(R1 em Ginecologia/Obstetrícia)

Apresentação em tema: "(R1 em Ginecologia/Obstetrícia)"— Transcrição da apresentação:

1 (R1 em Ginecologia/Obstetrícia)
Brasília, 25 de junho de 2011 Hospital Regional da Asa Sul Programa de Residência Médica Distinguindo o pequeno para a idade gestacional patológico do constitucional em estudos com base populacional Distinguishing pathological from constitutional small for gestational age births in population-based studies Ananth CV, Vintzileos AM Early Hyman Development 2009;85: Apresentação: Stela C. Pires (R1 em Ginecologia/Obstetrícia)

2 Crescimento Intra-uterino Restrito (C.I.U.R)
DEFINIÇÃO Peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para IG. (Rotinas em obstetrícia/2011) Peso de nascimento abaixo do percentil 10- curva de peso específica para o sexo (OMS-1995)

3 CIUR Feto pequeno para idade gestacional é consequência de dois processos distintos( na ausência de cromossomopatia ou mal formações congênitas): Feto pequeno constitucional Restrição de crescimento patológica Maior morbidade e mortalidade em CIUR Early Human Development 85 (2009) 653–658

4 CIUR ETIOLOGIAS: Causas maternas:
Desnutrição materna Tabagismo Desordens hipertensivas Early Human Development 85 (2009) 653–658

5 Rotinas de obstetrícia/2011//Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR NOTA 1 CLASSIFICAÇÃO: CIUR simétrico: Circunferências cefálica e abdominal diminuídas. Danos intrínsecos. Fase de hiperplasia celular/ fase precoce CIUR assimétrico:Circunferência cefálica preservada (C.C.)‏/Circunferência abdominal diminuída (C.A.)‏.Danos extrínsecos.Fase de hipertrofia celular * Menos variabilidade biológica em periodos mais precoces da gestação e aumento da variabilidade a medida que a gestação avança IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Rotinas de obstetrícia/2011//Early Human Development 85 (2009) 653–658

6 CIUR NOTA 2 Screening: Altura do fundo uterino: Ente semanas, o fundo uterino é igual a IG –se menor que 3-4cm sugere crescimento inadequado Ecografia obstétrica: Morfometria, morfologia e avaliação funcional: quantidade de LA, avaliação do bem-estar-fetal e avaliação pelo doppler. IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Clin Perinatol 31 (2004) 743–764

7 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Screening: Curvas de crescimento fetal-qualquer parâmetro de crescimento é próximo ao real em gestações precoces Progressiva divergência a medida que a idade gestacional avança Variação biológica no tamanho fetal é maior no 3° trimestre Pequeno para IG em gestação de termo ou próximo ao termo - Constitucional Nas gestações pré-termo- variabilidade biológica não é muito expressiva, portanto os fetos deste grupo compõe uma proporção significativa de CIUR verdadeiro IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

8 CIUR

9 Nota 3 C.I.U.R O melhor critério para diagnosticar o C.I.U.R. de ambos os tipos é através da medida da C.A. inferior do 10º percentil 9

10 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: Análise retrospectiva utilizando a associação entre morte fetal e mortalidade neonatal de um banco de dados: Morte fetal Nascidos vivos Critérios sociais, complicações obstétricas ou comorbidades Morbidade e mortalidade no primeiro ano de vida National Center for Health Statistics of the Centers for Disease Control and Prevention, under the Vital Statistics Cooperative Program IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

11 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: I.G. foi baseada em estimativa clínica(combinação entre ecografia, exame obstétrico ou exame do neonato. Foi publicado que a IG determinada por estmativa clínica é superior a IG calculada pela DUM I.G. baseada pela DU.M – classificação errada de gestações pré-termo e pós-termo. IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

12 Early Human Development 85 (2009) 653–658
RCIUR Métodos: Indicadores de fetos pequenos para a I.G. Pequenos para a idade gestacional: RN com peso fetal abaixo do percentil 10 para a I.G. e para o sexo. AIG: R.N. com peso de nascimento ente o p25-74 para a IG Pequeno para a IG:curva de z-score: peso abaixo de 2 desvios padrões Cut-off para RN de gestação de feto único nos EUA entre IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

13 CIUR Métodos: 2. Morte fetal e mortalidade neonatal
Morte fetal é antes do parto ou durante o parto Mortalidade neonatal:Morte do neonato até 28 dias Morte Neonatal precoce: dentro 7 dias Morte Neonatal tardia: entre 7-28 dias- cálculo baseado no número de sobreviventes de neonatos precoces Apgar 5min abaixo de 7 e sofrimento fetal são usados como marcadores de morbidade neonatal. IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade),

14 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: 3. Composição da coorte e exclusão do banco de dados: . N= 38 milhões de RN de gestação única Exclusão: RN com diagnóstico de mal-formação congênita, cromossomopatias(n=432,777), perda de peso de nascimento, peso abaixo de 500g ou acima de 7kg((n=447,041), 23,770 incompatibilidade entre peso de nascimento e IG. Foram exluidos R.N da Califórnia por falta de dados IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

