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Acidentes por animais peçonhentos Residente de pediatria HRAS/SES/DF Luciana Silva Machado www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de maio de 2009.

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1 Acidentes por animais peçonhentos Residente de pediatria HRAS/SES/DF Luciana Silva Machado Brasília, 7 de maio de 2009

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3 Gênero Bothrops Responsável por 90% dos envenenamentos. Jararaca, ouricana, jaracuçu, etc Habitam zonas rurais e periferia Hábitos noturnos comportamento agressivo.

4 Ações do veneno Bothops Ação proteolítica: Ação proteolítica: -Proteases,hialuronidases e fosfolipases -Proteases,hialuronidases e fosfolipases Ação coagulante: Ação coagulante: -Ativa fator X e protrombina.Fibrinogênio em fibrina. -Ativa fator X e protrombina.Fibrinogênio em fibrina. Ação hemorrágica: Ação hemorrágica: -Alteração na membrana basal, plaquetopenia e alteração da coagulação. -Alteração na membrana basal, plaquetopenia e alteração da coagulação.

5 Quadro clínico Dor, edema. Dor, edema. Sangramento no local da picada e gengivorragias, epistaxes, hematêmese, hematúria. Sangramento no local da picada e gengivorragias, epistaxes, hematêmese, hematúria. Náuseas,vômitos, sudorese, hipotensão, choque. Náuseas,vômitos, sudorese, hipotensão, choque. Classificação Classificação - Leve: dor e edema local - Leve: dor e edema local - Moderada: Dor e edema que ultrapassa o seguimento anatômico. - Moderada: Dor e edema que ultrapassa o seguimento anatômico. - Grave: edema local intenso e extenso podendo levar a isquemia e compressão dos feixes nervosos. - Grave: edema local intenso e extenso podendo levar a isquemia e compressão dos feixes nervosos.

6 Classificação Complicações locais Complicações locais -Síndrome compartimental: isquemia de extremidades -Síndrome compartimental: isquemia de extremidades -Abscesso: G-, anaeróbios -Abscesso: G-, anaeróbios -Necrose: ação proteolítica. -Necrose: ação proteolítica. Complicações sistêmicas Complicações sistêmicas -Choque: Liberação de substâncias vasoativas -Choque: Liberação de substâncias vasoativas -IRA: ação direta do veneno nos rins. -IRA: ação direta do veneno nos rins.

7 Exames complementares Tempo de coagulação Tempo de coagulação Hemograma: leucocitose com neutrofilia, plaquetopenia. Hemograma: leucocitose com neutrofilia, plaquetopenia. EAS: proteinúria, hematúria e leucositúria. EAS: proteinúria, hematúria e leucositúria. Métodos de imunodiagnostico: elisa. Métodos de imunodiagnostico: elisa.

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9 Tratamento Específico: soro antibotrópico (SAB) i.v. Na falta deste, soroantibotrópico-crotálico (SABC) ou antibotrópicolaquético (SABL). Geral: Manter elevado e estendido o segmento picado;Analgésicos; Hidratação; Antibioticoterapia. Complicações locais:síndrome de compartimento: fasciotomia, debridamento de áreas necrosadas e drenagem de abscessos Prognóstico: Geralmente é bom. A letalidade nos casos tratados e 0,3%.

10 Acidente crotálico 77% dos acidentes ofídicos 77% dos acidentes ofídicos Cascaveis. Cascaveis.

11 Ação do veneno Neurotóxico: Neurotóxico: - crotaxina inibe a liberação da acetilcolina, havendo bloqueio neuromuscular. - crotaxina inibe a liberação da acetilcolina, havendo bloqueio neuromuscular. Ação miotóxica: Ação miotóxica: - rabidomiólise - rabidomiólise Ação coagulante: Ação coagulante: - incoagulabilidade sanguínea(fibrinogênio em fibrina) - incoagulabilidade sanguínea(fibrinogênio em fibrina) -geralmente não há redução do numero de plaquetas -geralmente não há redução do numero de plaquetas

12 Quadro clínico Poucas manifestações locais Poucas manifestações locais Gerais: Gerais: - mal estar, sudorese, náuseas, prostração - mal estar, sudorese, náuseas, prostração Neurológicas: Neurológicas: - fácies miastênicas (fácies nourotóxicas de Rosenfeld), oftalmoplegia, diplopia. - fácies miastênicas (fácies nourotóxicas de Rosenfeld), oftalmoplegia, diplopia. Musculares: Musculares: -mialgias e mioglobinúria -mialgias e mioglobinúria Disturbio da coagulação: aumento TC, gengivorragia. Disturbio da coagulação: aumento TC, gengivorragia.

