A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde CURSO DE APERFEIÇOAMENTO.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde CURSO DE APERFEIÇOAMENTO."— Transcrição da apresentação:

1 Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde CURSO DE APERFEIÇOAMENTO EM GERENCIAMENTO DE CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE Oficina 6 Marco Antônio B. de Matos - Agosto/2014

2 A MODELAGEM DO PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADO

3 A descrição dos elementos chave de um Ponto de Atenção Ambulatorial Especializado que possibilitem a sua implementação:  Conceito  Objetivo  Premissa  Momentos Modelagem

4 O Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada – PAAE é um centro de atenção secundária para usuários com condições crônicas de alto ou muito alto risco, inserido nas redes temáticas de atenção à saúde, comunicando-se organicamente com a atenção primária, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos e operando segundo modelos de atenção baseados em evidências a fim de agregar valor para as pessoas usuárias. Conceito

5 Garantir a continuidade e a integralidade do cuidado aos usuários com condições crônicas mais prevalentes, estratificados como alto ou muito alto risco, buscando a estabilização da situação clínica e a redução de complicações crônicas preveníveis, incapacidades e óbitos. Objetivo

6 Bom conhecimento do modelo de atenção às condições crônicas e a decisão pela sua implantação, considerando a mudança radical frente ao modelo e à cultura assistenciais vigentes. Premissa

7  Conhecimento e captação da população alvo  Organização dos processos assistenciais e implantação de novas tecnologias para o cuidado das condições crônicas  Sistema de monitoramento Momentos da modelagem

8 CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO ALVO

9 Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEMMODELO PASA Gestão da oferta Gestão de base populacional X

10 Minas Gerais Superfície: Km 2 População (IBGE, 2010): hab Municípios: 853 (58% < hab) IDH (2005) : 0,800 (10º) Variação: 0568 a 0,841 Território sanitário

11 ESTADO Minas Gerais REGIÃO AMPLIADA (Macrorregião) Oeste REGIÃO DE SAÚDE (Microrregião) Divinópolis / Santo Antônio do Monte

12 REGIÃO DE SAÚDE (Microrregião) Divinópolis / Santo Antônio do Monte Divinópolis (Sede da Região Ampliada e da Região de Saúde) Santo Antônio do Monte (Sede da Região de Saúde) municípios População total População

13  População total:  Cadastrada pelas equipes da APS  Vínculo com as equipes da APS  Deve ser estratificada em subpopulações com fatores de risco ou condições estabelecidas População

14 Estratificação das subpopulações

15 Subpopulação com condição crônica muito complexa Subpopulação com condição crônica complexa Subpopulação com condição crônica simples e/ou com fator de risco biopsicológico Subpopulação com fatores de risco ligados aos comportamentos e estilos de vida População total

16  Redes temáticas prioritárias:  Atenção à Saúde da Gestante e Criança  Atenção à Saúde do Hipertenso, Diabético e Renal Crônico Subpopulações alvo

17  Diretrizes clínicas: Estratificação de risco das condições crônicas GESTANTE CRIANÇA < 1 ano HIPERTENSODIABÉTICO Risco Habitual Risco Baixo Controle Metabólico Bom Risco Intermediário Risco Moderado Controle Metabólico Moderado Risco Alto Controle Metabólico Ruim

18 Subpop. X Estrat. Cond. crônica ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas

19 Competências

20 ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas

21 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

22 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

23 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

24 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA

25 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarism POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA

26 Competências ESTRATIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO GEST.CRI.HIPERT.DIAB. SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA MUITO COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA COMPLEXA SUBPOPULAÇÃO COM CONDIÇÃO CRÔNICA SIMPLES E/OU COM FATOR DE RISCO BIOPSICOLÓGICO Risco Moderado Cont. Met. Moderado Risco HabitualRisco Baixo Cont. Met. Bom SUBPOPULAÇÃO COM FATORES DE RISCO LIGADOS AOS COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA Baixo cuidado com a adolescência Obesidade Tabagismo Sedentarismo POPULAÇÃO TOTAL Determinantes sociais da saúde intermediários Risco Alto Cont. Met. Ruim Risco Intermediário Condições complexas ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTO DE ATENÇÃO AMBULATORIA ESPECIALIZADA

