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C ÂNCER C OLORRETAL Dr.Thiago Rego 04.06.2011. Epidemiologia USA É a segunda principal causa de morte Em 2010, cerca de 102.900 novos casos de câncer.

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1 C ÂNCER C OLORRETAL Dr.Thiago Rego

2 Epidemiologia USA É a segunda principal causa de morte Em 2010, cerca de novos casos de câncer de cólon Quarto câncer mais freqüentemente BRASIL Em 2010,cerca de casos em homens e em mulheres.

3 Fatores de Risco Formas hereditárias de cancer colorretal História familiar de câncer colorretal ou pólipos. Doença inflamatória intestinal. Vários fatores de risco adicionais foram identificadas principalmente em estudos observacionais UpToDate

4 Efeito Protetor Aspirina Antiinflamatórios não-hormonais Outros fatores protetores também têm sido identificados, principalmente em estudos observacionais, mas a força destas associações é incerto UpToDate

5 Fisiopatologia CCR esporádico (70 %): Sem HF de CCR, início a partir dos 50 anos. CCR “ familiar” (20 – 25 %): Doentes com HF de CCR, sem critérios de síndromas hereditários. CCR hereditário (5 %): Sindromes CCR hereditários, com risco CCR muito elevado e com alterações genéticas bem definidas:

6 Fisiopatologia Síndromes CCR Hereditário Síndromes pólipos Hamartomatosos: Peutz-Jeghers Polipose Juvenil Excesso Adenomas: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) PAF atenuada Síndroma Gardner Síndroma Turcot CCR hereditário sem excesso de adenomas: Carcinoma Colorectal Hereditário Não- Polipoide (S. Lynch)

7 Fisiopatologia Risco CCR população geral vs Síndromes Hereditárias

8 Fisiopatologia PAF (1 % CCR) Excesso adenomas (> 100) Idade Média: 16 A. Risco CCR: 100 %. Idade Média: 39 A. Manifestações Extra-Cólicas diversas: Osteomas,alterações na pigmentação da retina, adenomas do trato digestivo superior, cistos epidermóides, tumores desmóides, câncer gástrico e câncer de tireóide Doença autoss dominante,.

9 Fisiopatologia S. Lynch ( %) Risco aumentado de tumores extracólicos: Endométrio (40 %), ovário, estômago, intestino delgado, pelvis renal, vias biliares Doença hereditária, transmissão autoss dominante: Mutação genes MMR: MLH1, MSH2; MLH6. Sem excesso de adenomas, MAS PROGRESSÃO PARA CARCINOMA EM 1 -2 ANOS.

10 Epidemiologia e Fatores de Risco Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes Vantagens: Acessível O MAIS Barato Boa aderência Sem complicações Problemas: Baixa Sensibilidade (35 – 50 %) Baixa Especificidade,

11 Epidemiologia e Factores de Risco Pesquisa mutações DNA fezes Vantagens Acessível Relativamente Barato Sem complicações Sensibilidade Superior a PSOF Problemas Sensibilidade: Carcinoma: 52 % Pólipos avançados: 18 %

12 Epidemiologia e Factores de Risco Sigmoidoscopia Até aos 60 cm, ângulo esplénico. Preparação mínima. Sem necessidade sedação.

13 Epidemiologia e Factores de Risco Sigmoidoscopia Vantagens Custo: Intermédio Complicações: Inferiores às da Colonoscopia Sem necessidade de Sedação Mais acessível.  Problemas Sensibilidade: 60 % Sigmoidoscopia 5/5 Anos a partir dos 50 anos ± PSOF anual

14 Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Virtual Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 %; Pólipos avançados: 90 %; Segura: Raras perfurações Custo: Intermédio Problemas Sensibilidade: Pólipos <10 mm: %; Preparação Cólon necessária; Sem demonstração de redução mortalidade CCR. CTC 5/5 Anos a partir dos 50 Anos

15 Epidemiologia e Factores de Risco Colografia por TC (“Colonoscopia Virtual”)

16 Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Colonoscopia Total Até ao cego. É considerado o “gold- standard” contra o qual as outras técnicas são comparadas