13 Complicações -Locais parestesias locais duradouras, reversíveis após algumas semanas. -Sistêmicas: insuficiencia renal aguda, com necrose tubular, geralmente de instalação nas primeiras 48 horas.

14 Exames complementares: Sangue :aumento da creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH),aspartase-amino- transferase (AST), aspartase-alanino- transferase,(ALT), aldolase, uréia, creatinina, ác úrico, fósforo, potássio e calcemia. Tempo de Coagulação >.Leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda. Urina: sedimento urinário normal quando não há IRA e proteinúria discreta. Com IRA, hematúria. Presença de mioglobina.

15 Tratamento Específico: Soro anticrotálico, i.v. Pode ser utilizado soro,antibotrópico-crotálico (SABC). Geral: -Hidratação -diurese osmótica com monitol 20%. -Oliguria usar furosemida. -Ph urinário > 6.5, pela administraçâo de bicarbonato de sódio Prognostico bom, se atendido até 6h da picada.

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17 Acidente laquético Poucos acidentes relatados Poucos acidentes relatados Áreas florestais Áreas florestais

18 Ações do veneno Ação proteolítica: proteases Ação proteolítica: proteases Ação coagulante: trombina Ação coagulante: trombina Ação hemorragica Ação hemorragica Ação neurotóxica: estímulo vagal. Ação neurotóxica: estímulo vagal.

19 Quadro clínico Semelhante ao botropico: dor e edema locais. Semelhante ao botropico: dor e edema locais. Sistêmicas: síndrome vagal (hipotensão arterial, tontura, bradicardia, etc). Sistêmicas: síndrome vagal (hipotensão arterial, tontura, bradicardia, etc). São classificadas como moderada a grave São classificadas como moderada a grave Complicações: mesma do botrópico Complicações: mesma do botrópico Exames complementares:TC, hemog, Ur, Cr, eletrólitos. Exames complementares:TC, hemog, Ur, Cr, eletrólitos.

20 Tratamento Tratamento específico: Soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico-laquético (SABL), na ausência dos 2, soro antibotrópico (não neutraliza de maneira eficaz a ação coagulante do veneno laquético). Tratamento geral: Mesmas medidas indicadas para o acidente botrópico.

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22 Acidente elapídico 0,4% dos acidentes no Brasil. Evolui para insuficiência respiratória aguda.

23 Ações do veneno Neurotoxina ação pós sináptica: compete com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular, semelhante ao curare. Neurotoxina ação pós sináptica: compete com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular, semelhante ao curare. Neurotoxina ação pré-sináptica:atuam na junção neuromuscular, bloqueando a ação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo o potencial de ação.Não e antagonizado pelas substâncias anticolinergicas. Neurotoxina ação pré-sináptica:atuam na junção neuromuscular, bloqueando a ação de Ach pelos impulsos nervosos, impedindo o potencial de ação.Não e antagonizado pelas substâncias anticolinergicas.

24 Quadro clínico 1H após a picada 1H após a picada Dor local e parestesia Dor local e parestesia Fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia, fácie miastênica, dificuldade p deglutir, IRA. Fraqueza muscular progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia, fácie miastênica, dificuldade p deglutir, IRA.

25 Tratamento Específico: soro antielapídico 10 ampolas. Específico: soro antielapídico 10 ampolas. Tratamento geral :Nos casos de insuficiência respiratória-ventilação artificial. Anticolinesterásicos (neostigmina). Em todos os casos por acidentes por coral devem ser considerados como potencialmente graves.

26 Escorpionismo Importância por freqüência e gravidade em crianças.(Tityus serrulatus). Importância por freqüência e gravidade em crianças.(Tityus serrulatus). Notificações por 50% do total: MG, SP. Notificações por 50% do total: MG, SP. Principais:T. serrulatus, T.bahiensis, T.stigmurus. Principais:T. serrulatus, T.bahiensis, T.stigmurus. Lugares da picada: membros superiores 65%. Lugares da picada: membros superiores 65%. Animais carnívoros, insetos, hábitos noturnos. Animais carnívoros, insetos, hábitos noturnos. Podem sobreviver vários meses sem alimento e água. Podem sobreviver vários meses sem alimento e água.

27 Tityus serrulatus Serrilha dorsal nos dois últimos segmentos. Mede de 6 cm a 7 cm. Distribuição geográfica: Bahia, Espírito Santo, Goiás, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro e São Paulo.

28 Tityus bahiensis marrom-escuro, patas e pedipalpos com manchas escuras.Mede de 6 cm a 7 cm Distribuição geográfica: Goiás, São Paulo, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.

29 Tityus stigmurus amarelo-escuro,triângulo negro no cefalotórax, uma faixa escura longitudinal mediana e manchas laterais escuras nos tergitos.Mede de 6 cm a 7 cm. Distribuição geográfica: Nordeste do Brasil.