27  Diretrizes clínicas:  Parâmetros epidemiológicos de prevalência ou incidência Dimensionamento das subpopulações alvo

28 Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICAPARÂMETRONÚMERO GESTANTES1,5%da população geral Risco habitual 70,0% das gestantes Risco intermediário 15,0% das gestantes Alto risco 15,0% das gestantes CRIANÇAS < 1 ano Risco habitual 70,0% das crianças Risco intermediário 15,0% das crianças Alto risco 15,0% das crianças

29 Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICAPARÂMETRONÚMERO População > 20 anos 70,0% da população geral HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos Risco baixo 40,0% dos hipertensos Risco moderado 35,0% dos hipertensos Risco alto 25,0% dos hipertensos População > 20 anos 70,0% da população geral DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos

30 Dimensionamento POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS (excluída Região Metropolitana)

31 Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICAPARÂMETRONÚMERO GESTANTES1,5%da população geral Risco habitual 70,0% das gestantes3.734 Risco intermediário 15,0% das gestantes800 Alto risco 15,0% das gestantes800 CRIANÇAS < 1 ano Risco habitual 70,0% das crianças Risco intermediário 15,0% das crianças 800 Alto risco 15,0% das crianças 800 POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS (excluída Região Metropolitana)

32 Dimensionamento CONDIÇÃO CRÔNICAPARÂMETRONÚMERO População > 20 anos 70,0% da população geral HIPERTENSOS 20,0% da população > 20 anos Risco baixo 40,0% dos hipertensos Risco moderado 35,0% dos hipertensos Risco alto 25,0% dos hipertensos População > 20 anos 70,0% da população geral DIABÉTICOS 10,0% da população > 20 anos Controle metabólico bom 25,0% dos diabéticos Controle metabólico regular 45,0% dos diabéticos Controle metabólico ruim 30,0% dos diabéticos POULAÇÃO MÉDIA DOS CONSÓRCIOS - COMSUS (excluída Região Metropolitana)

33 CAPTAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO

34 Relato de experiência  Implantação das Redes de Atenção à Saúde em Minas Gerais  Parceria SES/MG e Fundação Dr. José Maria dos Mares Guia  Implantação do Centro Integrado de Referência Secundária Viva Vida (2005) e Hiperdia (2009)  Localização: Santo Antônio do Monte / MG  Abrangência: microrregião de Divinópolis / Sto. Ant. Monte

35 Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEMMODELO PASA Unidade Isolada sem comunicação fluida com outros níveis de atenção Ponto de atenção à saúde com comunicação em rede com os outros níveis de atenção Sistema aberto Sistema fechado Autogoverno Governo pela ESF Programação feita na própria unidade sem estratificação de risco Programação feita na ESF com estratificação de risco Acesso regulado pelos gestores de saúde, diretamente no complexo regulador Acesso regulado diretamente pela equipe da APS X

36  Mecanismos de conhecimento mútuo entre gestores e entre profissionais, programação da assistência e pactuação dos fluxos:  oficinas de trabalho  visitas aos municípios e equipes pelo Centro VV-HD  visitas dos gestores e profissionais ao Centro VV-HD  Mecanismos de comunicação eficazes entre os dois serviços: formulários, prontuário eletrônico, telefone, , whatsapp  Protagonismo da equipe do Centro VV-HD Integração APS e Atenção Especializada

37  A equipe do Centro VV-HD conhece a população de cada município, a estimativa de usuários com alto risco e o número de usuários efetivamente cadastrados e acompanhados na APS  Periodicamente a APS envia uma relação com os hipertensos, diabéticos, gestantes e crianças de alto risco  É pactuada a modalidade para agendamento do atendimento especializado Integração APS e Atenção Especializada