17 Epidemiologia e Factores de Risco Colonoscopia Vantagens Sensibilidade: Carcinoma: 95 % Pólipos avançados: 92 % Pólipos < 10 mm: % Rasteio e terapêutica ao mesmo tempo Problemas Custo: Elevado Perfuração 1/1000 exames. Necessidade preparação e sedação. Prevenção eficaz pólipos avançados/Ca (↓ 50 – 75 %) MAS não há demonstração de diminuição de mortalidade CCR... Colonoscopia Total 10/10 Anos a partir dos 50 A

18 Epidemiologia e Factores de Risco FDG-PET Detecção de metástases hepática foi em geral melhor para TC v FDG-PET (80% v 65%). FDG-PET melhora detecção de doença extra- hepática. J Clin Oncol. J Clin Oncol Jan 15;20(2):

19 Epidemiologia e Factores de Risco USG INTRA-OPERATÓRIA DO FÍGADO, NA CIRURGIA O pequeno aumento na detecção de metástases ocultas no fígado não garante seu uso em todos os pacientes com câncer colorretal. Uso seletivo nos pacientes T3 ou T4 ou recidivado aumentou o ganho incremental na detecção. A freqüência observada de metástases em pacientes com T3, N0 (Estadio Ii) é suficiente para impactar os resultados dos ensaios de quimioterapia adjuvante. Arch surg.Arch surg apr;129(4):431-5; discussion

20 Manifestações Clínicas, Diagnóstico e Estadiamento Dor abominal: 44 % Alteração Trânsito GI (cólon esquerdo): 43 %; Hematoquezias (cólon esquerdo): 40 % Astenia: 20 % Invasão Orgão Vizinho Febre Origem Desconhecida Anemia ferropénica sem perdas ginecológicas: Perda GI até prova em contrário (neoplasias cólon direito). Bacteriemia/Endocardite a Streptococcus bovis

21 TNM Tis: carcinoma in situ: intraepitelial ou com invasão de lâmina própria; T1: tumor infiltra a submucosa; T2: tumor infiltra a muscular própria; T3: tumor infiltra através da muscular própria até os tecidos pericolorretais T4a: tumor penetra a superfície do peritônio visceral; T4b: tumor invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou N1: metástases em 1 a 3 linfonodos regionais; N1c: depósito de tumor (DT) na subserosa, no mesentério, ou nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais, sem metástases linfonodais regionais. N2: metástases em 4 ou mais linfonodos regionais;; M1: metástases à distância;.

22 Estadio I: Cirurgia Isolada. Estadio II: Cirurgia Isolada ou Cirurgia + QT adjuvante( tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel de sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular ou perineural, ou com deleção do cromossomo 18q, com menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico) Estadio III: Cirurgia + QT Adjuvante. Estadio IV: QT paliativa TRATAMENTO Ann Surg Oncol.Ann Surg Oncol Nov;16(11): Epub 2009 Jul 28. Lancet. Lancet Dec 15;370(9604):

23 PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Neoplasia Cego, Ascendente, Hepático: Hemicolectomia Direita. Neoplasia Transverso: Hemicolectomia Direita Alargada ou Ressecção Segmentar do Transverso. Neoplasia Descendente, Sigmóide Proximal: Hemicolectomia Esquerda. Neoplasia Sigmóide: Ressecção Segmentar da Sigmóide.

24 PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Única terapêutica curativa para câncer de cólon localizado. Opção potencialmente curativo para pacientes selecionados com doença metastática limitada no fígado e / ou pulmonar. Pacientes que não são candidatos à ressecção curativa podem beneficiar de cuidados paliativos cirúrgicos para os sintomas de obstrução e sangramento do tumor primário UpToDate

25 A avaliação pré-operatória hemograma completo, eletrólitos, enzimas hepáticas, Antígeno carcinoembrionário urinálise, coagulação, eletrocardiograma, radiografia de tórax tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve UpToDate

