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Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.

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Apresentação em tema: "Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento."— Transcrição da apresentação:

1 Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento

2 1.497 operadoras médico-hospitalares 407 exclusivamente odontológicas Beneficiários 49,2 milhões em planos de assistência médica 19,1 milhões em planos apenas odontológicos Ano de milhões de consultas médicas 7,4 milhões de internações 3 milhões de cirurgias Panorama do Setor

3 Elevado índice de reclamações por negativa de cobertura; Dificuldades de acesso à cobertura assistencial contratada pelos beneficiários; Tempo de espera excessivo para prestação da assistência ao beneficiário. Diagnóstico Inicial da ANS

4 Pesquisa com operadoras sobre prazo médio de assistência na Saúde Suplementar; Realização da Consulta Pública sobre norma de Garantia de Atendimento aos Beneficiários: foram contribuições; Publicação em 2011 da Resolução Normativa (RN) nº 259, que definiu as regras para garantia de atendimento dos beneficiários, em especial quanto aos prazos máximos para garantia do acesso dos consumidores aos serviços contratados. Ações da ANS

5 Definição dos prazos máximos para marcação de consultas, exames e cirurgias Exames (3 dias) Cirurgias (21 dias) Consultas (7 dias) Prazos Máximos de Atendimento

6 Atendimento adequado e oportuno; Obtenção de informações sobre a garantia do acesso para análises regulatórias; Disponibilização de informações ao consumidor que o orientem no momento de escolher um plano de saúde; Estímulo à competição no mercado; Oferta de rede e profissionais de saúde Suficientes para atendimento aos consumidores; Transparência quanto aos mecanismos de regulação utilizados. Perspectivas do Monitoramento

7 Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/ Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012 (revogada pela IN/DIPRO 42) Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012 Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde Evolução Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de torná-lo mais eficiente. 7 Normativos do Monitoramento

8 Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs) referentes a prazo máximo de atendimento; NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs finalizadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas; Operadoras comparadas com a média de reclamações das operadoras do seu porte e segmento (P, M e G); Apenas recuperação total. 8 IN/DIPRO 38/2012 Ampliação do escopo das demandas analisadas no monitoramento, passando a considerar os demais assuntos; NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs originadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas “não procedentes”, “não se aplica” ou não finalizadas; Operadoras comparadas em relação à mediana de reclamações das operadoras do seu segmento e intervalo de beneficiários (P, M. G1. G2. G3); Recuperação parcial ou total. IN/DIPRO 42/2013 Principais Aspectos dos Normativos

9 MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO METODOLOGIA

10 10 O que é o Monitoramento ?

11 Monitoramento das OPERADORAS é realizado a partir das RECLAMAÇÕES dos BENEFICIÁRIOS. Acompanhamento da Garantia de Atendimento O CONSUMIDOR como PROTAGONISTA no processo de indução da melhoria da qualidade da assistência prestada pelas operadoras.

12 1º período – 19 de dezembroa 18 de março; 2º período – 19 de março a 18 de junho; 3º período – 19 de junho a 18 de setembro; e 4º período – 19 de setembro a 18 de dezembro. Periodicidade

13 NIP´s recebidas dentro do período de avaliação por todos os meios de relacionamento da ANS referentes ao tema “Garantia de Atendimento”, em seu conceito amplo assistencial; e NIP’s concluídas como “RVE” (reparação voluntária e eficaz) ou como “Núcleo” (encaminhadas aos Núcleos da ANS) até a data do processamento. Reclamações Consideradas

14 NIP´s concluídas como não procedentes, não se aplica ou exceção; NIP´s que ainda não tenham sido classificadas, portanto são aquelas que constam ainda como “Em andamento”; e NIP´s inativadas. Reclamações Não Consideradas

15 SIAGA SIF SIAGA captura informações já tratadas no SIF SIAGA identifica beneficiários no SIB (DIDES) SIB NIPs são recebidas no SIF, tratadas e classificadas pela DIFIS CADOP RPS FORMADA A BASE DE DADOS PARA CÁLCULOS DOS ÍNDICES DAS OPERADORAS E DAS MEDIANAS NO SIAGA Processamento do Monitoramento

16 FAIXA ZERO FAIXA UM = UM PONTO FAIXA DOIS = DOIS PONTOS FAIXA TRÊS = TRÊS PONTOS FAIXA QUATRO = NÃO RECEBE PONTOS PONTOS = QUATRO PONTOS Médico-hospitalar Odontológicas Índice de cada Operadora (IO) = (2 x NIPs prazo) + demais NIPs x MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS 1º Intervalo 2º Intervalo 3º Intervalo 4º Intervalo 5º Intervalo 1º Intervalo 3º Intervalo 4º Intervalo 2º Intervalo Forma de Cálculo

17 4+4=8 Manteve-se na Pior Situação 4+3=7 Melhorou 3+4=7 Piorou 3+3=6 Manteve-se Alto Consolidação de Dois Períodos Per. Anterior Per. Atual Soma Conclusão

18 18 Quais são as operadoras que terão planos suspensos como medida cautelar para proteção dos beneficiários vinculados aos produtos: São as operadoras que permanecem na Faixa 4 em dois períodos de avaliação consecutivos, somando 8 pontos, alcançando a pior situação possível. Medida Preventiva

19 19 Produtos com situação de comercialização suspensa não poderão receber novos beneficiários, salvo nas hipóteses de novo cônjuge e filhos ou de aposentados e demitidos, em cumprimento dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de O Que Significa a Suspensão ?

20 20 Operadora A Operadora B Operadora C Operadora D Operadora E Operadora F Operadora G Operadora H Plano 132% Plano 235% Plano 347% Plano 450% Plano 558% Plano 662% Plano 765% Plano 873% Plano 977% Plano 1080% Plano 1189% Plano 12100% Não apresentou melhora em seu IO em relação ao próprio resultado no período anterior. O índice da operadora melhorou, pelo menos, 50% em relação ao seu IO anterior. Quais os Produtos Que Entrarão Na Lista ? (Aplicação da Curva ‘ABC’)

21 21 Produtos que estejam com comercialização suspensa pelo Monitoramento da Garantia de Atendimento poderão voltar à condição inicial se, em períodos posteriores, apresentarem melhores resultados. Se a operadora comercializar este produto antes de sua reativação estará sujeita a multas e outras medidas administrativas. Como o Produto Volta a Ser Comercializado?

22 Disque ANS – Obrigada


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