Da Clínica à Biologia Molecular II

Apresentação em tema: "Da Clínica à Biologia Molecular II"— Transcrição da apresentação:

1 Da Clínica à Biologia Molecular II
Grupo VIII Ana Pereira Diana Costa Isabel Amorim Joana Ribeiro Márcia Souto Vítor Fernandes

2

3 IgG4 Representa menos de 5% das IgG totais em pessoas saudáveis ​​sendo a subclasse menos abundante. Ao contrário das IgG1, IgG2 e IgG3, a concentração da IgG4 varia de forma acentuada (100x) entre pessoas saudáveis; no entanto, para cada indivíduo esta concentração é geralmente estável.

4 Embora os domínios constantes das cadeias pesadas da IgG4 tenham mais de 95% de homologia com as das outras subclasses de IgG, as variações dos aminoácidos dentro do segundo domínio constante levam a uma ligação fraca ou insignificante ao C1q e aos receptores Fc. Assim, em teoria, a IgG4 não activa a via clássica do complemento de forma eficaz, tendo um papel limitado na activação imune.

5 A IgG4 forma facilmente ligações dissulfureto dentro das cadeias pesadas na sua região charneira, porque, em contraste com as outras subclasses de IgG, as ligações de dissulfureto entre as cadeias pesadas da molécula de IgG4 são instáveis.

6 Na IgG4 a presença do resíduo de serina aumenta a flexibilidade da região charneira, tornando mais fácil a redução das pontes dissulfureto intercadeias, e o estabelecimento dessas ligações intra – cadeia.

7 Em algumas circunstâncias, as IgG4 têm actividade factor reumatóide e podem ligar-se à porção Fc de outros anticorpos IgG, particularmente outras moléculas IgG4. Em contraste com o factor reumatóide clássico, que se liga por meio dos domínios variáveis, essa interacção entre IgG4 e IgG ocorre entre domínios constantes de Fc.

8 A interacção entre domínios constantes da porção Fc de moléculas IgG4 será um estado intermediário da reacção de permuta. Isto permite uma característica única da IgG4: a sua reacção de permuta de metade do anticorpo, que pode contribuir para a actividade anti-inflamatória da molécula.

9 Os  anticorpos IgG4 em circulação não conseguem formar complexos imunes com o antigénio, tal como ocorre com as outras subclasses de IgG. Os anticorpos IgG4  tem um baixo potencial teórico para despoletar a actividade imunológica.  Além disso,   podem deslocar antigénios da ligação com  anticorpos IgG1 ou IgE com afinidades similares, diminuindo a sua colaboração para a actividade inflamatória.

10 Características patológicas da Doença relacionada com a IgG4
Biópsia Histopatologia Fundamental para o diagnóstico da Doença relacionada com a IgG4

11 Principais Características
Denso infiltrado linfoplasmocitário; Flebite obliterante; Infiltrado eosinofílico ligeiro a moderado; Glândulas: infiltrado periductal; A lesão inflamatória forma uma tumefacção que destrói o órgão.

12 Infiltrado inflamatório
Linfócitos B estão organizados em centros germinativos Linfócitos T estão distribuídos de forma difusa na zona da lesão Todas as subclasses de imunoglobulinas estão presentes Predomínio de IgG4

13 muito sugestivas do diagnóstico
A presença de células plasmáticas contendo IgG4 é necessária, mas não suficiente, para o diagnóstico!! A análise semi-quantitativa de IgG4 ajuda a distinguir a doença relacionada com IgG4 de outras patologias Uma razão entre plasmócitos IgG4 e plasmócitos IgG, superior a 50%, e mais de 30 células IgG4 + por campo de grande ampliação muito sugestivas do diagnóstico A Doença relacionada com a IgG4 é mais difícil de diagnosticar numa fase tardia devido ao aumento da fibrose e diminuição das células plasmáticas presentes nos órgãos.

14 IgG4 noutras doenças Embora IgG4 seja considerada anti-inflamatória está envolvida nalgumas doenças imunomediadas: Pênfigo vulgar/ foliaceus: IgG4 anti desmogleína; Glomerulonefrite membranosa idiopática: IgG4 anti receptor dos podócitos; Púrpura trombótica trombocitopénica: anti-metaloproteínase. A doença relacionada com IgG4 é clínica, patológica e serologicamente diferente destas.

