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Acidentes por Animais Peçonhentos Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria Orientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF.

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1 Acidentes por Animais Peçonhentos Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria Orientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF 16/10/2008

2 Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005 RegiãoNúmero de casos Incidência (x ) Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Oeste Brasil

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4

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6 Distribuição das agressões por tipo de animal peçonhento - Distrito Federal Tipo de AnimalFreqüência AbsolutaFreqüência Relativa (%) Escorpião12236,7 Abelha7322,0 Serpente6720,2 Aranha257,5 Lagartas20,6 Outros144,2 Ignorado298,7 Total332100,0 Fonte:Sinan-DF

7 Nº de casos e coeficientes de incidência e de mortalidade por agressão por serpente - Distrito Federal a 2006 AnoCasos de Agressões por Serpente Coef. Incid. p/ Hab. Óbitos por Agressões por Serpente Coef. de Mortal. por Hab ,110, ,010, ,510, , ,810, , ,820,08 Total Fonte: Sinan e SIM

8 Incidência de agressões por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006 Fonte: Sinan - DF

9 Média mensal de casos notificados de agressão por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006 Fonte:Sinan-DF

10 Ofidismo

11 Gênero Bothrops – 30 espécies – todo território nacional, zonas rurais, periferias de grandes cidades, locais úmidos – Hábito noturno, crespuscular – Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçaca

12 Bothrops sp

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14 B. atroxB. erythromelasB. neuwiedi B. jararacaB. jararacussuB. alternatus

15 Ofidismo Gênero Crotalus – Várias subespécies, pertencentes à espécie Clotarus durissus ; – Campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas; – Habitualmente não atacam, ruído característico do guizo ou chocalho; – Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga, maracambóia, maracá;

16 Crotalus sp

17

18 Ofidismo Gênero Lachesis – Espécie Lachesi muta, com 2 subespécies – Maior das serpentes peçonhentas das Américas (3,5m) – Florestas e áreas úmidas – Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo

19 Lachesis sp

20 Ofidismo Gênero Micrurus – 18 espécies – Todo território nacional – Pequeno e médio porte (1m) – Anéis vermelhos, pretos e brancos – Coral, coral verdadeira, boicorá – Falsas coráis: ausência de dentes inoculadores e diferente configuração dos anéis

21 Micrurus sp

22 Ofidismo Família Colubridae – Algumas espécies do gêneros: Philodryas e Clelia – dentes inoculadores, ausência de fosseta loreal – Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana ou cobra-preta;

23 Philodryas olfersii

24 Clelia clelia

25 M. corallinus L. mutaC. durissus M. frontalisM. lemniscatus

26 Mecanismos de ação dos venenos AtividadeVenenoEfeitos Inflamatória agudaBotrópico e laquético Lesão endotelial e necrose no local Liberação de mediadores inflamatórios Coagulante Botrópico, laquético e crotálico Incoagubilidade sanguínea HemorrágicaBotrópico e laquético Sangramento local e à distância(gengivorragia, hematúria..) NeurotóxicaCrotálico e elapídico Bloqueio da junção neuromuscular MiotóxicaCrotálicoRabdomiólise vagomiméticaLaquéticoEstimulação colinérgica ( vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)

27 Ofidismo Acidente Botrópico – Maior importância epidemiológica (90%) – Ações do veneno: Proteolítica: edema, bolha e necrose têm patogênese complexa: ação de proteases, hialuronidades, fosfolipase; liberação de mediadores da resposta inflamatória, ação das hemorraginas sobre endotélio, ação pró-coagulante Coagulante: ativação do fator X e protrombina (CIVD). Alteração da função e número de plaquetas Hemorrágica: hemorraginas causam lesão na membrana basal dos capilares, associa à plaquetopenia e alterações de coagulação

28 Ofidismo Acidente Botrópico – Local: processo inflamatório, edema tenso, equimose, dor e adenomegalia regional e progride ao longo do membro acometido para bolhas (seroso, sero-hemorrágico) e, eventualmete para necrose. – Sistêmico: alteração da coagulação, sangramentos espontâneos. Náusea, vômito, sudorese, hipotensão, choque.

29 Ofidismo Acidente Botrópico – Complicações: Síndrome compartimental: rara Abscesso: 10 a 20% (bacilos gram-negativos, anaeróbios, cocos Gram-positivos) Necrose: maior risco nas picadas de extremidades Choque: raro, multifatorial (liberação de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido, perda por hemoragia) Insuficiência Renal Aguda: multifatorial (ação direta nos rins, isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, desidratação ou hipotensão ou choque)

30 Ofidismo Acidente Botrópico – Exames: Tempo de Coagulação: elucidação diagnóstica e acompanhamento Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, plaquetopenia VHS: aumentado EAS: proteinúria, hematúria, leucocitúria Outros: eletrólitos, uréia, creatinina

