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Slides atualizados até 2008 Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar Seção 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 do currículo | Complicações.

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1 Slides atualizados até 2008 Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico-hiperosmolar Seção 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo

2 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 O que é CAD? Deficiência absoluta ou relativa de insulina Aumento de hormônios contra-reguladores Degradação de gorduras e músculos Tríade bioquímica –hiperglicemia –cetoácidos –acidose metabólica Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação

3 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Incidência de CAD Variável Óbito em geral decorrente de edema cerebral É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente Episódios recorrentes Pode ocorrer no diabetes tipo 2 Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005

4 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – causa ou fator desencadeante Incidência Diabetes recém-diagnosticado5-40% Doença aguda10-20% Falta de uso ou uso irregular de insulina 33% Infecção20-38% Ataque cardíaco, acidente cerebrovascular, pancreatite < 10% Booth 2001, Joslin 2005

5 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Deficiência de insulina Captação de glicose Lipólise HiperglicemiaGliconeogênese GlicerolÁcidos graxos livres Cetogênese Cetonemia Cetonúria Diurese osmótica Perda de água pela urina Depleção de eletrólitos Desidratação Acidose Cetoacidose diabética Adaptado de Davidson 2001 Glicosúria

6 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Cetonas Usadas como fonte de energia em caso de restrição calórica A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma sessão prolongada de exercícios físicos Deficiência de insulina  lipólise e produção de cetonas  acidose –beta-hidroxibutirato –acetoacetato –acetona

7 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Cetonas Beta-hidroxibutirato predominante – não detectado por tiras reagentes ou comprimidos A cetoacidose pode estar presente sem que seja possível detectar a presença de cetonas na urina O exame para detecção de cetonas no sangue pode identificar a CAD ainda no início

8 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Primeiros sinais e sintomas de CAD Poliúria Polidipsia Polifagia Fadiga Cãibras musculares Rubor facial

9 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Perda de peso Náuseas e vômitos Dor abdominal Desidratação Hálito acidótico Hipotensão Choque Alteração do nível de consciência Coma Sinais e sintomas tardios de CAD

10 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – exames laboratoriais Imediatos para diagnóstico Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria Urgentes para avaliação e tratamento Glicemia Gasometria arterial Eletrólitos, uréia, creatinina Contagem de leucócitos Analise a necessidade de: Monitor cardíaco Cultura de sangue, cultura de urina Raio-X do tórax

11 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – resultados de exames laboratoriais Glicemia> 14mmol/L (252 mg/dL) CetonasUrina: médias a abundantes Sangue: > 3 mmol/L OsmolalidadeAumentada – glicemia e uréia/creatinina elevadas, desidratação Eletrólitos Na+ e Cl- baixo/normal K + baixo/normal/elevado (muitas vezes enganoso) HCO 3 baixo (normal 23-31) Hiato aniônico> 10 leve > 12 moderado a grave Gasometria arterial pH < 7,30, HCO 3 < 15 (leve) pH < 7,00, HCO 3 < 10 (grave)

12 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – tratamento Reidratação 1. O tratamento do choque deve ser feito com bolus de solução salina 2. A taxa de reidratação depende do estado clínico, idade e função renal do paciente Inicialmente, solução salina normal (0,9%) para reanimação e reidratação Glicose/solução salina quando a glicemia estiver ao redor de 14 mmol/L (252mg/dL) Reidratação contínua durante 48 horas 3. Analise a necessidade de instalar tubo nasogástrico PotássioEssencial depois da reanimação e quando o débito urinário estiver confirmado Kitabchi et al. 1976

13 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – tratamento Insulina Infusão IV: 0,1 unidade/kg/hora após a reanimação salina estabelecida e glicemia em queda A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso a glicemia não tenha se reduzido em 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira hora MonitoramentoGlicemia, pressão arterial, débito urinário e estado neurológico de hora em hora Gasometria arterial e eletrólitos – 2 vezes por hora, inicialmente