30 Tityus cambridgei Tronco e pernas escuros, quase negros Mede cerca de 8,5 cm Distribuição geográfica: região Amazônica.

31 Tityus metuendus Vermelho-escuro, quase negro patas com manchas amareladas; apresentando um espessamento dos últimos dois artículos.Mede de 6 cm a 7 cm Distribuição geográfica: Amazonas, Acre e Pará.

32 Tityus fasciolatus Listrado amarelo e preto. Mede de 4 cm a 8,5 cm Distribuição geográfica: Goiás e DF.

33 Ações do veneno Dor local. Dor local. Efeitos complexos nos canais de sódio, Efeitos complexos nos canais de sódio, Despolarização da terminações nervosas pós ganglionares. Despolarização da terminações nervosas pós ganglionares. Liberação de catecolaminas e acetilcilina Liberação de catecolaminas e acetilcilina Efeitos simpáticos e parasimpáticos. Efeitos simpáticos e parasimpáticos.

34 Quadro clínico Dor local e parestesias Dor local e parestesias Sistêmicas: Sistêmicas: -Gerais:hipo ou hipertermia e sudorese -Gerais:hipo ou hipertermia e sudorese -Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia. -Digestivas: náuseas, vômitos, sialorréia. -Respi: taquidispnéia, edema pulmonar agudo -Respi: taquidispnéia, edema pulmonar agudo -Neur: agitação, sonolência, confusão mental. -Neur: agitação, sonolência, confusão mental.

35 Classificação Leves: dor local e parestesias Leves: dor local e parestesias Moderada: dor intensa e manifestações sistêmicas Moderada: dor intensa e manifestações sistêmicas Graves: Sudorese profunda, salivação, vômitos incoercíveis,agitação, prostração, Graves: Sudorese profunda, salivação, vômitos incoercíveis,agitação, prostração, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. Exames complementares:eletro,elisa, glicose e amilase elevados, leucositose, hipopotassemia, hiponatremia.Rx de tórax

36 Tratamento Sintomático: Consiste no alívio da dor Específico: Consiste na administração i.v. de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico (SAAr) nos casos moderados e graves. Manutenção das funções vitais:Controle da função cardíaca e uso de respiração artificial em casos de edema pulmonar agudo.

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38 Araneísmo Importantes:Phoneutria, Loxosceles eLatrodectus. Incidência 1,5 casos por habitantes. São animais carnívoros, alimentam-se de insetos. Tem hábitos domiciliares Nas quelíceras estão os ferrões.

39 Phoneutria Aranhas armadeiras, 42,2% dos casos Aranhas armadeiras, 42,2% dos casos Atingem de 3 a 4cm e até 15cm de envergadura. Atingem de 3 a 4cm e até 15cm de envergadura. Não constroem teias geométricas, caçam a noite. Não constroem teias geométricas, caçam a noite. Estado sul e sudeste. Estado sul e sudeste.

40 Ações do veneno Ativação e inativação dos canais neuronais de sódio Ativação e inativação dos canais neuronais de sódio Despolarização das fibras sensitivas, musculares, motoras e do sistema nervoso autônomo, liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Despolarização das fibras sensitivas, musculares, motoras e do sistema nervoso autônomo, liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. Contração da musculatura lisa vascular e aumento da permeabilidade vascular, por calicreina-cininas e de óxido nítrico. Contração da musculatura lisa vascular e aumento da permeabilidade vascular, por calicreina-cininas e de óxido nítrico.

41 Quadro clínico Predominam as manifestações locais Predominam as manifestações locais Leves : 91% dos casos, sintomatologia local Leves : 91% dos casos, sintomatologia local Moderados: 7,1% do total de acidentes. Alterações sistêmicas, taquicardia, hipertensão, sudorese discreta. Moderados: 7,1% do total de acidentes. Alterações sistêmicas, taquicardia, hipertensão, sudorese discreta. Grave: 0,5% do total, restritos a crianças: sudorese, sialorréia, priaprismo, vômitos, choque, edema agudo de pulmão. Grave: 0,5% do total, restritos a crianças: sudorese, sialorréia, priaprismo, vômitos, choque, edema agudo de pulmão. Exames:leucocitose com neutrofilia,hiperglicemia, acidose metabólica Exames:leucocitose com neutrofilia,hiperglicemia, acidose metabólica

42 Tratamento Sintomáticos: infiltração anestésica. Sintomáticos: infiltração anestésica. Específico: soterapia. Específico: soterapia. Não dar fenergam. Não dar fenergam. Prognóstico: Bom, monitoração por 6h. Prognóstico: Bom, monitoração por 6h.