38 APS identifica a população alvo FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS estratifica o risco APS programa a assistência  Supervisão do processo de identificação e estratificação de risco das condições crônicas pelas equipes da APS  Capacitação das equipes da APS  Oficinas conjuntas de programação

39

40 APS identifica a população alvo FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS estratifica o risco Solicitação do agendamento APS programa a assistência  Regra pactuada para o agendamento: usuários de alto risco  A equipe de saúde solicita diretamente ao Centro  Por telefone, ou prontuário eletrônico

41 APS identifica a população alvo Usuário de alto risco FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS estratifica o risco Solicitação do agendamento APS programa a assistência  Mecanismo para confirmação do estrato de risco: checklist  Avaliação para demandas de atendimento do risco baixo e intermediário

42 APS identifica a população alvo Atendimento na APS do próprio município Usuário de alto risco NÃO SIM Agendamento no Centro FLUXOGRAMA DE AGENDAMENTO APS estratifica o risco Solicitação do agendamento APS programa a assistência

43 Gerenciamento do processo

44

45

46 PROCESSOS ASSISTENCIAIS

47 Ponto de Atenção Ambulatorial Especializada MODELO CEMMODELO PASA Atenção focada no cuidado do profissional médio especialista Atenção focada no cuidado multiprofissional Não utiliza das ferramentas da gestão da clínica Utilização rotineira das ferramentas da gestão da clínica Decisões clínicas não articuladas em diretrizes clínicas, construídas com base em evidência Decisões clínicas articuladas em diretrizes clínicas construídas com base em evidências Atenção sem plano de cuidado individual Atenção com plano de cuidado individual elaborado conjuntamente, por generalistas e especialistas X

48  É o primeiro momento do cuidado no Centro VV-HD  Objetivos:  receber o usuário em um espaço confortável, que permita o diálogo com os profissionais responsáveis;  informar sobre a dinâmica do atendimento, duração, equipe multiprofissional, serviços disponíveis;  esclarecer dúvidas;  orientar sobre o plano de cuidado que será elaborado nos atendimentos;  realizar ações de educação em saúde. Acolhimento do usuário

49 Usuário agendado FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO  Há uma pactuação entre o Centro VV-HD e a APS dos municípios sobre as informações do paciente que devem ser disponibilizadas no encaminhamento  Formulário pactuado, devidamente preenchido e encaminhado ao Centro junto com o usuário Encaminhamento

50

51 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO  O Centro VV-HD Samonte atende, em média, a 270 usuários por dia, vindo dos 13 municípios da microrregião  O deslocamento até o Centro é feito em ônibus do SETS/MG  Chegam, normalmente, em grupos de usuários, de uma ou mais cidades Usuário agendado Chegada ao Centro de Atenção Encaminhamento

52 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO  “Seja Bem Vindo”  Conduzido por 2 profissionais de nível superior, em rodízio  Orientações sobre o Centro, dinâmica do atendimento multiprofissional, duração total, plano de cuidado  Responder às perguntas das pessoas usuárias Usuário agendado Chegada ao Centro de Atenção Acolhimento Encaminhamento

53

54 Usuário agendado Chegada ao Centro de Atenção Acolhimento Registro Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO  Registro de comparecimento Prontuário eletrônico  Abertura do atendimento  Comunicação para a equipe  Retirada de prontuário  Encaminhamento para o Ponto de Apoio Encaminhamento

55  Mais do que um local físico de atendimento, corresponde a um ponto de coordenação do atendimento diário  Objetivos:  Garantir o cumprimento do ciclo de atendimentos programado para cada usuário  Garantir a boa compreensão do plano de cuidado pelo usuário  Responsabilidade: técnico de enfermagem  É desenvolvido na sala de espera do Centro VV-HD Ponto de Apoio ao atendimento

56 ESPERA Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento

57 ESPERA Encaminhamento para o Ponto de Apoio ao atendimento PONTO DE APOIO

58 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento  O usuário é acolhido pelo nome, com o objetivo de fortalecer o vínculo  Orientação sobre a programação de atendimentos  Realiza o pré- atendimento: preparo dos formulários e preenchimento complementar dos dados cadastrais; medida de sinais vitais e dados antropométricos