14 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – complicações Hipoglicemia +/- hipocalemia Se acidose não melhora – considere persistência de desidratação ou infecção Pneumonia por aspiração Cefaléia +/- nível reduzido de consciência – considere edema cerebral e tratamento urgente com manitol Joslin 2005

15 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD – recuperação Melhora rápida Insulina por via IV contínua na vigência de cetose Ingestão por via oral quando possível Insulina ultra-rápida minutos antes de interromper a insulina IV Esquema posológico de insulina usual Considere bebidas e alimentos que contenham potássio

16 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 O que é Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico? Cetose pode estar presente Coma nem sempre presente Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2 Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar Desenvolve-se durante semanas Kitabchi et al. 2001

17 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 EHH – incidência e características 0,5% das internações hospitalares por diabetes primário Taxa de mortalidade de ~15% Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e afetar pessoas mais jovens Kitabchi et al. 2001

18 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 EHH – principais características Hiperglicemia acentuada Hiperosmolalidade Ausência de cetose grave Nível de consciência alterado Joslin 2005

19 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 EHH – causas ou fatores desencadeantes Booth 2001 Incidência Infecção40-60% Diabetes recém-diagnosticado33% Doença aguda10-15% Medicamentos, esteróides< 10% Falta de uso de insulina5-15%

20 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Sinais e sintomas de EHH Inicialmente poliúria e polidipsia Alteração do estado mental Desidratação profunda Fatores precipitantes

21 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 EHH – Resultados bioquímicos Jones 2001 Glicemia> 33 mmol/L (600 mg/dl) CetonasUrina: negativa – pequena Sangue: < 0,6 mmol/L Osmolalidade>320 mOsm/kg - (Na, glicemia e uréia elevados) EletrólitosNa, glicemia, uréia e creatinina elevados Hiato aniônico< 12 Gasometria arterialpH+ > 7,30 HCO 3 normal ou elevado

22 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Tratamento ReidrataçãoAtenção! Solução salina normal, comece com 1 l por hora Considere administrar metade da concentração da solução salina normal PotássioSomente se hipocalêmico e função renal adequada – administre antes da insulina InsulinaPode ser necessária em infusão lenta 0,1 unidade/kg/hora a ser aumentada criteriosamente se a glicemia demorar a baixar MonitoramentoGlicemia, pressão arterial, função neurológica a cada hora, até atingir estabilidade Eletrólitos 2 vezes por hora Monitoramento cardíaco ou da PVC

23 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 EHH – complicações ComplicaçãoPrevenção HipoglicemiaPrevina com infusão de glicose quando glicemia < 14 mmol/L (250 mg/dL) HipocalemiaReposição e monitoramento de potássio desde o início Excesso de fluidos Monitoramento clínico criterioso e catéter central conforme necessário Vômito/aspiraçãoTubo nasogástrico e cuidados intensivos Edema cerebralEvite quedas bruscas nos níveis de glicemia (deve ser < 4 mmol/L (72 mg/dL)) por hora; tratamento agressivo com manitol em caso de sinais de edema cerebral Meltzer 2004

24 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 CAD e EHH– a prevenção é fundamental Identifique e trate a causa subjacente Podem ser evitados por –maior conscientização pública –melhor acesso a cuidados médicos –mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença –comunicação de emergência com o profissional da saúde

25 Slides atualizados até 2008 O tratamento do diabetes durante uma doença

26 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 O diabetes e outras doenças Pessoas com controle glicêmico adequado não têm risco maior de contrair infecções O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois: - diminui a imunidade - causa glicosúria e desidratação persistentes

27 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Impacto das doenças Doenças infecciosas –hormônios do estresse aumentados  gliconeogênese + insensibilidade à insulina  hiperglicemia + cetonas Náusea, vômito, diarréia –esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito intestinal rápido + absorção alimentar precária  hipoglicemia Doenças leves –pouco ou nenhum efeito

