CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Paciente internado, apresentou síncope: Qual a conduta médica?
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Paciente internado, apresentou síncope: Qual a conduta médica? CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

3 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE
Definição Perda súbita e temporaria da consciência e tônus postural, devido a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, acompanhada de recuperação espontanea. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

4 Apresentação Geralmente de forma súbita e inesperada, sem advertência.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Apresentação Geralmente de forma súbita e inesperada, sem advertência. Podendo também ser precedida por : Tonturas, desvanecimento, sensação de calor, diaforése, náuseas, visão borrada e cegueira transitória. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

5 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE
Apresentação Ocorre em todas as idades, porém em 80% dos casos é > de 65 anos. Trabalhos revelam prevalência anual de 6% e nestes a recorrência do quadro chega a 30%. Quedas ocorrem em 30% dos idosos, ao ano. 10% destas são devidas à síncopes. Representam 3% dos atendimentos de urgência e 2% a 6% das internações. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

6 Por exemplo por uma arritmia cardiaca mortal. Pode ser isolada
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Pode ser benigna: Por efeitos normais do reflexo cardiovascular no tônus vascular e na frequência cardíaca E de maior perigo: Por exemplo por uma arritmia cardiaca mortal. Pode ser isolada Recidivante: Expressa maior perigo de disfunção em cardiopatias estruturais. (sendo a mortalidade em dois anos de até 40%) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

7 Fisiopatología. Normalmente a funcão circulatoria é regulada por:
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Fisiopatología. Normalmente a funcão circulatoria é regulada por: Musculatura Válvulas Venosas Sistema Nervoso Autônomo Eixo Renina-Angiotensina- Aldosterona. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

8 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE
Fisiopatología Hipotensão com a consequente redução do fluxo sanguíneo. *Menos da metade do fluxo cerebral normal origina sincope. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

9 . 1 2 3 CAUSAS. Treis principalmente:
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE CAUSAS. . Treis principalmente: 1 Disminuição do tônus vascular. 2 Disminuição do Volume sanguíneo. 3 Trastornos cardiovasculares de origem obstructivo, arritmias, enfermidades vasculares cerebrais. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

10 Sincope Neurocardiogênica (vasovagal e vasodepresora).
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Sincope Neurocardiogênica (vasovagal e vasodepresora). Trastornos do tônus vascular e do volume sanguíneo. Inibicão simpática e incremento parasimpático vasovagal. Corresponde à metade das causas de sincope. Recidivante com fatores desencadenantes (calor, alcool, fatiga extrema, dor, ortostatismo prolongado, emocões. Pre-sincope. Pode haver espasmos clónicos nas extremidades e face, com controle de esfínteres. Ao levantar-se rápido pode conduzir a outro desmaio. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

11 Serotonina e opiáceos endógenos interferem nesta reação.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE CAUSAS. A perda da consciencia se prolonga se o paciente permanece em ortortase. Pode associar-se a asistolia e hipotenssão prolongada (hipoxia, isquemia). Outra circunstancia na qual se apresenta é o paciente trasplantado e com desnervação. Serotonina e opiáceos endógenos interferem nesta reação. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

12 Sincope Circunstancial.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Sincope Circunstancial. Ocorre devido a reflexos inibitórios como: Tosse, deglutição, defecação, micção, manobra de valsalva. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

13 Hipotensão Postural (Ortostática).
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Hipotensão Postural (Ortostática). Pode ser secundária a hipovolemia o transtornos do tônus vascular junto com problemas do controle autonômico. Ao levantar-se rapidamente pode se desencadear a sincope. É a causa de 30% das sincopes em idades avançadas. A polimedicação antihipertensiva ou antidepressiva pode contribuir. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

14 É mais frequente em homens que em mulheres Em tornode 50 a 75 anos
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Hipotensão Postural (Ortostática). É mais frequente em homens que em mulheres Em tornode 50 a 75 anos Geralmente por disfunção autonômica por enfermidades crônicas do SNP: Polineuropatia diabética, nutricional e amiloidose. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

15 Hiperssensibilidade do seio carotideo
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Hiperssensibilidade do seio carotideo Pela pressão exercida nos barorreceptores dos seios carotideos. Situados na bifurcación da arteria carótida comun. Sobretudo em homens de 50 anos ou mais. A través do nervo de Hering, ramo do glossofaríngeo, procedente do bulbo raquídeo no troco encefálico gerando trasmissão de impulssos eferentes vagais. Pode ocasionar bloqueios AV ou parada sinusal. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

16 Neuralgia Glosofaríngea.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Neuralgia Glosofaríngea. Vem acompanhada de dor na orofaringe, fossa amigdaliana ou na lingua. A perda da consciência pode se acompanhar de assistolia mas que vasodilatacão. Implica por meio de impulsos aferentes do nervo glosofaríngeo que termina no núcleo solitario do bulbo Através de colaterais ativa o núcleo motor dorsal do nervo vago. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

17 Devidos à redução do débito cardiaco.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Trastornos Cardiovasculares. Devidos à redução do débito cardiaco. Por bradicardia < 30 bpm o fluxo sanguíneo reduz prejudicando a perfusão cerebral. Por taquiarritmia > 180 bpm o enchimento ventricular se reduz provocando insuficiente volume sistólico CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