59 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento  Encaminha o paciente para os profissionais, seguindo a sequência pré-definida  Realiza o pós-atendimento para verificação da satisfação e compreensão do usuário sobre a parte plano de cuidado elaborado ATENDIMENTO

60 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Pós-atendimento  Encaminha os usuários também para as ações simultâneas de educação em saúde EDUCAÇÃO EM SAÚDE

61 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Pós-atendimento  Monitora os atendimentos simultâneos a todo o grupo de usuários  Instrumento: planilha com usuários e programação de atendimentos  Identifica usuários resistentes a determinado atendimento e o profissional poderá acompanhá-lo e apoiá-lo  Solicita aos profissionais orientações ou esclarecimentos necessários, em caso de não compreensão por parte do usuário

62

63 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento Encaminhamento para o atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências Pós-atendimento  Realiza vigilância dos sinais de alerta para urgências  Caso aconteça alguma intercorrência, aciona o time de resposta rápido

64 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento PLANO DE CUIDADO COMPLETO Encaminhamento para o atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências Pós-atendimento  Ao final de todos os atendimentos, conclui o plano de cuidado  Verifica novamente a compreensão do usuário ou acompanhante  Orienta quanto ao cumprimento do plano de cuidado  Orienta sobre a continuidade do cuidado na unidade básica de saúde de referência  Define o retorno ao centro

65 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento PLANO DE CUIDADO COMPLETO Encaminhamento para o atendimento Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências Agendamento de retorno Pós-atendimento  Encaminha o usuário para a recepção, para o agendamento do retorno e finalização do atendimento

66 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento ATENDIMENTO PLANO DE CUIDADO COMPLETO Encaminhamento para o atendimento EDUCAÇÃO EM SAÚDE Monitoramento dos usuários em atendimento Vigilância dos sinais de alerta para urgências Agendamento de retorno Pós-atendimento ATENDIMENTO

67  Multiprofissional e interdisciplinar  Cada profissional tem a sua competência e contribuição específica  Composição geral: Equipe  Enfermeiro  Psicólogo  Fisioterapeuta  Farmacêutico  Assistente social  Médico Profissionais especialistas de acordo com a rede de atenção, principalmente o enfermeiro e o médico

68 Equipe multiprofissional GESTANTE e CRIANÇAHIPERTENSO e DIABÉTICO Enfermeiro obstetra ou obstetriz Enfermeiro especializado em doenças cardiovasculares e/ou diabetes Enfermeiro pediatra Enfermeiro especializado em pé diabético Médico obstetraMédico cardiologista Médico pediatraMédico endocrinologista Médico angiologista Médico oftalmologista Médico nefrologista

69  Adesão ao modelo de atenção praticado no Centro  Compartilha do conhecimento e ação clínica com os demais profissionais da equipe  Responsabilidade pelo cuidado  Competência para a utilização de novas tecnologias de atenção às condições crônicas  Compromisso com as metas estabelecidas  Disponibilidade para interação com o usuário, para apoio ao autocuidado Equipe

70  Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas:  Atenção contínua  Atenção compartilhada em grupo  Grupo operativo  Grupo de pares  Autocuidado apoiado Atendimento É fundamental a compreensão, adesão e participação do usuário

71  Organizado com a utilização das novas tecnologias de atenção às condições crônicas:  Atenção contínua  Atenção compartilhada em grupo  Grupo operativo  Grupo de pares  Autocuidado apoiado Atendimento Plano de Cuidado Plano de Autocuidado

72 ATENÇÃO CONTÍNUA

73 1.Atendimento de forma sequenciada 2.Diferentes profissionais de saúde 3.Num mesmo turno de trabalho Benefício para o usuário: comparecimento único com vários atendimentos; boa compreensão da sua situação de saúde; um único plano de cuidado, completo Atenção contínua