28 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Tratamento equivocado de doenças O tratamento equivocado de doenças é causa comum do aumento da hiperglicemia e cetoacidose Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou por vômito Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia, poliúria e febre Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando em hipoglicemia Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento

29 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Doenças e hiperglicemia: instruções gerais para o tratamento Identifique e trate a causa da doença Trate sintomas como febre com paracetamol Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem açúcar com freqüência Exames de glicemia com maior freqüência Exame de urina para verificar presença de cetonas Exames de cetonas no sangue, se possível Laffel et al. 2005

30 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Tratamento com insulina Nunca interrompa o tratamento com insulina (febre e estresse aumentam as necessidades de insulina) Continue o uso de insulina de ação intermediária ou longa Insulina de ação mais curta (regular ou ultra- rápida) deve ser ajustada de acordo com os níveis de glicemia Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de tratamento de curta duração com insulina em caso de doença grave Hanas 2004

31 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Algoritmo para orientação Café-da-manhãAlmoçoJantarHora de dormir Dose usual (exemplo) Rápida 10Rápida 8Rápida 12NPH 24 Se a glicemia for... Unidades de insulina reduzidas (-) ou acrescentadas (+) à dose usual < 4 (72) - 5 unidades- 4 unidades- 6 unidadescontínua 4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades 6,1-10,0 ( ) Dose usual 10,1-12,0 ( ) + 2 unidades 12,1-14,0 ( ) + 4 unidades 14,1- 18,0 ( ) + 8 unidades+ 6 unidades+ 10 unidades > 18,1 (325) + 10 unidades+ 8 unidades+ 12 unidades

32 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Ajustes de doses de insulina Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Dose normal de insulina MAIS Insulina rápida ou ultra-rápida – 10-20% da dose diária total a cada 2- 4 horas (insulina rápida) ou a cada 1-2 horas (insulina ultra- rápida) Medições de glicemia a cada 1-2 horas Ex.: glicemia 20 mmol (360 mg/dL) doses normais de insulina Ação rápida = NPH = 22 Total = 52 unidades/dia Administre 20% ~10 unidades de insulina últra-rápida Administre doses adicionais a cada 1 a 4 horas até que a glicemia seja < 12mmol/L (216mg/dL) e o número de cetonas diminua (urina ou sangue <1,0 mmol/L)

33 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Dias de mal-estar e terapia com bomba de infusão Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada Se houver problema com a bomba, não aplique insulina depois de 3 horas Início rápido do mal-estar Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um novo kit de infusão e caneta de insulina Necessidade de medir os níveis de cetonas

34 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Terapia com bomba de insulina ↑ basal (25% a 100%) Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos níveis de glicemia Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do ajuste usual Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2 horas Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no local Use caneta de insulina Mude a cânula de lugar

35 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Tolerância alimentar Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida Ex.: glicemia mmol/L ( mg/dL) Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por hora, para hidratar e evitar hipoglicemia Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml de bebida de baixa caloria por hora para reidratação

36 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Se o paciente não consegue se alimentar Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL) (doses adicionais de insulina como indicado acima) Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria por hora para reidratar e ajudar a diminuir a glicemia Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas Tolerância alimentar

37 DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 37 of 55 ATIVIDADE Slides atualizados até 2008 Forneça uma lista de bebidas fáceis de encontrar e que sejam adequadas para o paciente diabético que esteja doente, com náuseas e que não consegue se alimentar.

