças com alto risco de SLT Pui et al., J Clin Oncol (2001), 19:697 Goldman et al., Blood (2001), 97:2998 Annemans et al., Support Care Cancer (2003), 11:249 Wosmann et al., Ann Hematol (2003), 82:160 Navolanic et al., Leukemia (2003), 17:499 Incidência de diálise menor em linfomas de Burkitt avançado e LLA-B - 20% vs 2% Controle mais rápido e menores níveis de ácido úrico em crianças com alto risco de SLT Pui et al., J Clin Oncol (2001), 19:697 Goldman et al., Blood (2001), 97:2998 Annemans et al., Support Care Cancer (2003), 11:249 Wosmann et al., Ann Hematol (2003), 82:160 Navolanic et al., Leukemia (2003), 17:499 Lise tumoral maciça Urato oxidase - melhor opção Lise tumoral maciça Urato oxidase - melhor opção

25 Carlos Henrique 61 9979 5786 Hiperpotassemia -  aporte K no soro e dieta Kayexalate 1-2 g/dia VO q6h ou enema de retenção Se alterações ECG: NaHCO 3 - 0,5 mEq/Kg EV em bolus Gluconato de Cálcio 10% - 0,5 ml/Kg - 10-30 min 0,5 g/Kg glicose 10% EV com 0,3 U de insulina simples por grama de glicose Outros: salbutamol (aerosol ou EV), diurético de alça Hiperpotassemia -  aporte K no soro e dieta Kayexalate 1-2 g/dia VO q6h ou enema de retenção Se alterações ECG: NaHCO 3 - 0,5 mEq/Kg EV em bolus Gluconato de Cálcio 10% - 0,5 ml/Kg - 10-30 min 0,5 g/Kg glicose 10% EV com 0,3 U de insulina simples por grama de glicose Outros: salbutamol (aerosol ou EV), diurético de alçaTRATAMENTOTRATAMENTO

26 Carlos Henrique 61 9979 5786 Hiperfosfatemia Com Ca normal ou alto - Hidróxido de Alumínio- 50-150 mg/Kg/dia- q6h Administração de Ca - precipitação de fosfato de Ca nos tecidos (CaxP>80mg/dl) Quelantes da absorção intestinal de fosfato (Sevelamer - 500-1800 mg/dia -q4-8 hs) Hiperfosfatemia Com Ca normal ou alto - Hidróxido de Alumínio- 50-150 mg/Kg/dia- q6h Administração de Ca - precipitação de fosfato de Ca nos tecidos (CaxP>80mg/dl) Quelantes da absorção intestinal de fosfato (Sevelamer - 500-1800 mg/dia -q4-8 hs) TRATAMENTOTRATAMENTO

27 Carlos Henrique 61 9979 5786 Diálise : indicação individualizada Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos Oligúria persistente com a ácido úrico > que 15 e ou fosfato > que dez Hipocalcemia sintomática refratária com hiperfosfatemia Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão - controversos Diálise : indicação individualizada Oligúria não responsiva a hidratação e diuréticos Oligúria persistente com a ácido úrico > que 15 e ou fosfato > que dez Hipocalcemia sintomática refratária com hiperfosfatemia Leucocitaferese, exsanguíneotransfusão - controversos TRATAMENTOTRATAMENTO

28 Carlos Henrique 61 9979 5786 ALGORÍTMO PARA O CONTROLE DA SÍNDROME DE LISE TUMORAL Aumentar volume Ác. úrico fósforo NL QTQT Uréia e Creat. normais Manter volume Introduzir diuréticos - furosemide - manitol - dopamina - dobutamina Manter volume Introduzir diuréticos - furosemide - manitol - dopamina - dobutamina Ác. úrico fósforo ALT Aumentar volume OligúriaOligúria DIÁLISEDIÁLISE Ur. e c.  Vol. Urin.  QTQT QTQT Sem oligúria Hidratação Hidratação Alcalinização Alcalinização Alopurinol Alopurinol Hidratação Hidratação Alcalinização Alcalinização Alopurinol Alopurinol OligúriaOligúria

29 Carlos Henrique 61 9979 5786 Emergências Oncológicas Síndrome de Veia Cava Superior/Mediastinal Superior Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007 2007

30 Carlos Henrique 61 9979 5786 CONCEITOS »Síndrome da Veia Cava Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS »Síndrome Mediastinal Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os tumores de mediastino »Síndrome da Veia Cava Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão, obstrução ou trombose da VCS »Síndrome Mediastinal Superior conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão traqueal Na oncologia pediátrica a causa mais comum são os tumores de mediastino

31 Carlos Henrique 61 9979 5786 FATORES DE RISCO »LLA com massa mediastinal »LNH de mediastino T »Neuroblastoma »TCG »Sarcomas »Raros: Hodgkin LMA LMA Tu de Wilms Tu de Wilms »LLA com massa mediastinal »LNH de mediastino T »Neuroblastoma »TCG »Sarcomas »Raros: Hodgkin LMA LMA Tu de Wilms Tu de Wilms