74 Indicação:  Avaliação inicial de pessoas portadoras de condições crônicas que se beneficiam de diferentes abordagens profissionais Atenção contínua

75  Atendimentos sequenciais pelos vários profissionais  Objetivos, com duração média de 15 minutos  Ponto de coordenação Atenção contínua

76  Conteúdo:  Avaliação clínica específica de cada área  Exames específicos: exame do pé, exame oftalmológico, exames complementares  Diagnósticos, estabelece o cuidado necessário (recomendações, exames, medicamentos, etc)  Atenção farmacêutica: efeitos adversos, adesão aos medicamentos, conciliação medicamentosa  Comunicação ao usuário da sua situação  Educação em saúde Atenção contínua

77 Acolhida do usuário PONTO DE APOIO Pré-atendimento Pós-atendimento PLANO DE CUIDADO Encaminhamento para o atendimento Atendimento ao pé diabético ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) Enfermeiro (1º atendimento) Nutricionista Farmacêutico Fisioterapeuta Assistente Social Psicólogo Endocrinologista Angiologista Cardiologista Oftalmologista Exames complementares PLANO DE CUIDADO COMPLETO

78

79

80 Objetivos:  Melhorar resultados sanitários, aumentar a satisfação dos usuários, monitorar as condições crônicas, aumentar a satisfação da equipe, reduzir a utilização de serviços desnecessária Atenção contínua

81 É uma sistematização:  dos diagnósticos biopsicossociais e funcionais do indivíduo  das intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde e os respectivos prazos (curto, médio, longo)  das metas terapêuticas definidas, os passos para alcançá-las, a superação de possíveis obstáculos, o suporte necessário Plano de cuidado

82  O usuário tem uma participação ativa  deve ter uma compreensão da sua situação de saúde e das intervenções necessárias  deve definir as metas terapêuticas  Deve ser monitorado e atualizado periodicamente Plano de cuidado

83 PLANO DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO Data: / / Nome: Data de nascimento: / /Idade: Ocupação: Responsável: Endereço:Município: UAPS de origem:ACS:

84 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo aspectos psicossociais) Assinatura e Carimbo SETOR ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Hipertensão:( ) Baixo( ) Moderado( ) Alto ( ) Muito Alto Diabetes:( ) Baixo( ) Moderado( ) Alto ( ) Muito Alto Criança:( ) Baixo( ) Moderado( ) Alto ( ) Muito Alto Gestante:( ) Baixo( ) Moderado( ) Alto( ) Muito Alto

85 METAS/OBJETIVOS TERAPÊUTICOS Assinatura e Carimbo Condição crônica

86 Estilo de vida: alimentação, atividade física, abstinência de fumo Nutrição Vacinação Controle glicêmico Pressão arterial Controle lipídico Pé diabético... METAS E OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

87 RECOMENDAÇÕES Assinatura e Carimbo SETOR

88 PLANO DE CUIDADO para o PÉ DIABÉTICO

89 ATENÇÃO COMPARTILHADA EM GRUPO

90 Atenção compartilhada em grupo Grupo de pessoas com condições de saúde semelhantes Participação de vários profissionais da equipe ao mesmo tempo ATENÇÃO EM GRUPO ATENÇÃO COMPARTILHADA Processo interativo

91 Indicação para pessoas:  que precisam de um monitoramento contínuo  com condições de saúde estáveis  que precisam de um maior tempo de atendimento  com necessidade intensa de apoio emocional ou psicossocial  portadoras de illnesses e não tratadas de forma adequada Atenção compartilhada em grupo

92 Formação do grupo:  Indicação dos usuários portadores de condições crônicas semelhantes, de acordo com os critérios clínicos estabelecidos  25 a 30 participantes  Convite para os usuários  Resposta de adesão do usuário  Membros das famílias podem participar Atenção compartilhada em grupo

93 Equipe:  Equipe multiprofissional: médico, enfermeiro, farmacêutico, assistente social  Outros profissionais dependendo da abordagem  Reunião preparatória da equipe: informações sobre os usuários e definição do papel de cada integrante da equipe Espaço físico adequado e materiais Atenção compartilhada em grupo

