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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM1

2 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2 Paciente internado, apresentou síncope: Qual a conduta médica?

3 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3 Definição Perda súbita e temporaria da consciência e tônus postural, devido a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, acompanhada de recuperação espontanea.

4 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4 Geralmente de forma súbita e inesperada, sem advertência. Podendo também ser precedida por : Tonturas, desvanecimento, sensação de calor, diaforése, náuseas, visão borrada e cegueira transitória. Apresentação

5 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5 Ocorre em todas as idades, porém em 80% dos casos é > de 65 anos. Trabalhos revelam prevalência anual de 6% e nestes a recorrência do quadro chega a 30%. Quedas ocorrem em 30% dos idosos, ao ano. 10% destas são devidas à síncopes. Representam 3% dos atendimentos de urgência e 2% a 6% das internações. Apresentação

6 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6 Pode ser benigna: Por efeitos normais do reflexo cardiovascular no tônus vascular e na frequência cardíaca E de maior perigo: Por exemplo por uma arritmia cardiaca mortal. Pode ser isolada Recidivante: Expressa maior perigo de disfunção em cardiopatias estruturais. (sendo a mortalidade em dois anos de até 40%)

7 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7 Normalmente a funcão circulatoria é regulada por: Musculatura Válvulas Venosas Sistema Nervoso Autônomo Eixo Renina- Angiotensina- Aldosterona. Fisiopatología.

8 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8 Hipotensão com a consequente redução do fluxo sanguíneo. *Menos da metade do fluxo cerebral normal origina sincope. Fisiopatología

9 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9. CAUSAS. Treis principalmente:

10 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10 Trastornos do tônus vascular e do volume sanguíneo. Inibicão simpática e incremento parasimpático vasovagal. Corresponde à metade das causas de sincope. Recidivante com fatores desencadenantes (calor, alcool, fatiga extrema, dor, ortostatismo prolongado, emocões. Pre-sincope. Pode haver espasmos clónicos nas extremidades e face, com controle de esfínteres. Ao levantar-se rápido pode conduzir a outro desmaio. Sincope Neurocardiogênica (vasovagal e vasodepresora).

11 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11 A perda da consciencia se prolonga se o paciente permanece em ortortase. Pode associar-se a asistolia e hipotenssão prolongada (hipoxia, isquemia). Outra circunstancia na qual se apresenta é o paciente trasplantado e com desnervação. Serotonina e opiáceos endógenos interferem nesta reação. CAUSAS.

12 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12 Ocorre devido a reflexos inibitórios como: Tosse, deglutição, defecação, micção, manobra de valsalva. Sincope Circunstancial.

13 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13 Pode ser secundária a hipovolemia o transtornos do tônus vascular junto com problemas do controle autonômico. Ao levantar-se rapidamente pode se desencadear a sincope. É a causa de 30% das sincopes em idades avançadas. A polimedicação antihipertensiva ou antidepressiva pode contribuir. Hipotensão Postural (Ortostática).

14 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14 É mais frequente em homens que em mulheres Em tornode 50 a 75 anos Geralmente por disfunção autonômica por enfermidades crônicas do SNP: Polineuropatia diabética, nutricional e amiloidose. Hipotensão Postural (Ortostática).

15 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15 Pela pressão exercida nos barorreceptores dos seios carotideos. Situados na bifurcación da arteria carótida comun. Sobretudo em homens de 50 anos ou mais. A través do nervo de Hering, ramo do glossofaríngeo, procedente do bulbo raquídeo no troco encefálico gerando trasmissão de impulssos eferentes vagais. Pode ocasionar bloqueios AV ou parada sinusal. Hiperssensibilidade do seio carotideo

16 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16 Vem acompanhada de dor na orofaringe, fossa amigdaliana ou na lingua. A perda da consciência pode se acompanhar de assistolia mas que vasodilatacão. Implica por meio de impulsos aferentes do nervo glosofaríngeo que termina no núcleo solitario do bulbo Através de colaterais ativa o núcleo motor dorsal do nervo vago. Neuralgia Glosofaríngea.

17 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 17 Trastornos Cardiovasculares. Devidos à redução do débito cardiaco. Por bradicardia < 30 bpm o fluxo sanguíneo reduz prejudicando a perfusão cerebral. Por taquiarritmia > 180 bpm o enchimento ventricular se reduz provocando insuficiente volume sistólico

18 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 18 A enfermidade vascular cerebral é outra causa rara de sincope Nela as arterias vertebro basilares que irrigan partes do tronco encefálico que intervem na consciência, estão comprometidas A maioria que apresenta sintomatología vem acompanhada de: Isquemia neurológica focal, que gera debilidade dos membros, diplopía e alteracões sensoriais. A enxaqueca de origem basilar no adolescente pode produzir sincope. Trastornos Cardiovasculares.