38 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Quando procurar ajuda médica Recomende que o médico seja chamado caso... Haja incerteza quanto ao diagnóstico Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou mais num período de 6 horas) Mal-estar por 2 dias e que persiste Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL), apesar da maior quantidade de fluidos e insulina Presença moderada ou abundante de cetonas no sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e insulina

39 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Hospitalização Leve o paciente para o hospital caso haja: Agravamento da dor abdominal Dificuldade para respirar ou hiperventilação Doenças graves concomitantes Paciente cada vez mais indisposto/exausto Exaustão das pessoas encarregadas de cuidar do paciente ou incerteza quanto ao diagnóstico

40 DKA and HHS Curriculum Module III-6 Slide 40 of 55 ATIVIDADE Slides atualizados até 2008 Diabetes tipo 2 M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2 – doses máximas de sulfoniluréia e metformina – insulina intermediária duas vezes ao dia Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem apetite O que você faz? Suspende os comprimidos, continua com a insulina, ou suspende a insulina e continua com os comprimidos?

41 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Diabetes tipo 2 Metformina pode agravar os problemas intestinais Em geral, é mais fácil interromper a medicação e continuar com a insulina É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com insulina; pode ser preciso reduzir a dose Re-introdução da medicação por via oral quando a ingestão alimentar estiver normalizada e os sintomas diminuírem

42 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Diabetes tipo 2 Metformina Interrompa 24 horas antes de cirurgia Recomece!

43 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Elabore planos específicos para os dias de mal-estar Tenha à mão instruções por escrito e analise periodicamente os planos com os pacientes Determine o momento em que é preciso contatar ou avisar o profissional da saúde Estabeleça metas de níveis glicêmicos para os dias de mal-estar Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1

44 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Elabore planos específicos para os dias de mal-estar Defina como usar a insulina suplementar rápida Explique como usar uma dieta líquida quando o paciente não conseguir comer Explique que equipamento é necessário ter à mão

45 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Dicas de educação O mal-estar inadequadamente tratado é causa comum de cetoacidose diabética e hospitalização Em cada avaliação anual de complicações, peça que seu paciente explique o que faria num dia de mal-estar Acesso a uma linha telefônica 24 h

46 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Resumo – diabetes e doenças Administração contínua de insulina Medições mais freqüentes de glicemia –níveis elevados de glicemia significam mais insulina Em caso de perda de apetite, coma alimentos de fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar Em caso de vômito, tome pequenos volumes de bebidas carbonatadas

47 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Resumo – diabetes e doenças Procure ajuda em caso de: –vômito persistente ou intenso –exaustão ou confusão –taquipnéia –agravamento da dor abdominal –incerteza

48 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Pergunta de revisão

49 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Pergunta de revisão 2.Que característica é mais indicativa de EHH do que CAD? a.Hiperglicemia extrema b.Deficiência extrema de insulina c.Hiato iônico grande d.Hálito cetótico

50 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Pergunta de revisão 3. Quais das seguintes estratégias devem sempre fazer parte do plano de tratamento de um paciente com CAD? a.Insulinoterapia e reposição de magnésio b.Possível insulinoterapia e reidratação c.Insulinoterapia e reidratação d.Possível insulinoterapia e reposição de bicarbonato de sódio

51 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Pergunta de revisão 4. Quais das seguintes estratégias devem sempre fazer parte do plano de tratamento de um paciente com EHH? a.Insulinoterapia e reposição de magnésio b.Insulinoterapia e reidratação c.Possível insulinoterapia e reposição de bicarbonato de sódio d.Possível insulinoterapia e reidratação

52 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Pergunta de revisão 5. Que eletrólito é fundamental monitorar durante CAD, uma vez que a acidose metabólica pode resultar em arritmias cardíacas e hipotonia muscular? a. Sódio b. Potássio c. Acetoacetato d. Beta-hidroxibutirato

53 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Respostas 1. c 2. a 3. c 4. d 5. b

54 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides atualizados até 2008 Referências bibliográficas – CAD e EHH 1.Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5 th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4 th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.

55 CAD e EHH Módulo III-6 do currículo Slide ‹nº› de 55 Slides current until 2008 Referências – controle da doença 1.Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). 2.Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition Publ Class Publishing, London 3.Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.


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