94 Normas:  Encorajar a participação do usuário  Opinião aberta e honesta  Respeito e compaixão  Ouvir atentamente  Tratar as informações como confidenciais  Presença em todas as sessões  Iniciar e terminar na hora pactuada Atenção compartilhada em grupo

95 Dinâmica: 1.Focada na participação dos usuários: refletir e compartilhar a situação de saúde; identificar e analisar os problemas; elaborar hipóteses de soluções e um plano de ação; monitorar e avaliar os resultados 2.Enfoque dos profissionais: avaliação clínica; medidas de controle (PA, peso, IMC, outros); prescrição / troca de receitas; solicitação de exames; avaliar e atualizar o plano de autocuidado, encaminhamentos necessários Atenção compartilhada em grupo

96 Benefícios para as pessoas:  Mostra que ela não é a única com aquela condição ou gravidade  Gera esperança ao ver os casos de sucesso  Compartilha informações  Diminui a ansiedade  Oferece aprendizagem interpessoal e cognitiva  Aumenta a coesão do grupo  Melhora a capacidade de autocuidado  Aumenta a satisfação do usuário e da equipe  Alcança os resultados clínicos ótimos Atenção compartilhada em grupo

97

98 GRUPO OPERATIVO

99 Processo dirigido de aprendizagem construtiva, utilizada para a mudança de prática, hábitos ou estilo de vida de um grupo determinado de pessoas Grupo operativo

100 Indicação:  Portadores de condições crônicas que necessitam e desejam mudar os seus hábitos de vida Grupo operativo

101 Estrutura operacional:  Participantes usuários: em torno de 15 pessoas, com condições semelhantes, dentro dos critérios estabelecidos (diabéticos com hemoglobina glicosilada > 9 e que apresentam baixa adesão ao tratamento farmacológico), com adesão à proposta  Coordenador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior com o papel de facilitador, educador e incentivador  Observador: profissional de saúde preferencialmente de nível superior, capaz de perceber o processo grupal, registrar o trajeto percorrido pelo grupo Grupo operativo

102 Consiste em um trabalho em grupo com o objetivo de:  promover a aprendizagem dos participantes  definir, desenvolver e monitorar uma tarefa Grupo operativo

103 ESTÁGIOS DE MUDANÇA DO COMPORTAMENTO Pré- contemplação Não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão Contemplação Admite o problema, é ambivalente e considera adotar mudanças eventualmente (nos próximos 6 meses) Preparação Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas (nos próximos 30 dias); Ação Implementa mudanças ambientais e comportamentais, investe tempo e energia na execução da mudança (a mudança ocorre a menos de 6 meses) Manutenção A mudança ocorre a mais de 6 meses Processo de continuidade do trabalho iniciado com ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída. Recaída (Relapso)

104 ESTÁGIOS DE MUDANÇA TAREFASESTRATÉGIAS Pré- contemplação Priorizar o hábito Trabalhar a ambivalência e a resistência Estimular a auto-eficácia e auto motivação Empatia Apoio narrativo Escuta reflexiva Evitar armadilhas Remover Resistência Contemplação Aumentar a discrepância Identificar prós e contras do atual padrão de comportamento; Avaliar o custo-benefício da mudança Empatia Escuta Reflexiva

105 Dinâmica:  Formação do grupo de acordo com o critério estabelecido  Elaboração de uma agenda com proposta de encontros (recomenda-se 5 a 7) e frequência dos encontros (semanal) e duração aproximada de 1h30min a 2h  Definição das regras de organização do grupo e contratualização junto aos integrantes da agenda do grupo com duração, horários e frequência  Definição dos objetivos do grupo e dos temas  Construção das metas e as tarefas  Operacionalização e avaliação do cumprimento das tarefas Grupo operativo

