SAÚDE SUPLEMENTAR Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras.

Apresentação em tema: "SAÚDE SUPLEMENTAR Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras."— Transcrição da apresentação:

1 SAÚDE SUPLEMENTAR Cícero Andrade Comitê de Relação com Operadoras

2 MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO

3 MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
Evolução das Formas de Pagamento: 1º Momento – FEE-FOR-SERVICE – Conta Aberta 2º Momento: pacotes 3º Momento: captação

4 Como Passará a Ser: MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
Internações Clínicas: DIÁRIA GLOBAL: - Inclusão de todos os insumos; - Tabela compactada; - Definição do que compõe cada item;

5 Como Passará a Ser: MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
Internações Cirúrgicas: PACOTES: - Procedimentos padronizáveis; - Média das contas em um período determinado ; - Definição de prazo para o levantamento de complicações com conta aberta - Prazo para o fim da cobrança de valor único sem cobrança por complicações; - Extinção completa do PMC

6 Como Passará a Ser: MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
Internações Cirúrgicas: PROCEDIMENTOS GERENCIADOS: - Outra opção para pacotes; - Definição de protocolo; - Levantamento de custos a partir do protocolo - Prazo para o fim da cobrança de conta aberta para complicações ; - Extinção completa do PMC

7 Como Passará a Ser: MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
CONTA ABERTA – Conta aberta aprimorada – Tabela Compactada Problemas desse novo modelo: - Nossas tabelas de Diárias e Taxas estão defasadas; - Elas não refletem a realidade de Custos; - Tempo para a implantação: 18 meses a partir da publicação da RN

8 MUDANÇAS NA FORMA DE PAGAMENTO
Evolução das Formas de Pagamento: PAGAMENTO POR PERFORMANCE: - Implantação da Qualificação de Hospitais - Criação de indicadores – prontuários eletrônico; - Criação de uma tabela de pontuação; - Avaliação periódica do desempenho de médicos e empresas; - Pagamentos diferenciados por performance

9 MATERIAIS E MEDICAMENTOS

10 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais: CMED-ANVISA 03 – 25/10/10 – Implanta a proibição da publicação de Preço Máximo ao Consumidor Art. 3º Fica proibida a publicação de Preço Máximo ao Consumidor - PMC, em qualquer meio de divulgação, para medicamentos cujo registro defina ser o mesmo "de uso restrito a hospitais e clínicas".

11 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Alteração nas Regras Atuais: RN ANS 241 – 25/10/10 – Cria a taxa de serviços em substituição à taxa de comercialização Art. 3º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos com os prestadores de serviços que apresentem como parte dos serviços a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. § 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple II – a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição...

12 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto: UNIDAS - Tenta aplicar PF para medicamentos - Aceita PF + 30% e PMC para os demais - materiais SIMPRO - OPME nota + taxa (10 a 35%) UNIMED NACIONAL - PF para todos os medicamentos - Tabela própria para materiais - Passou a comprar OPME e entregar nos hospitais

13 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das operadoras sobre o assunto: FENASEG e ABRANGE – - PF + 30% para medicamentos da CMED 03 - PMC para os demais - SIMPRO para materiais - Tabela própria para OPMED

14 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Posição das dos hospitais: Reunião havida no Rio, dia 10/03, com ANAHP (Einstein, FBH, CNS (Fenaess, Febase, Fehoesc, Fehospar, Feherj, Fehoesp), Rede D’Or, CFM com a ANS. Consideramos oportunista as posições de UNIDAS e UNIMED; Rejeitamos unanimemente as propostas; Aplicação da RN 241 imediata; Decisão unanime de retirada se as propostas forem adotadas;

15 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
PORTARIA Nº 37/92 / Min. Economia A Portaria nº 37/92, Ministério da Economia, Fazenda e Planejamento manteve controle, sob a forma de margem máxima de comercialização. A margem máxima autorizada é de 42,85% sobre o preço fábrica. Os custos são: Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%); Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); água, luz e telefone (0,4%) TOTAL: 30,90% DECRETO LEI /2005: Impostos (ICMS, Simples, IPTU) = 11,0%); Salários e encargos de balconistas, farmacêuticos, pró-labore = 16% - Aluguel (3,5%); água, luz e telefone (0,4%) TOTAL: 30,90%

16 MATERIAIS E MEDICAMENTOS
DECRETO LEI /2005 – SUBSTITUIÇÃO TRIBUTÁRIA: Item 4.4. Na falta de preço máximo de venda a consumidor sugerido pelo fabricante ou importador, a base de cálculo será obtida pelo somatório das seguintes parcelas: valor da operação; Montante dos valores de seguro, de frete e de outros encargos cobrados ou transferíveis aos adquirentes; - Margem de valor agregado, inclusive lucro, relativa às operações subseqüentes, correspondente aos seguintes percentuais: MARGEM DE AGREGAÇÃO LISTA NEGATIVA 33,05% LISTA POSITIVA 38,24% LISTA NEUTRA 41,34 41,34%