15 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: 3. Composição da coorte e exclusão do banco de dados: Comparação de mortalidade e morbidade em fetos PIG. e AIG ao nascimento PIG < p10 para a IG AIG ente p25_74 para IG Exclusão de 13,267,253 R.N ente p10-24 ou >ou = p75 Restaram 19,786,411 R.N- entre semanas- para análise. IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

16 CIUR Risco de mortalidade fetal e mortalidade neonatal em PIG e AIG,
Métodos: 4. Análise estatística Risco de mortalidade fetal e mortalidade neonatal em PIG e AIG, Excessivo risco de morte estimado em PIG. Objetivo: Identificar o intervalo de IG em que a diferença no risco de mortalidade é menor Risco diferencial- medida do risco excessivo Execução de análise similar baseada em mortalidade neonatal precoce (0 to 6 dias) e mortalidade neonatal tardia(7 to 27 dias) relacionada com PIG. IG confiável Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade),

17 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: 4. Análise estatística . Diferença de resultado esperado e real – especificações: (potencial de confundimento) Idade matrna( grupos de 5( menos de 20/20-24/25-29; ;35-39 e 40 s ou mais Paridade( primíparas ou multíparas Escolaridade materna( menos de 8;8-12; 13-15; 16 ou mais anos de escolaridade Raça- Branca, Negra ou outra raça Estado civil: Solteira ou casada Tabagismo materno( sim ou não) Ano de nascimento In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

18 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Métodos: 4. Análise da sensibilidade Reprodução de toda a análise substituindo a IG estimada pela DUM. Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPP Exclusão de malformação congênita In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

19 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Resultados: As características das mulheres do estudo são estratificadas baseada no status de PIG. abaixo do percentil 10, conforme é mostrado na tabela 1. In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

20 Resultados: Early Human Development 85 (2009) 653–658
In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

21 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Resultados: Características maternas AIG x PIG Maior proporção de mulheres jovens, primíparas, baixa escolaridade, raça negra, solteira e tabagistas são observadas em casos de PIG. Entretanto , o peso fetal aumenta a medida que a IG avança em ambos In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

22

23 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Resultados: Risco de morte fetal e mortalidade neonatal é maior em PIG do que em AIG.( tab. 2)- Análise por escala logarítima- modelo de risco multiplicativo In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

24

25 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Resultados: A média de morte fetal é consistentemente maior em quase todas as semanas de IG. entre os PIG do que entre nos AIG. In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

26

27 CIUR Resultados: Mortes excessivas de PIG reduz expressivamente com o avançar da IG acima de 37s Platô quando os valores são colocados em uma escala aritmética( exemplo de risco linear) Uma evolução semelhante de associações é também percebida em análise de mortalidade neonatal assim como no APGAR do 5°min menor que 7 e no SFA. In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade),

28

29 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Resultado: Reprodução de toda a análise usando a IG estimada pela DUM.- resultado foi o mesmo comparado ao que foi utilizado critérios clinicos para cálculos de IG. Reprodução de toda análise após exclusão de patologias conhecidas(HAC ou hipertensão pre-existente; HAG; DPP- quando estes critérios são excluídos a evolução da associação entre PIG e AIG não se alterou Exclusão de malformação congênita- resultado é o mesmo comparado aos trabalhos que não excluíram malformação congênita In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

30 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Discussão: Crescimento fetal é influenciado por fatores maternos, fetais e placentários Etiologia mantém-se desconhecida Associação com resultados perinatais adversos RN constitucionalmente pequenos apresentam menor morbidade em relação aos RN pequenos patológicos É provável que RN PIG a termo incluem ambas as condições: restrição do crescimento patológico e constitucional In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

31 CIUR Discussão: Os presentes autores acreditam que RN pré-termos PIG- são mais prováveis apresentarem restrição do crescimento patológico, enquanto RN PIG a termos tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos Para a confirmação são necessários estudos prospectivos com ‘n” maior Maior mortalidade de em RN PIG pré-termo também sugere que esses s RN tem maiores chances de serem CIUR severos In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade),

32 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Discussão: McIntyre et al examinaram um banco de dados de mais de 122mil RN únicos em um hospital de referência e concluiu que a morbidade e mortalidade neonatal foram maiores em recém-nascidos que estão abaixo do percentil 3. RN que nascem prematuros- morbidade e mortalidade é crescente em todos os grupos de peso( isto é, abaixo do p10,p5 e p3) Comprovação de que os RN PIG tem maior probabilidade de ser CIUR e a mortalidade neonatal é crescente em todos ou grupos até o p10. Boulet et al utilizando um banco de dados de 18 milhões de RN dos EUA.( ) entre semanas de gestação para comparar riscos de mortalidade neonatal em relação a vários pontos de corte de pesos para a IG -o risco de mortalidade para RN PIG (abaixo do p10) variou nas IG na faixa de 3 com IG= 26s a 1,13 com IG.=40s - este estudo foi desenhado para definir um grupo de peso apropriado para IG- diferente do presente estudo, cujo objetivo foi diferenciar PIG. patológico de constitucional Achados do nosso estudo em concordância come estudos préveos Early Human Development 85 (2009) 653–658

