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VIII CONFIO VIII CONFIO Maio 2012 A ANS E A REGULAÇÃO E FISCALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

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1 VIII CONFIO VIII CONFIO Maio 2012 A ANS E A REGULAÇÃO E FISCALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

2 Constituição / SUS Definição da saúde privada como setor regulado Código de Defesa do Consumidor – CDC – Lei nº 8.078/90 Debates no Congresso Foco: atividade econômica e assistência à saúde Promulgação da Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 Lei 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar HISTÓRICO DA REGULAÇÃO

3 3 CONCEITO DA REGULAÇÃO ESTATAL* interesses sociais A regulação estatal da economia é o conjunto de medidas legislativas, administrativas e convencionais, abstratas e concretas, pelas quais o Estado, de maneira restritiva da liberdade privada ou indutiva, determina, controla, ou influencia o comportamento dos agentes econômicos, evitando que lesem os interesses sociais definidos no marco da constituição e orientando-os em direções socialmente desejáveis. Prof. Alexandre Santos de Aragão * Prof. Alexandre Santos de Aragão A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

4 4 CONTROLE Poder de dominação. NORMATIZAÇÃO Edição de regras. FISCALIZAÇÃO Verificação permanente do cumprimento das regras/mediação e resolução dos conflitos/repressão às infrações. ATRIBUTOS DA REGULAÇÃO ESTATAL A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

5 55 ASPECTOS RELEVANTES DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Interesses públicos primários Interesses públicos primários: proteção e ampliação da concorrência e proteção aos consumidores; Dever-poder de ponderação de interesses Dever-poder de ponderação de interesses: defesa do consumidor; defesa do mercado e da empresa; efetiva tutela da saúde; Restrição acentuada da autonomia privada Restrição acentuada da autonomia privada (dirigismo contratual); Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos Funcionalização da atividade desempenhada pelos agentes econômicos; Elevado grau de fiscalização da atividade privada Elevado grau de fiscalização da atividade privada. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

6 6 Controle permanente e concentrado, exercido por uma autoridade pública sobre atividade econômica dotada de certo valor social, de forma restritiva ou meramente indutiva da livre iniciativa /liberdade de empresa; Conjunto de medidas legislativas e administrativas que promovem a correspondência da intervenção estatal no domínio econômico com valores de relevância social; Exercício permanente da ponderação/composição de interesses e mediação/resolução de conflitos. Exercício permanente da ponderação/composição de interesses e mediação/resolução de conflitos. ASPECTOS CENTRAIS DA REGULAÇÃO ESTATAL A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

7 77 Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disciplina legal da atuação das pessoas jurídicas de direito privado que operam planos privados de assistência à saúde. Atividade de assistência suplementar à saúde – espécie de atividade econômica em sentido estrito – atividade de relevância pública. LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

8 88 Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras providências. regulaçãonormatizaçãocontrole fiscalização ANS – Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (art. 1º) Finalidade Institucional da ANSdefesa do interesse público operadoras setoriais prestadoresconsumidores desenvolvimento das ações de saúde Finalidade Institucional da ANS - Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. (art. 3º) LEI Nº 9.961, DE 28 DE JANEIRO DE 2000 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

9 99 CONCEITO DA REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR interesses públicos específicosgarantia do direito fundamental correspondente Atividade estatal de controle, normatização e fiscalização da conduta dos agentes econômicos da assistência suplementar à saúde, exercida de modo permanente, sistemático e ponderado, para promover os interesses públicos específicos e a garantia do direito fundamental correspondente. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

10 10 ALCANCE E EXTENSÃO DA REGULAÇÃO LEI Nº 9.656/98 c/c LEI Nº 9.961/00 ÂMBITO DE APLICAÇÃO. CONTROLE INSTITUCIONAL. CONTROLE ECONÔMICO-FINANCEIRO. CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL). MECANISMO DE SUJEIÇÃO E SANCIONAMENTO. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

11 11 ÂMBITO DE APLICAÇÃO SUBJETIVO – pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde; OBJETIVO – qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: custeio de despesas; oferecimento de rede credenciada ou referenciada; reembolso de despesas; mecanismos de regulação; qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