32 Carlos Henrique 61 9979 5786 SINAIS E SINTOMAS »Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema facial, dor torácica »Cianose em face, pletora da face e pescoço, congestão venosa cervical, sufusões hemorrágicas na conjuntiva e face, estridor EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA »Dispnéia, tosse, disfagia, ortopnéia, edema facial, dor torácica »Cianose em face, pletora da face e pescoço, congestão venosa cervical, sufusões hemorrágicas na conjuntiva e face, estridor EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA EVOLUÇÃO RÁPIDA, É UMA EMERGÊNCIA

33 Carlos Henrique 61 9979 5786 AVALIAÇÃO INICIAL »Rápida e eficaz »Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural e pericárdico, via aérea, infecções associadas) »Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste »Hemograma, avaliação para SLT, coagulação, gasometria arterial ou oximetria de pulso »Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG abdome »Rápida e eficaz »Rx de tórax ( massa mediastinal, derrame pleural e pericárdico, via aérea, infecções associadas) »Ponderar sobre CT de tórax e uso de contraste »Hemograma, avaliação para SLT, coagulação, gasometria arterial ou oximetria de pulso »Avaliar necessidade de ecocardiograma, USG abdome

34 Carlos Henrique 61 9979 5786

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36 AVALIAÇÃO INICIAL »Leucostase e SLT »Diagnóstico etiológico – não é a primeira medida! »Preferencialmente por método não invasivo »ATENÇÃO para anestesia geral e sedação »ATENÇÃO para biópsia por agulha »Leucostase e SLT »Diagnóstico etiológico – não é a primeira medida! »Preferencialmente por método não invasivo »ATENÇÃO para anestesia geral e sedação »ATENÇÃO para biópsia por agulha

37 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTO »Medidas para SLT e hiperleucocitose »QT urgência: corticóide e ciclofosfamida SÓ APÓS medidas diagnóstica e rim funcionando »Boa experiência inicial com VPNI »CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos mmss »Dreno de tórax »Punção/drenagem de pericárdio »Atenção para SVCS “tardia” - trombose »Medidas para SLT e hiperleucocitose »QT urgência: corticóide e ciclofosfamida SÓ APÓS medidas diagnóstica e rim funcionando »Boa experiência inicial com VPNI »CONTRA-INDICADO procedimento vascular nos mmss »Dreno de tórax »Punção/drenagem de pericárdio »Atenção para SVCS “tardia” - trombose

38 Carlos Henrique 61 9979 5786 Emergências Oncológicas Hiperleucocitose/Leucostase Oncologia - Hematologia Pediátrica 2007 2007

39 Carlos Henrique 61 9979 5786 DEFINIÇÃO »Definição arbitrária > 100.000 células/mm 3 »Mais comum LMC, LLA, LMA »Tamanho do blasto: mielóide até 2X > linfóide »Deformidade »Moléculas de superfície de adesão – CD56 »Citoquinas e lesão endotelial »Repercussão clínica > 200.000 LMA e 300.000 LLA »Definição arbitrária > 100.000 células/mm 3 »Mais comum LMC, LLA, LMA »Tamanho do blasto: mielóide até 2X > linfóide »Deformidade »Moléculas de superfície de adesão – CD56 »Citoquinas e lesão endotelial »Repercussão clínica > 200.000 LMA e 300.000 LLA

40 Carlos Henrique 61 9979 5786 GRANDE RISCO LEUCEMIAS MONOCÍTICAS AGUDAS LMA M4 e M5 > 200.000

41 Carlos Henrique 61 9979 5786 LEUCOSTASE »Hiperleucocitose sintomática »Pulmão: hipoxemia »Cerebral: alteração de consciência hemorragia/trombose do SNC hemorragia/trombose do SNC atenção para coleta de LCR atenção para coleta de LCR »Comorbidades: infecção, pneumonia, sepse, SLT, SVCS/SMS »Cefaléia, alterações visuais, convulsões, papiledema »Dispnéia, cianose, tosse seca »Priapismo, dactilite »Hiperleucocitose sintomática »Pulmão: hipoxemia »Cerebral: alteração de consciência hemorragia/trombose do SNC hemorragia/trombose do SNC atenção para coleta de LCR atenção para coleta de LCR »Comorbidades: infecção, pneumonia, sepse, SLT, SVCS/SMS »Cefaléia, alterações visuais, convulsões, papiledema »Dispnéia, cianose, tosse seca »Priapismo, dactilite

42 Carlos Henrique 61 9979 5786 AVALIAÇÃO »Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial ou oximetria de pulso, coagulação »Cintilografia ventilação/perfusão »Perfusão cerebral »Rx de tórax, avaliação SLT, gasometria arterial ou oximetria de pulso, coagulação »Cintilografia ventilação/perfusão »Perfusão cerebral

43 Carlos Henrique 61 9979 5786 TRATAMENTO »Hiperidratação para todos »Atenção para diuréticos »Transfusões: Hb até 6-7 *** Plaquetas 20.000 Plaquetas 20.000 »Medidas para SLT »EST ou leucoaférese – distúrbios metabólicos e cateter »Tratamento citorredutor »Antigamente: radioterapia profilática do crânio »Hiperidratação para todos »Atenção para diuréticos »Transfusões: Hb até 6-7 *** Plaquetas 20.000 Plaquetas 20.000 »Medidas para SLT »EST ou leucoaférese – distúrbios metabólicos e cateter »Tratamento citorredutor »Antigamente: radioterapia profilática do crânio