106 AUTOCUIDADO APOIADO

107 Prestação sistemática de intervenções educacionais e de apoio realizadas pela equipe de saúde com o intuito de aumentar a habilidade e a confiança das pessoas em gerenciar suas próprias condições de saúde Autocuidado apoiado

108 Baseia-se no princípio de que as pessoas portadoras de condições crônicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condição de saúde e de suas necessidades, que os profissionais de saúde Autocuidado apoiado

109

110 Tem como objetivo gerar conhecimento e habilidades para que a pessoa possa:  conhecer o seu problema  decidir e escolher o seu tratamento  adotar, mudar e manter comportamentos que contribuam para a sua saúde  reunir e utilizar os recursos de suporte Autocuidado apoiado

111 Desenvolvimento: por meio da utilização da Metodologia dos 5 A’s Autocuidado apoiado

112

113

114

115

116 O autocuidado apoiado deve ser efetivado por todo o período em que o usuário cursar com o fator de risco ou com a condição crônica de saúde. Autocuidado apoiado

117 EDUCAÇÃO EM SAÚDE

118

119 IMPLANTAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NOVAS

120 1º Atendimento no Centro FASE DE ESTABILIZAÇÃO CONTINUIDADE DO CUIDADO CENTRO Acompanhamento intensivo Interconsultas para avaliação clínica e exames complementares APS Apropriação e acompanhamento do plano cuidado Acompanhamento segundo o protocolo

121 1º Atendimento no Centro FASE DE ESTABILIZAÇÃO CENTRO Acompanhamento intensivo ATENÇÃO CONTÍNUA, com elaboração do plano de cuidado Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Auto cuidado apoiado APS Apropriação e acompanhamento do plano cuidado Atenção contínua e compartilhada em grupo

122 1º Atendimento no Centro CONTINUIDADE DO CUIDADO CENTRO Interconsultas Atenção contínua, com atualização do plano de cuidado Apoio às equipes da APS APS Acompanhamento e cuidado, de acordo com as diretrizes clínicas Atenção compartilhada em grupo Grupo operativo Auto cuidado apoiado

123 RESULTADOS

124 Média anual de hipertensos e diabéticos atendidos no centro Taxa de compensação Diabéticos77% Taxa de compensação HAS94% Taxa de cicatrização de úlceras decorrentes de DM98% Amputação pés4 Hiperdia

125 Média anual de atendimentos de alto risco 202 gestantes 535 crianças Gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida que necessitaram de CTI 2 Mortalidade materna entre as gestantes de alto risco acompanhadas no Centro Viva Vida (período jan/2005 a ago/2014) 0 Mortalidade fetal das gestantes acompanhadas no Centro Viva Vida (período 2005 a ago/ problemas na assistência ao parto) 5 Mortalidade Infantil (período jan/2005 a ago/ criança prematura de 10 meses estenose hepática, encaminhada para o transplante hepático, mas não resistiu) 1 Viva Vida

126

127 “Sr. Ildeu ao chegar no centro 72 anos glicada de 12,4%, PA 180x120mmHg amputação do 5 artelho, retinopatia, um ano e meio sem andar, a ESF realizava curativo no domicilio. Hoje glicada 7%, PA 110x80, cicatrização total da lesão, aplicação do laser na oftalmo, reabilitação social (projeto: de volta ao trabalho).”

128 “Sr. Olavo é de Lagoa da Prata é aquele que estava para amputar e graças a intervenção do centro que orientou a solicitar alta hospitalar e escapou da amputação do pé direito.”

129 “Euci, G9 A7 P1 (filha com deficiência física), DHEG, histórico de violência doméstica, criança hoje com 2 anos acompanhada também no centro, saudável. Por meio das intervenções denunciou as violências do marido, divorciou e arrumou emprego. Resgate da auto-estima e empoderamento sobre sua vida é inacreditável.”

130 Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde Obrigado! MARCO ANTÔNIO B. MATOS


Carregar ppt "Atenção Ambulatorial Especializada nas Redes de Atenção à Saúde Programa Estadual de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde CURSO DE APERFEIÇOAMENTO."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google