12 12 CONTROLE INSTITUCIONAL Entrada, permanência e saída do setor. Autorização de funcionamento e para encerramento de atividades. Fornecimento de informações pelas operadoras e prestadores credenciados (informações cadastrais dos consumidores). Autorização de cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

13 13 CONTROLE INSTITUCIONAL Segmentação das operadoras e administradoras. Critérios gerais para exercício de cargos diretivos. Ressarcimento ao SUS. Monitoramento (visita técnica, plano de recuperação) Regime de direção técnica, direção fiscal e liquidação extrajudicial alienação de carteira. Sanções regulatórias. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

14 14 CONTROLE ECONÔMICO-FINANCEIRO Solvência e liquidez. Operações financeiras e contas. Registro de bens garantidores das provisões técnicas e fundos. Responsabilização patrimonial subsidiária dos diretores, administradores, gerentes e membros de conselhos diretores. Monitoramento de preços (Planos Coletivos), Autorização prévia de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos (individuais novos ou adaptados). A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

15 15 Plano referência. Rol de procedimentos e eventos em saúde. Credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço. Parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços ofertados. Mecanismos de regulação dos serviços de saúde. CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL) A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

16 16 CONTROLE ASSISTENCIAL (DIRIGISMO CONTRATUAL) Doença e lesão preexistente. Garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados. Capacidade técnico-operacional. Garantia da compatibilidade da cobertura assistencial com os recursos na área geográfica de abrangência. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

17 17 MECANISMO DE SUJEIÇÃO E SANCIONAMENTO Agente fiscal da ANS investido do poder de livre acesso às operadoras, de requisição e apreensão de processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos relacionados à atividade-fim empresarial (art. 20, § 1 o, Lei n o 9.656/98). Imposição de qualquer dificuldade à consecução dos objetivos da fiscalização caracteriza embaraço à fiscalização (art. 20, § 2 o, Lei n o 9.656/98). A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

18 18 Curso de Capacitação das lideranças Sindicais – ANS/DIEESE ANS DIRETORIA COLEGIADA PRESIDÊNCIA Ministério da Saúde Secretaria Executiva Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras Diretoria de DesenvolvimentoSetorial Fiscalização Gestão Gerência Geral de Relações Institucionais Assessoria DIRETORIAS Secretaria Geral Câmara de Saúde Suplementar Núcleos da ANS A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

19 19 Relações de consumo na Saúde Suplementar Agir Indutivo/ consensual AgirCoercitivo/punitivo Ação AçãoFiscalizatória AgirComunicacional/Informacional A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

20 20 Compete à Diretoria de Fiscalização - DIFIS: I - promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e da Sociedade Civil organizada, inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990; II – promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; III – implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, e supervisionar o serviço do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias formuladas por consumidores/beneficiários ou interessados; IV – planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a a fiscalização da atividade privada de assistência suplementar à saúde; A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

21 21 Compete à DIFIS (continuação): V – instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; VI – promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; e VII – desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização. VIII - definir as operadoras a serem objeto da fiscalizadas pró-ativa, no ambito da pela GGFIS e dos Núcleos da ANS, conforme regulamentação especifica. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

22 22 ÂMBITO ADMINISTRATIVO CENTRAL DE RELACIONAMENTO/ CANAIS DE ENTRADA DAS DEMANDAS DO CONSUMIDOR (INFORMAÇÕES E RECLAMAÇÕES) Disque ANS ( ) Atendimento pessoal nos Núcleos da ANS Fale com ANS (sítio internet) A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

23 23 Total de demandas (Informações e Reclamações) recebidas pela Central de Relacionamento da ANS de 2007 a (SIF/ANS, março de 2012). A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

24 24 Total de demandas (Informações e Reclamações) recebidas pela Central de Relacionamento da ANS, - ano de (SIF/ANS, março de 2012) - A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

25 25 Reclamações de Consumidores por Tipo de Contratação - ano de 2012 (jan/fev). (SIF/ANS, março de 2012) - ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

26 26 Percentual dos temas de Reclamação mais demandados nos canais de atendimento da ANS – ano (SIF/ANS/MS, março de 2012). A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