31 BOTRÓPICO

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33 Ofidismo Acidente Crotálico – Cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil – Maior coeficiente de letalidade (IRA) – Ações do Veneno: Neurotóxica: fração crotoxina com ação pré-sináptica (inibe liberação de acetilcolina), bloqueio neuromuscular; Miotóxica: rabdomiólise, liberação de enzimas e mioglobina. Coagulante: consumo de fibrinogênio, não há redução de plaquetas, manifestações hemorrágicas discretas

34 Ofidismo Acidente Crotálico – Locais: sem ou pouca dor, parestesia, edema, eritema – Sistêmicas: paralisia neuro-muscular: fácies miastênica (ptose, flacidez da musculatura da face), distúrbios de acomodação visual, de olfato, de paladar e sialorréia Rabdomiólise: dores musculares generalizadas, mioglobinúria Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de coagulação

35 Ofidismo Acidente Crotálico – Complicações: Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em semanas IRA: com necrose tubular e instalação em 48h. – Exames: CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP Tempo de coagulação aumentado Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda (granulçaões tóxicas) EAS: normal, proteinúria discreta.

36 CROTÁLICO

37 Ofidismo - Crotálico Tratamento geral – Hidratação venosa – Manitol a 20% 5ml –kg na criança e 100ml – kg no adulto – Furosemida 1mg-kg dose na criança e 40mg- dose no adulto – Manter pH urinário acima de 6,5 com bicarbonato de Na

38

39 Ofidismo Acidente Laquético – Raros – Ação do Veneno: Coagulante: atividade tipo trombina Hemorrágica Neutrotóxica: estímulo vagal

40 Ofidismo Acidente Laquético – Locais: semelhantes às do acidente botrópico – Sistêmicas: hipotensão, tontura, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia – Complicações: semelhantes às do acidente botrópico

41 Ofidismo Acidente Laquético – Exames: Tempo de coagulação – Diagnóstico diferencial com acidente botrópico: manifestações da síndrome vagal

42 Laquético Edema, equimose, necrose cutânea (foto: J.S. Haad)

43

44 Ofidismo Acidente Elapídico – 0,4% dos acidentes no Brasil – Todo acidente elapídico é grave – Ações do veneno Neurotoxinas de ação pós-sináptica: – Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas precoces – Competem com acetilcolina na junção neuromuscular – Uso de anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio) Neurotoxinas pré-sinápticas: – Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção neuromuscular

45 Ofidismo Acidente elapídico – Locais: discreta dor, parestesia com progressão proximal – Sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia). Pode comprometer musculatura respiratória: insuficiência respiratória aguda.

46 Elapídico

47 Ofidismo - Elapídico Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda – Teste da neoestigmina: 0,05mg-kg em crianças e 1 ampola em adultos, EV. Rápida resposta. – Terapêutica de manutenção: 0,05 a 0,1 mg-kg, EV, a cada 4 horas ( precedida por atropina) – Atropina: antagonista dos efeitos muscarínicos da acetilcolina (bradicardia, hipersecreção): 0,05mg-kg em crianças e 0,5 mg-kg em adultos, EV

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49 Ofidismo Tratamento Geral: – Elevar e estender o segmento acometido – Analgésicos – Hidratação – ATB

50 Escorpionismo Epidemiologia – Importantes pela alta frequência e potencial gravidade – 8000 casos-ano – MG e SP: 50% dos casos. Aumento importante nos estados: BA; RN; AL; CE – Membros superiores – Letalidade 0,58%

51 Escorpionismo Espécies de importância no Brasil – Tityus serrulatus : Ba, ES, GO, MG, PR, RJ, SP – Tityus bahiensis : GO, SP, MS, MG, PR, RS, SC – Tityus stigmurus :NE – Tityus cambridgei :AM – Tityus metuendus : AM, AC, PA

52 T. bahiensis / Escorpião Marron

53 T. serrulatus / Escorpião Amarelo

54 T stigmurus

55 Escorpionismo Ações do Veneno: – Dor local – Alterações nos canais de Ca: despolarizações pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina

56 Escorpionismo Clínica: – Locais: Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves Dor local, parestesia – Sitêmicas: hipo-hipertemia, sudorese profusa, náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal, diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão, ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar agudo, agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia, tremores

57 Escorpionismo Gravidadade: – Espécie, tamanho, quantidade de veneno, massa corporal do acidentado e sensibilidade do paciente Exames complementares: – ECG: desaparecem em 3 dias, podendo persistir por 7 – 10 dias Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST

58 Escorpionismo Exames complementares: – Raio-x de tórax: Aumento da área cardíaca, edema pulmonar – Ecocardiograma – Hemograma (leucocitose com neutrofilia) – Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia, hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB

59 Escorpionismo Tratamento Inespecífico: – Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor infintração, 1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos – Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h) – Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e ácido- básico – Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia sinusal com baixo déb ito e BAV total) – Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e edema pulmonar) – Monitorização (UTI)