19 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 19

20 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20 O diagnóstico de síncope pode ser uma dificil tarefa para o médico. A causa pode só se mostrar evidente no momento do episódio. Na urgência devem ser afastadas causas de risco de vida como: Hemorragia interna impotante IAM Arritmias cardíacas Em pacientes idosos sem uma causa evidente: Bloqueo cardiaco completo Taquiarritmia

21 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21 Estrategias diagnósticas no paciente com síncope. No exame físico, avaliar: F.C P.A em decúbito dorsal, sentado e em ortostase. Nos casos recorrentes e inexplicados, reproduzir a síncope pode ajudar no diagnóstico. crises de ansiedade induzidas por hiperventilação podem ser reproduzidas fácilmente fazendo o paciente hiperventilar durante 2 a 3 min. A síncope por tosse pode ser reproduzida após uma maniobra de Valsalva. A massagem do seio carotídeo deve em geral ser evitada por se tratar de um procedimento com risco de causar um AIT ou até um AVCI em pacientes predispostos.

22 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22 O teste da inclinação esta indicado: Na síncope recorrente ou em episódio sincopal único de alto risco ou causador de uma lesão (piloto, condutor de veículo comercial, etc.)

23 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23 O ecodopplercardiograma revela as alterações: Valvulares, miocárdicas e pericárdicas. A RNM do coração nos casos em que o ECO não apresenta imagens de qualidade diagnóstica. En alguns pacientes, o CATE ser indicado: o Presença de DAC. o Lesão orovalvular. Tomografía computadorizada ultrarrápida Cintilografia de ventilación- perfusión Angiografía pulmonar O EEG está indicado nos casos de suspeita de crises convulsivas.

24 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 24 O estudo electrofisiológico cardiaco invasivo proporciona informacão diagnóstica e prognóstica com relação a: Função do nó sinusal Condução AV Arritmias supraventriculares e ventriculares

25 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 25 Diagnostico Diferencial Crises de ansiedade e síndrome de hiperventilação Crises convulsivas Hipoglicemia Hemorragia aguda

26 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 26 Tomar precauções para evitar lesões nos casos de perda da la consciência. Nos casos frequentes de síncope sem síntomas prodrómicos devem ser evitadas situações com maior risco de dano. Subir escadas Nadar e mergulhar Manipular maquinaria pesada

27 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27

28 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28 Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos Metoprolol, 25 a 50 mg - 2 vezes ao día Atenolol, 25 a 50 mg 1 x ao dia Nadolol, 0 a 20 mg - 2 veces al día Em alguns pacientes os inibidores da recaptação de serotonina são eficazes: Paroxetina,20 a 40 mg /día) Bupropiona SR (150 mg diariamente) sendo um antidepresivo com bons resultados A hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg/día), um mineralocorticoide, estimula a retenção de sodio, a expansão da volemia e a vasoconstricção periférica ao intenssificar a sensibilidade dos receptores beta às catecolaminas endógenas. Reduzem a intensidade da contratilidade do miocardio que estimula os mecanorreceptores do VE que desencadeiam a hipotensão e a bradicardia)

29 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29 Pacientes com Hipotensão Ortostática a) A) Se por de pé lentamente e de forma sistemática (de decúbito a sentado; de sentado a de pe. b) B) Movimento das pernas antes de por-se de pé facilita o retorno venoso das extremidades c) C) Devem interromper-se os fármacos que a agravam (vasodilatadores, diuréticos, etc.) d) D) Elevação da cabeça da cama (20 a 30 cm) e) E)Uso de meias elásticas podem resultar úteis.

30 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS SÍNCOPE 8/1/2014 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 30 Outros recursos terapéuticos… Uso de roupa antigravitacional, ou de meias compressivas Para evitar que se acumule sangue nas extremidades pélvicas a neuralgia do glossofaríngeo Se trata com carbamazepina, que é eficaz no controle da dor e da síncope. Pacientes com síndrome do seio carotídeo Evitar roupas e situações que estimulem os barorreceptores dos seios carotídeos; Pacientes com síncope intratavel (devido à resposta cardioinibidora à estimulação do seio carotídeo) Submeter à implante MP definitivo.


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