43 Loxosceles Notificados no Paraná e Santa Catarina Notificados no Paraná e Santa Catarina Não são agressivas Não são agressivas

44 Ação do veneno Ação do veneno Ação do veneno -enzima esfingomielinase-D -enzima esfingomielinase-D -Atua sobre os constituintes das membranas das células, endotélios e hemácias. -Atua sobre os constituintes das membranas das células, endotélios e hemácias. -Ativação da cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas. -Ativação da cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas. -Inflamação, obstrução de pequenos vasos, edema hemorragia e necrose local. -Inflamação, obstrução de pequenos vasos, edema hemorragia e necrose local.

45 Quadro clínico Forma cutânea: 87-98% dos casos. Lenta e progressiva, dor, edema e eritema no local da picada,se acentuam nas primeiras h, podendo variar sua apresentação desde: -Lesão incaracterística bolha de conteúdo seroso, edema,calor e rubor, com ou sem dor em queimação; -Lesão sugestiva enduração, bolha, equimoses e dor em queimação; -Lesão característica dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia (placa marmórea) e necrose. Geralmente o diagnóstico é feito nesta oportunidade.

46 Forma cutâneo-visceral (hemolítica) -Manifestações clínicas decorrentes de hemólise intravascular anemia, icterícia e hemoglobinúria (primeiras 24 horas). - Petéquias e equimoses,relacionadas à coagulação intravascular disseminada. -Casos graves insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial, principal causa de óbito no loxoscelismo.

47 Classificação Leve: lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais. Moderado: lesão sugestiva ou característica, mesmo sem a identificação do agente causal, podendo ou não haver alterações sistêmicas. Grave: lesão característica e alterações clínico- laboratoriais de hemólise intravascular.

48 Complicações: -Locais: infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes. -Sistêmicas:Insuficiência renal aguda. Exames complementares -Forma cutânea: hemograma com leucocitose e neutrofilia -Forma cutâneo-visceral: anemia aguda,plaquetopenia,reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, K+, creatinina e uréia e coagulograma alterado.

49 Tratamento Antiveneno é controvertida na literatura. Eficácia da soroterapia é reduzida após 36 h do acidente. Corticoterapia:40mg vo adultos, 1mg\kg\dia crianças Dapsone:50-100mg\dia Analgésicos, compressas frias, anti-séptico local, antibiótico sistêmico, remoção da escara. Prognostico bom, difícil cicatrização.

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51 Latrodectus Região nordeste

52 Ação do veneno Terminações nervosas:doloroso local da picada Terminações nervosas:doloroso local da picada Sistema nervoso autônomo: neurotransmissores adrenergicos e colinergicos Sistema nervoso autônomo: neurotransmissores adrenergicos e colinergicos Junção neuro muscular pré sináptica Junção neuro muscular pré sináptica Altera a permeabilidade: Na, K Altera a permeabilidade: Na, K

53 Quadro clínico Manifestações locais: dor local (60% dos casos) e sensação de queimadura 15-60min após a picada. Pápula eritematosa e sudorese localizada (20% dos casos). Lesões puntiformes, distando de 1 mm a 2 mm entre si. Na área da picada há referência de hiperestesia e pode ser observada a presença de placa urticariforme acompanhada de infartamento ganglionar regional.

54 Manifestações sistêmicasGerais: tremores (26%), ansiedade (12%), excitabilidade,(11%), insônia, cefaléia, prurido, eritema de face e pescoço.Distúrbios de comportamento e choque nos casos graves. Motoras: dor irradiada para os membros inferiores (32%), contraturas musculares periódicas (26%), movimentação incessante, atitude de flexão no leito; hiperreflexia ósteomúsculo-tendinosa constante. Dor abdominal intensa (18%),acompanhada de rigidez e desaparecimento do reflexo cutâneoabdominal.Contratura facial, trismo dos masseteres caracteriza o fácies latrodectísmica observado em 5% dos casos.

55 fácies latrodectísmica

56 Cardiovasculares opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas de bradicardia. Exames complementares: Leucocitose, linfopenia,eosinopenia. Hiperglicemia, hiperfosfatemia. Albuminúria,hematúria, leucocitúria e cilindrúria. Arritmias cardíacas. Essas alterações podem persistir até por dez dias.

57 Específico soro antilatrodectus (SALatr) é indicado nos casos graves, i.m. A melhora do paciente ocorre de 30 min a 3h Sintomático :Analgésicos, Suporte cardiorespiratório e hospitalização por, no mínimo, 24horas. Prognóstico Não há registro de óbitos

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59 Aranha Caranguejeira Não são de importância médica. Exeto pela irritação do pêlos na pele e mucosas

60 Saturnídeo - Lonomia Causadora de síndrome hemorrágica. Orugas ou rugas (Sul do Brasil), beijus-de-tapuru- deseringueira(norte do Brasil).

61 Obrigada! Obrigada!


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