18 Trastornos Cardiovasculares.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Trastornos Cardiovasculares. A enfermidade vascular cerebral é outra causa rara de sincope Nela as arterias vertebro basilares que irrigan partes do tronco encefálico que intervem na consciência, estão comprometidas A maioria que apresenta sintomatología vem acompanhada de: Isquemia neurológica focal, que gera debilidade dos membros , diplopía e alteracões sensoriais. A enxaqueca de origem basilar no adolescente pode produzir sincope. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

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20 Na urgência devem ser afastadas causas de risco de vida como:
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE O diagnóstico de síncope pode ser uma dificil tarefa para o médico. A causa pode só se mostrar evidente no momento do episódio. Na urgência devem ser afastadas causas de risco de vida como: Hemorragia interna impotante IAM Arritmias cardíacas Em pacientes idosos sem uma causa evidente: Bloqueo cardiaco completo Taquiarritmia Diagnostico CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

21 Estrategias diagnósticas no paciente com síncope.
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Estrategias diagnósticas no paciente com síncope. No exame físico, avaliar: F.C P.A em decúbito dorsal, sentado e em ortostase. Nos casos recorrentes e inexplicados, reproduzir a síncope pode ajudar no diagnóstico. crises de ansiedade induzidas por hiperventilação podem ser reproduzidas fácilmente fazendo o paciente hiperventilar durante 2 a 3 min. A síncope por tosse pode ser reproduzida após uma maniobra de Valsalva. A massagem do seio carotídeo deve em geral ser evitada por se tratar de um procedimento com risco de causar um AIT ou até um AVCI em pacientes predispostos. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

22 O teste da inclinação esta indicado:
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE O teste da inclinação esta indicado: Na síncope recorrente ou em episódio sincopal único de alto risco ou causador de uma lesão (piloto, condutor de veículo comercial, etc.) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

23 O ecodopplercardiograma revela as alterações: Valvulares, miocárdicas e pericárdicas.
A RNM do coração nos casos em que o ECO não apresenta imagens de qualidade diagnóstica. En alguns pacientes, o CATE ser indicado: Presença de DAC. Lesão orovalvular. Tomografía computadorizada ultrarrápida Cintilografia de ventilación- perfusión Angiografía pulmonar O EEG está indicado nos casos de suspeita de crises convulsivas. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

24 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE
O estudo electrofisiológico cardiaco invasivo proporciona informacão diagnóstica e prognóstica com relação a: Função do nó sinusal Condução AV Arritmias supraventriculares e ventriculares CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

25 Diagnostico Diferencial
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Diagnostico Diferencial Crises de ansiedade e síndrome de hiperventilação Crises convulsivas Hipoglicemia Hemorragia aguda CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

26 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE
Tomar precauções para evitar lesões nos casos de perda da la consciência. Nos casos frequentes de síncope sem síntomas prodrómicos devem ser evitadas situações com maior risco de dano. Subir escadas Nadar e mergulhar Manipular maquinaria pesada Tratamento CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

27 Após a perda da consciência:
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Tratamiento Após a perda da consciência: Posicionar a vítima que permita fluxo sanguíneo cerebral máximo Proteger contra traumatismos Assegurar uma vía respiratoria pervia. Colocar o paciente em posição de recuperação protegendo a via aérea. Afrouxar roupas que se ajustem excessivamente em torno da região cervical e cintura. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

28 Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos
Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos Metoprolol, 25 a 50 mg - 2 vezes ao día Atenolol, 25 a 50 mg 1 x ao dia Nadolol, 0 a 20 mg - 2 veces al día Em alguns pacientes os inibidores da recaptação de serotonina são eficazes: Paroxetina,20 a 40 mg /día) Bupropiona SR (150 mg diariamente) sendo um antidepresivo com bons resultados A hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg/día), um mineralocorticoide, estimula a retenção de sodio, a expansão da volemia e a vasoconstricção periférica ao intenssificar a sensibilidade dos receptores beta às catecolaminas endógenas. I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Reduzem a intensidade da contratilidade do miocardio que estimula os mecanorreceptores do VE que desencadeiam a hipotensão e a bradicardia) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

29 Pacientes com Hipotensão Ortostática
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Pacientes com Hipotensão Ortostática A) Se por de pé lentamente e de forma sistemática (de decúbito a sentado; de sentado a de pe. B) Movimento das pernas antes de por-se de pé facilita o retorno venoso das extremidades C) Devem interromper-se os fármacos que a agravam (vasodilatadores, diuréticos, etc.) D) Elevação da cabeça da cama (20 a 30 cm) E)Uso de meias elásticas podem resultar úteis . CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017

30 Outros recursos terapéuticos…
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE Outros recursos terapéuticos… Uso de roupa antigravitacional, ou de meias compressivas Para evitar que se acumule sangue nas extremidades pélvicas a neuralgia do glossofaríngeo Se trata com carbamazepina, que é eficaz no controle da dor e da síncope. Pacientes com síndrome do seio carotídeo Evitar roupas e situações que estimulem os barorreceptores dos seios carotídeos; Pacientes com síncope intratavel (devido à resposta cardioinibidora à estimulação do seio carotídeo) Submeter à implante MP definitivo. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25/03/2017