33 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Discussão: PIG SIMÉTRICO X PIG ASSIMÉTRICO PIG assimétricos: Circunferência cefálica preservada (C.C.)‏/Circunferência abdominal diminuída (CA)‏ .São quase sempre patológicos supostamente devido a insuficiência útero-placentária que são um sinal tardio na gestação PIG. simétricos: Circunferência cefálica diminuída e circunferência abdominal diminuída podem também serem patológico( devido a insuficiência útero-pacentária precoce) ou pequeno constitucionalmente Uso de termos assimétrico e assimétrico para PIG tem resultado em algumas confusões, o tem feito os pequisadores abandonarem esses termos, preferindo a classificação de restrição do crescimento com base patológica ou constitucional Estudos descobriram nenhuma diferença entre o desenvolvimento do cérebro de fetos simétricos e assiméticos In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

34 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Discussão: Especificação de um padrão de individualização do gráfico do peso para IG para relatar efeitos antroprometira materna no crescimento fetal A intenção desta associação permite distinção de fetos que são CIUR verdadeiros daqueles que são pequenos para a IG mas que alcançam seu potencial de crescimento Forte preditor de morbidade e mortalidade perinatal In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

35 Limitações, expectativa e efetividade do estudo
CIUR Discussão: Limitações, expectativa e efetividade do estudo Método exato de estimar IG. mantém-se desconhecido( critérios clínico x DUM.) Exclusão os extremos de peso para a IG. Erros de data devido a sangramento precoce da gravidez pode iniciar a contagem de IG. até 4 semanas In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

36 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Discussão: Limitações, expectativa e efetividade do estudo RN prematuros- Aumento de fator de risco de mortalidade em todas as situações( PIG ou não) Gestações de fetos prematuros que são interrompidas eletivamente frequentemente são devido a indicações materno fetais- que envolvem patologias( pré-eclâmpsia, CIUR ou DPP). Objetivo :identificar a janela de IG em que se pode identificar maior frequência relativa mortalidade em PIG do que em AIG. As conclusões do presente estudo são improváveis de terem sido afetadas por complicações obstétricas com patologia subjacente Quando mulheres com diagnóstico de desordens hipertensivas e DPP são excluídas da análise, o resultado foi essencialmente o semelhante ao de todas as análises, permitido uma excelente confiabilidade para o estudo In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

37 Early Human Development 85 (2009) 653–658
CIUR Conclusão: Nesta população de nascimento de fetos únicos dos EUA a observação de que o excesso de mortes fetais e morbidade e mortalidade neonatais, relacionada a nascimento de PIG, diminui expressivamente com o aumento da IG. Sugere que em gestações pré-termo mais precoces a definição de PIG pode ser definida como CIUR. O risco excessivo de mortalidade alcança um nadir perto do termo e um platô no termo PIG concebido a termo tem maior probabilidade de serem constitucionalmente pequenos In addition, to account for any temporal changes in mortality, all analyses were adjusted for year of birth. Circunferência abdominal(até 95% de sensibilidade) e peso fetal estimado(até 89% de sensibilidade), Early Human Development 85 (2009) 653–658

38

39

40

41

42 PIG com CIUR: ALTO RISCO PARA COLETASE ASSOCIADA A NUTRIÇÃO PARENTERAL
Nota do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem: :: Prematuros pequenos para a idade gestacional não são de alto risco para apresentarem colestase associada a nutrição parenteral Autor(es): Costa S et al. Apresentação: André Gusmão       Os presentes autores não detectaram maior risco de colestase associada a nutrição parenteral nos RN pré-termos PIG. No entanto:Baserga et al(2004), relataram alta incidência de colestase associada a nutrição parenteral nos PIG prematuros com história obstétrica de CIUR. Os autores sugerem que , devido a insuficiência útero-placentária é a principal condição que predispõe os pré-termos ao desenvolvimento de colestase associada a nutrição parenteral. Vejam então: PIG com CIUR: ALTO RISCO PARA COLETASE ASSOCIADA A NUTRIÇÃO PARENTERAL

43 Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR
MENSAGEM Nem todo RN com CIUR é PIG e nem todo RN PIG tem CIUR (a condição CIUR é definida como um deficiente crescimento e desenvolvimento do embrião/feto durante a gravidez, sendo detectado pela diminuição da velocidade do crescimento detectada pelo ultrassom seriado) Lee PA, 2003;Costa S, 2010

44 Consultem também: TESE DE DOUTORADO (Centro Latinoamericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano-CLAP/ OPS / OMS, Montevideo, Uruguai) CRESCIMENTO INTRA-UTERINO: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico ao nascer de recém-nascidos únicos de gestações normais e Autor(es): Paulo R. Margotto      É importante também assinalar que um RN com peso abaixo do P10 não necessariamente é um RN com CIUR, pois pode corresponder a um RN normal, porém com baixo potencial de crescimento. Também não é verdade que todo RN com peso entre o P 10 e P90 corresponde a um RN com crescimento normal (pode corresponder a um produto com crescimento no P90 que desacelerou para o P15).