27 27 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar Atividade da Fiscalização da ANS Fiscalização Reativa - Núcleos da ANS Pró-Ativa ou Preventiva - Gerência Geral de Fiscalização – RN 223/2010 Notificação de Investigação Preliminar (NIP) – Gerência Geral de Articulação Interinstitucional – RN 226/2010

28 28 Notificação de Investigação Preliminar – NIP (RN 226/2010) - Visa a solução de conflitos de negativa de cobertura entre consumidores e operadoras (aspecto assistencial). - As demandas processadas se restringem aos casos em que o procedimento ou evento em saúde ainda não foi realizado ou foi realizado às expensas do consumidor (reembolso). - O reconhecimento de reparação voluntária e eficaz acerca de demandas de negativa de cobertura apenas poderá ocorrer no âmbito da NIP, devendo estar preenchidos os requisitos do art. 11 e seus parágrafos da RN nº 48, de NIP nacional ( Gerência-Geral de Ajuste e Recurso – GGARE) - operadoras com atuação em todo o território nacional. - NIP regional (Núcleos da ANS) - operadoras com atuação local ou regional - restrita à área de circunscrição territorial de um ou mais Núcleo. - Os atos são registrados em meio eletrônico. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

29 29 Fases da NIP I - recebimento de demanda de negativa de cobertura; II - contato com o consumidor ou interlocutor; III - notificação da operadora; IV - recebimento e processamento da resposta da operadora; e V - elaboração de Análise Conclusiva. - Após confirmação da negativa de cobertura pelo consumidor ou interlocutor, a operadora notificada tem prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentar resposta à notificação. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

30 30 Aspectos Relevantes da NIP - A utilização da NIP pelas operadoras como instrumento de mecanismo de regulação impede a aplicação da reparação voluntária e eficaz. - Fase final de elaboração indicadores para o monitoramento destinado a identificar o uso inadequado da NIP. - O uso inadequado da NIP pelas operadoras caracteriza risco à qualidade e à continuidade do atendimento a saúde dos beneficiários, que autoriza a instauração de Direção Técnica, conforme estabelece o artigo 9 o, inciso VI, da Resolução Normativa n o 256/2011 (Institui o Plano de Recuperação Assistencial e regula o Regime de Direção Técnica) - Projeto piloto da Comunicação de Recebimento de Demanda – CRD (NIP Não Assistencial), no âmbito dos Núcleos da ANS, para alcançar as outras denúncias de consumidores que não configuram negativa de cobertura, com a adoção da metodologia operacional já empregada. - PROJETO NIP WEB. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

31 31 ÍNDICE DE RESOLUTIVIDADE DA NIP ASSITENCIAL 2009*49% 2010**65% 2011***70% * Cento e onze (111) operadoras ** Duzentas e oitenta e nove (289) operadoras *** Um mil e noventa (1.090) operadoras – cobertura de 97% dos beneficiários. A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

32 32 Fonte: SIF/ANS/MS – Ano de 2011 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

33 33 Beneficiários de planos privados de saúde por cobertura assistencial do plano (Brasil ) A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

34 34 Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 12/ % 16% 97% A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

35 35 Distribuição percentual dos beneficiários de planos privados de saúde por tipo de contratação, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2011) Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 12/2011 Assistência médica com ou sem odontologiaExclusivamente odontológico 78% Planos Coletivos81% Planos Coletivos A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

36 36 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

37 37 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

38 38 Gráfico 6. Distribuição dos beneficiários de planos privados de saúde entre as operadoras, segundo cobertura assistencial do plano (Brasil - dezembro/2011) Beneficiários de planos de assistência médica com ou sem odontologia A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

39 39 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TOTAL DE BENEFICIÁRIOS POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011

40 40 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TIPO DE CONTRATAÇÃO POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011

41 41 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar TIPO DE SEGMENTAÇÃO POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011

42 42 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar OPERADORAS COM REGISTRO ATIVO – POR REGIÃO – COMPETÊNCIA DEZ/2011 Fonte: SIB/ANS/MS- 12/2011 e CADOP/ANS/MS – 12/2011

43 43 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

44 44 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

45 45 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

46 46 A ANS e a Regulação e Fiscalização da Saúde Suplementar

47 OBRIGADO! Disque ANS:


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