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Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC Disciplina de Ginecologia – Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Carolina Keese R1 Rafael Belfort R2 Rafael.

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1 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMABC Disciplina de Ginecologia – Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Carolina Keese R1 Rafael Belfort R2 Rafael Costa Hime R3

2 Rafael Hime - R3 Orientadora: Prof. Dra. Lúcia Helena de Azevedo Titular : Prof. Dr. César Eduardo Fernandes

3  Climateric – 2012  Journal of the International Menopause Society  Fundada em 1998  Fator de impacto: 1986  Referências: 81 ( 1989-2011)

4  Howard N. Hodis  Diretor da Unidade de pesquisa em aterosclerose  Keck School of Medicine, University of Southern California.  Fundada em 1885  Mais de 7000 alunos  102 publicações: aterosclerose, TH, HIV.  Sem conflitos de interesse

5  Antes dos 60 anos  Até 10 anos de menopausa  Terapia Hormonal por 6 anos ou mais

6  WHI  Diminuição na mortalidade e nas doenças cardiovasculares com uso da TH em mulheres na “janela de oportunidade”  HERS  Mulheres com doenças cardiovasculares  Não houve fator protetor com uso da TH  ERA  Mulheres com aterosclerose  TH não reduziu a progressão da doença Hsia J, et al. Arch Intern Med. 2006; 166:357-365 Hulley S, et al. JAMA. 1998;280:605-613. Herrington DM. N Engl J Med. 2000;343:522-529

7  EPAT  Aterosclerose subclínica  Redução na progressão em pós menopausadas saudáveis  Mulheres mais jovens que HERS e ERA  Tempos de menopausa menor que 10 anos Hodis HN, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939-953

8  Metanálise com 23 trabalhos com TH  Todas idades: sem significância  <60 anos ou <10 anos de menopausa: positivo  Similar a estudos observacionais  DOPS  Mulheres com 50 anos e 7 meses de menopausa  Uso de 17B Estradiol +ac noretisterona  Resultados semelhante a metanálise e WHI Salpeter SR., et al. J Gen Intern Med. 2006; 21:363-366 LaCroix AZ, et al. JAMA,. 2011; 305:1305-1314

9  RUTH  Uso de raloxifeno (SERMS)  Mulheres com menos de 60 anos x placebo com redução de 41% nas doenças cardiovasculares e mortalidade  WISH  Uso de isoflavonas  Progressão de aterosclerose subclínica  Houve redução na evolução Collins P, et al. Circulation. 2009; 119:922-930 Hodis HN, et al. Stroke. 2011; 42:3168-3175

10  Redução de lípídios e uso de aspirina não encontrou diminuição nas doenças cardiovasculares nem na mortalidade  Uso de estatinas:  Estudo JUPITER  Beneficio no uso de rosuvastatina em homens não demostrado em mulheres  Metanálise  Inclui o estudo JUPITER  Estatinas não reduzem risco cardiovascular nem mortalidade Brugts JJ, et al. BMJ. 2009; 338:b2376 Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077

11  Câncer de Mama/AVC/TEP  Ocorrência rara e ainda menor se uso da TH na janela de oportunidade  Estatinas aumenta risco para Ca de mama em algum trabalhos  TH não aumenta risco de Ca de mama  Uso de estatina aumenta risco de diabetes melitus, já TH diminui. Hodis HN, et al. N Engl J Med. 2003; 349:535-545 Mora S, et al. Circulation. 2010; 121:1069-1077 Hodis HN, et al. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2008; 51:564-580

12  ELITE  Estudo para comprovação da “Timing Hypothesis”  Mulheres sem doença cardiovascular, 6-10 anos de menopausa, com uso de estradiol x placebo  Medida da carótida e déficit cognitivo  KEEPS  Mulheres 6-36 meses de menopausa randomizadas com uso de estrogenio equino conjugado, estradiol transdérmico e placebo  Medida da carótida e déficit cognitivo

13  Doença cardiovascular e mortalidade  Tempo de menopausa: até 10 anos  Idade: < 60 anos  Tempo de tratamento: 6 ou mais anos  Inicio da TH antes da lesão endotelial

14  Climateric – 2012  Journal of the International Menopause Society  Fundada em 1998  Fator de impacto: 1986  Referências: 29 (1992-2009)

15  V.M.Kuba  Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinolofia Luiz Capriglione – IEDE, Rio de Janeiro, Brasil

16  Diidrogesterona diminui beneficios cardiovasculares do estradiol?

17  Previnem hiperplasia endometrial na TH  Diminuiem efeito favorável do estradiol no perfil lipidico  Perfil Androgênico: Levonorgestrel/Noretindrona  Diidrogesterona  Semelhante a progesterona endógena  Livre de efeitos androgênicos/ anabólicos Foster RH, et al. Drugs Aging. 1997; 11:309-32

18  Principais fatores de risco cardiovascular  Escore atribuido a diferentes fatores de risco: sexo, idade, diabetes, tabagismo, pressão arterial, colesterol e HDL, que somado apresenta risco de doença cardiovascular e morte Reissigová J, et al. Cent Eur J Public Health. 2005;13:180-6