17 ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO

18 PROGRAMA DE INCENTIVO À QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES
PRINCÍPIOS: Divulgação à sociedade dos itens que qualificam os prestadores Natureza indutora Caráter voluntário da participação dos prestadores Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores Quantificação dos atributos obtidos para avaliação do nível de qualificação dos prestadores Definição de metas para indicadores de qualidade assistencial REQUISITOS PARA ESTAR NO PROGRAMA: Acreditação Participação no NOTIVISA Participação no Programa de Monitoramento da Qualidade

19 PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
O QUE É: Programa de Implementação de indicadores da Qualidade COMO: Uso de indicadores de monitoramento da qualidade assistencial para avaliar prestadores OBJETIVOS: Usuários – Aumentar a capacidade de escolha Prestadores – Melhorar o desempenho ELEGIBILIDADE: A ANS publicará a relação dos prestadores elegíveis para o Programa com base no CNES É facultado aos prestadores independentes e obrigatório para os que pertençam a operadoras

20 PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIFICAÇÃO DE PRESTADORES - QUALISS
INDICADORES E A DIVULGAÇÃO: A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COGEP, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas. O QUALISS refletirá a avaliação sistemática dos resultados dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente COLETA DOS DADOS: Através do Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços, em linguagem XML - TISS QUANDO ENTRA EM VIGOR: Primeiro trimestre 2012 até o dia 20 de maio do mesmo exercício

21 ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS Apresentou o projeto de Acreditação de Operadoras. Grande preocupação com o caráter intervencionista da agência e das operadoras junto a médicos e prestadores.

22 ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS O INMETRO, orgão do governo, é quem vai expedir os certificados de acreditação. Mesmo sendo expedidos pelo INMETRO, os certificados terão que ter a homologação da ANS. O texto atribui à operadoras poderes excessivos de intervenção junto aos prestadores: O grupo responsável pela PMQ da Operadora institui e acompanha os indicadores para a avaliação da qualidade dos serviços prestados pela Rede Prestadora

23 ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
ANS: ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS A Operadora tem processo escrito e bem definido para a seleção de médicos e demais prestadores A Operadora tem políticas escritas e processos formais de aplicação de penalidades a médicos e demais prestadores nos casos de falta de qualidade ou deficiência de segurança A auditoria (própria ou terceirizada) afere a qualidade e a adequação dos serviços da rede prestadora A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento A Operadora tem programa de qualidade relativo a segurança do paciente que inclui a revisão do prontuário e a análise da adequação do atendimento

24 ORDENAMENTO E FISCALIZAÇÃO
TISS / TUSS ALTERAÇÃO DE TODOS OS FORMULÁRIOS NÃO HAVERÁ FORUNS ESTADUAIS CADA ENTIDADE ASSUMIRÁ A RESPONSABILIDADE DE DIVULGAÇÃO MESMA SITUAÇÃO PARA A TUSS

25 CONTRATOS

26 CONTRATOS Alteração nas Regras Atuais: Análise das Minutas:
RNs ANS 42 (hospitais) e 71 (médicos) Análise das Minutas: GEAP, CASSI, CAIXA e ASSEFAZ As minutas não atendem aos requisitos das portarias e a nossos interesses Não assinar sem análise prévia de bons advogados Negociar mudanças

27 MUDANÇAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Principais Problemas identificados: - Cláusula de reajuste; - Cláusula de auditoria; - Inexistência de penalidade por atrasos; - Autorizações para urgência e emergência; - Cláusula de glosas; - Prazos de pagamento alongados; - Descrição dos serviços; Itens controversos: “... Os serviços serão pagos de acordo com os valores acordados entre as partes, conforme Tabela de Procedimentos da Caixa...” Generalidades perigosas: “... O contratado compromete-se a manter seu tradicional nível de qualidade, respondendo sempre por erros ou enganos a que der causa...”

28 PROBLEMAS REAIS COM OPERADORAS

29 NEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Belém: - 04 hospitais materno infantis; - Operadora: UNIMED; PROBLEMAS: 03 anos e ½ de congelamento; Tabela reduzida unilateralmente; Extinção de taxas sem acordo prévio; Glosas injustificadas; Atrasos regulares nos pagamentos - Negociação em andamento: Impasse. Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato; denúncia na ANS

30 NEGOCIAÇÕES REALIZADAS
Teresina: - 04 hospitais gerais; - Operadoras: UNIDAS e GEAP; PROBLEMAS: Entre as menores tabelas do Brasil; Extinção de taxas sem acordo prévio; Suspensão do pagamento de taxas de comercialização Nível de dificuldade: Alto, Min. Público, com perspectiva de denúncia de contrato. Negociação em andamento: Impasse; denúncia dos contratos de CAMED, Correios, Caixa e GEAP; Min. Público; ampla campanha de divulgação na mídia; denúncia na ANS