26 PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA Em bloco Vascular Drenagem linfática 2011 UpToDate

27 Preparo intestinal mecânico pré-operatório (PAM) reduz o conteúdo fecal e a contagem de bactérias no cólon O uso de PAM em conjunto com antibioticoterapia profilática foi relatado para diminuir a incidência de infecção de ferida operatória e abscessos intra-abdominais após a cirurgia colo-retal em alguns estudos Quatro litros de Manitol na manhã do dia anterior à cirurgia Anastomose primária. Ao executar uma anastomose, não deve haver tensão na anastomose UpToDate PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

28 . revisão sistemática de estudos randomizados de Preparo pré-operatório 1592 pacientes (nove ensaios) submetidos a cirurgia colorretal eletiva Não houve diferença significativa na taxa de deiscência de anastomose entre os pacientes que tinham versus não têm PAM (2,9 versus 1,6) 2011 UpToDate PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

29 Margens de ressecção proximal e distal deve ter pelo menos 5 cm do tumor A excisão completa mesocólon e ligadura venosa central tem sido relatada para remover mais linfonodos 12 linfonodos ser avaliados para estadiamento adequado Lesões primárias Localmente avançado – ressecção multivisceral com uma margem negativa da estrutura adjacente 2011 UpToDate PRINCÍPIOS GERAIS DE CIRURGIA

30 Resolução dos eventos (por exemplo, perfuração, peritonite generalizada, obstrução e instabilidade cardiovascular) Se a quimioterapia adjuvante está sendo administrado. o fechamento deve ser adiada Se uma anastomose primária foi realizada, deve ser estudado para a integridade e permeabilidade antes do fechamento do estômato UpToDate Fechamento da Colostomia

31 Revisão de pacientes submetidos a colectomia aberta com anastomose primária por cirurgiao experiente Íleo prolongado (7,5%), Pneumonia (6,2 %), Falência de desmame do ventilador (5,7 %) Infecção do trato urinário (5%). Mortalidade hospitalar de trinta dias foi de( 5,7 %). Dis Colon Rectum 2000; 43:83.

32 CIRURGIA DE PACIENTES IDOSOS Revisão sistemática de 28 estudos Doença em estágio mais avançado, Cirurgia de emergência Ressecção nao curativa quando comparados a pacientes mais jovens. As taxas de sobrevida para pacientes 85 anos foram 89, 85, 85 e 78 por cento, respectivamente. Lancet. 2000;356(9234):968.

33 Manejo dos Pólipos O potencial maligno de um adenoma depende de seu tamanho, histologia e grau de displasia Adenomas benignos, assim como aqueles com displasia ou carcinoma in situ – polipectomia com margens de ressecção livres. A colonoscopia deve ser repetido em três a seis meses 2011 UpToDate

34 Manejo dos Pólipos A presença de qualquer um dos seguintes fatores devem levar à cirurgia radical: histológico pouco diferenciado invasão linfática Câncer na margem de ressecção Invasão na muscular própria da parede intestinal (lesão T2) Carcinoma invasivo provenientes de pólipos sésseis O carcinoma invasivo com polipectomia incompleto 2011 UpToDate

35 CIRURGIA PARA DOENÇA LOCALMENTE RECORRENTE 3-12 % dos pacientes que se submeteram à cirurgia de câncer de cólon, com intenção curativa Os locais mais comuns de recorrência são perianastomótica, na bacial, e no peritônio. Fatores associados com maiores taxas de recorrência : Perfuração, Fistulização e T em estágio avançado [86]. Reestadiamento : Tomografia computadorizada do tórax, abdome e pelve, e uma colonoscopia. Devido à sua maior sensibilidade para a doença metastática distante, um exame PET é indicada se a TC são negativos UpToDate

36 Terapêutica Cirurgia Ressecção Hepática Ressecáveis se: > 40 % tecido hepático restante. Ø contacto porta, 2 suprahepáticas. 2-3 segmentos hepáticos..

37 Terapêutica Quimioterapia Paliativa no Cólon Novos agentes : Anti- VEGF:Bevacizumab Anti- EGF: Cetuximab. Sobrevidas agora: meses.

38 OBRIGADO!


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