60

61 Araneísmo Epidemiologia: – Brasil: Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus Incidência: 1, habitantes 18 óbitos ( )

62 Araneísmo Phoneutria – Aranha armadeiras – Acidentes intra e peridomicílio, entulhos, material de construção, lenha, sapatos – Em mãos e pés, adultos ambos os sexos – 42% dos acidentes de araneísmo notificados no Brasil

63 Phoneutria

64 Araneísmo Phoneutria – Ações do veneno: Ativação e retardo da inativação dos canais de Na: despolarização de fibras musculares e terminações nervosas: liberação de acetilcolina e catecolamina Ativação do sistema calicreína-cininas: contração de musculatura lisa vascular, aumento da permeabilidade vascular

65 Araneísmo Phoneutria : – Clínica: Locais: mais importantes – Dor, edema eritema, parestesia, sudorese Sistêmicos: – Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial, sudorese, vômitos, agitação psicomotora, sialorréia, priapismo, hipertonia muscular, choque, edema agudo de pulmão

66 Edema discreto em dorso de mão em paciente picado há 2 horas por Phoneutria sp

67 Araneísmo Phoneutria : – Exames complementares: Hemograma: leucocitose com neutrofilia Bioquímica: hiperglicemia Gasometria: acidose metabólica ECG: taquicardia sinusal

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69 Araneísmo Loxosceles – Epidemiologia Forma mais grave de araneísmo no Brasil Região sul ( PR, SC) Acidentes em intradomicílio Acomete mais coxa, tronco e braços

70 Loxosceles

71 Araneísmo Loxoceles – Ações do Veneno: Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas

72 Araneísmo Loxoceles : – Clínica: Forma cutânea: 87 – 98% dos casos – Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados pelo paciente) – Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação – Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas ( placa marmórea) e necrose. Pode evoluir para escara (7-12 dias) e úlcera de difícil cicatrização em 3 – 4 semanas – Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma

73 Araneísmo Laxoceles: – Forma cutâneo-visceral (hemolítica) Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA – Exames complementares: Hemograma: leucocitose, neutrofilia, anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, uréia, creatinina, alteração do coagulograma

74 Loxoscelismo

75 Araneísmo - Loxoceles Tratamento geral – Corticoterapia: prednisona oral 1mg-kg em crianças e 40mg – kg em adultos por 5 dias – Analgésicos – Compressas frias – ATB se infecção secundária – Remoção da escara após estar delimitada por área de necrose

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77 Araneísmo Latrodectus – Epidemiologia: Região NE, homens, 10 – 30 anos de idade – Ações do Veneno: Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso autônomo com liberação adrenérgicos e colinérgicos e na junção neuromuscular pré- sinaptica alterando permeabilidade dos canais de Na e K

78 Latrodectus

79 Araneísmo Latrodectus – Clínica: tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia, prurido, edema de face e pescoço Dor com irradiação para MMII, contraturas musculares, atitude de flexão no leito, hiperreflexia, dor abdominal intensa, podendo simular abdome agudo Contratura facial, trismo de masseteres: fáscies latrodectísmica Opressão precordial, sensação de morte iminente, taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo, ejaculação Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midríase

80 Blefarite em paciente picado por Lactrodectus

81 Araneísmo Latrodectus – Exames complementares: Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de onda T, alteração do ST, prolongamento do QT

82

83 Síndrome Hemorrágica por Lonomia

84 Síndrome hemorrágica por Lonomia – Aumento dos casos, região Sul – De novembro a abril – Ações do veneno: hipofibrinogemia, ação pró- coagulante moderada, fator XIII, sem alteração de plaquetas

85 Síndrome hemorrágica por Lonomia Quadro clínico – Dermatite urticante – Até 48h após: Discrasia sanguínea: equimoses, hematomas, hemorragias, hematúria macroscópica, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, gladulares, intraparenquimatosa cerebral Complicações: – IRA: até 5%

86 Síndrome hemorrágica por Lonomia Exames complementares: – Tempo de coagulação – tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativado –Diminuição do fibrinogênio plasmático –Plaquetas normais Diagnóstico: Se TC normal e sem sangramentos: acompanhar por 48h, o TC a cada 12h Se TC alterado ou sangramento: diagnóstico

87 Síndrome hemorrágica por Lonomia Tratamento: – Local: antihistamínico, compressas frias, corticóide tópico eventualmente – Hemorragias: Repouso Agentes antifibrinolíticos Concentrado de hemácias (não fazer sangue total ou plasma fresco, pelo risco de acentuar o quadro de coagulação intravascular) Soro antilonômico: moderados a graves. Utilização restrita, ensaios clínicos Prognóstico: – Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato intenso com larvas, patologias prévias

88 Bibliografia Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006 Guia de bolso de doenças infectoparasitárias. Brasília 2006, 2 ed revisada


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