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20  Estudo longitudinal Retrospectivo no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia  Julho de 2007 a Agosto de 2008

21 322313 123 acompanhados por 2 anos 41*41**41*** 190 exluidos (sem seguimento por 2 anos) 9 fumantes excluidos *Pacientes histerectomizadas usando 17B Estradiol percutâneo **Paciente com útero usando 17B Estradiol + didrosgesterona (por 12 dias ao mês) ***Pacientes menopausadas sem uso de TH

22  Grupo placebo tinham maior sobrepeso, porém não houve alteração no peso ao fim do estudo em nenhum grupo  Grupos semelhantes de acordo com fatores de risco (grupo controle com menor média de idade).  Diminuição da pressão arterial no grupo 1 e 2, não observada no grupo 3  Sem alteração no HDL e diminuição no LDL nos grupos 1 e 2 não observada no grupo 3  Colesterol total em menores níveis nos grupos 1 e 2, sem diferença entre grupos

23  Glicemia semelhante em todos os grupos inicialmente, com redução no grupo 2 ao longo do estudo  Sem diferença nos niveis de triglicerideos nem na relação TAG/HDL  Framingham: igual entre os 3 grupos, com diminuição ao longo do estudo no grupo 2

24  Estudos WHI e HERS  Estrogenios equinos conjugados e ac de medroxiprogesterona  Porque diminui risco cardiovascular?  Progestagênio?  Via de administração do estrogênio?  Diminuição da pressão arterial  Diminuição da angiotensina pelo estrogênio  Resistência a insulina  Diminuição dos níveis glicemicos  Não foi pesquisada no estudo  Foi usado relação de trigliceridos/HDL como estimativa de resistencia a insulina  Sem redução neste índice Anderson GL, et al. Clin Trials. 2007;4:207-17 Graff-Iversen S, et al. Eur J Cardiovascular Prev Rehabil. 2008;15:83-8

25  Alteração do perfil lipidico  Hipoestrogenismo com diminuição de receptores hepaticos e alta atividade de lipoproteina lipase favorecendo acumulo de LDL e IDL  TH reestrutura transporte de colesterol, favorecendo aumento de HDL Haines CJ,et al. Maturitas. 1995;22:219-25

26  Houve benefício no uso de estradiol percutâneo isolado com redução do risco cardiovascular  No grupo em uso de 17B estradiol+didrogesterona houve maior redução do risco cardiovascular, com alteração no score de Framingham, demostrando possível efeito adjuvante do progestagênio

27  Trabalho nacional  Amostra de centro de endocrinologia  Perda da amostra  Uso de estradiol transdérmico  Não tem primeira passagem hepática  Menos impacto na pressão arterial  Menor alteração em fatores de coagulação  Melhora de perfil lipidico menor que via oral  Redução do Score de Framingham apenas no grupo com uso de progestagênio.

28  É a principal causa de morte;  Importante causa de incapacitação;  Elevação dos custos com a saúde;  Aterosclerose: - curso insidioso, - detecção com sintomas;  Morte, infarto ou AVC: - freqüentemente ocorrem antes que qualquer medida possa ser instituida - medidas terapêuticas posteriores são muitas vezes inaplicáveis ou paliativas;  A incidência: - forte influência das mudanças do estilo de vida e de fatores fisiológicos modificáveis;  As modificações dos fatores de risco mostram inequívocas diminuições da mortalidade e morbidade. European Heart Journal, 2003,24,1601-10.

29 Mortalidade em Mulheres (EUA, 1996) Mortalidade em Mulheres (EUA, 1996) 6 2 8 4 BrancasNegrasDCCAVC Câncer de pulmão mama 1 1 1 0 3 7 0 480 por 100.000 habitantes American Heart Association, 1999.

30 Doença Coronariana na Mulher l Infarto do miocárdio silencioso: 36% das mortes por DCC l Mortalidade no primeiro ano após o infarto mulheres (45%) X homens (25%) mulheres (45%) X homens (25%) l Decréscimo na mortalidade homens (30%) X mulheres (20%) homens (30%) X mulheres (20%) American Heart Association, 2002.

31 Doença Cardiovascular (Brasil, 1998) Principal causa de morte acima dos 35 anos Principal causa de morte acima dos 35 anos 31% do total de mortes em mulheres 31% do total de mortes em mulheres AVC e DCC AVC e DCC Redução da mortalidade por DCC (1979-1996) Redução da mortalidade por DCC (1979-1996) 12,7% nos homens 11,6% nas mulheres 11,6% nas mulheres DATASUS - Ministério da Saúde.

32  Fatores de risco comportamentais  Nutrição  Atividade física  Tabagismo  Outros fatores de risco  Sobrepeso e obesidade  Pressão Arterial  Lipídeos plasmáticos  Diabetes  Síndromes metabólicas  Medicamentos profiláticos  Aspirina, betabloqueadores,anticoagulantes, etc (de acordo com as anormalidades presentes)


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