15 Factores de Risco Genético
Factores ligados ao HLA População Japonesa: HLA DRB1*0405 e DQB1*0401 População Coreana: HLA - DQβ1-57 sem ácido aspártico Factores não ligados ao HLA TNFα Linfócitos T citotóxicos associados ao Ag4 Porção FC do receptor-like3

16 Potenciais Mecanismos de Iniciação
Auto-imunidade e agentes infeciosos são potenciais desencadeadores imunológicos da Doença Relacionadas com IgG4. Potenciais Mecanismos de Iniciação

17 Homologia Agentes Infecciosos
segmentos homólogos destas moléculas contêm um motivo de ligação à molécula HLA DRB1*0405 1 - Anidrase carbónica II humana; 2 - Anidrase carbónica α da Helicobacter Pylori Um estudo mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite auto-imune têm anticorpos contra a proteína de ligação ao plasminogénio da H.pylori. Anticorpos contra este componentes da bactéria podem comportar-se como auto-anticorpos por meio de mimetismo molecular em pessoas predispostas geneticamente. 1 - Proteína de ligação ao plasminogénio da H.pylori 2 - Componente n-recognin 2 da proteína ubiquitina ligase E3 (expressa nas células acinares pancreáticas) Homologia

18 Manifestações Sistémicas da Doença relacionada com a IgG4
Auto-imunidade Na Doença Relacionada com a IgG4 a autoimunidade é fortemente apontada como sendo o estimulo imunológico inicial para a resposta imune Th2. Anidrase carbónica Lactoferrina Inibidor da tripsina pancreática Tripsinogénio Ductos Pancreáticos Ductos Biliares Ductos da glândulas Salivares Outros órgãos exócrinos Manifestações Sistémicas da Doença relacionada com a IgG4 Auto-anticorpos Resposta TH2 associa se a doenca assosiada a igG4 igG4 liga se as auto antigenios existentes nestes orgaos Auto-Antigénios Órgãos IgG4

19 Células Th2 e reacção imune reguladora
Muitos linfócitos que expressam IL4 ou IL10 foram identificados nos órgãos afectados, por hibridação in situ. Respostas Th2 (activadas nos locais afectados) - estimulam a produção de interleucinas 4, 5, 10 e 13 (substancialmente mais elevadas do que nas condições auto-imunes clássicas. ) Para além do aumento de IgE séricos em 40% dos doentes pois tb é mediada por Th2 Outra característica imunológica relacionada com a doença é a activação de células Treguladoras. * Os linfócitos T reguladores são uma população especializada de linfócitos T que agem para suprimir a activação do sistema imunitário, mantendo-o em homeostase e tolerante a antígenos próprios.

20 Células Th2 e reacção imune reguladora
Células T – helper do tipo 2 (Th2), produtoras de IL - 4 e IL - 13, estimulam a produção de IgE e de IgG4. A produção de IgG4 é induzida preferencialmente na presença de uma resposta imunitária Th2 dominante, caracterizada pela activação de células T reguladoras, que produzem IL Esta indução selectiva da IgG4 é referida como uma resposta Th2 modificada. Respostas Th2 (activadas nos locais afectados) - estimulam a produção de interleucinas 4, 5, 10 e 13 (substancialmente mais elevadas do que nas condições auto-imunes clássicas. ) Para além do aumento de IgE séricos em 40% dos doentes pois tb é mediada por Th2 Outra característica imunológica relacionada com a doença é a activação de células Treguladoras. * Os linfócitos T reguladores são uma população especializada de linfócitos T que agem para suprimir a activação do sistema imunitário, mantendo-o em homeostase e tolerante a antígenos próprios.

21 Activação de Células Reguladoras
Permite É demonstrada Diferenciar esta doença das condições auto-imunes clássicas (em que a função das células T reguladoras está comprometida) ↑ expressão de mRNA - FOXP3 nos tecidos afectados TGFβ Nota – estas citocinas tb são produzidas por outras populações de células incluindo as células b reguladoras. Progressão na Fibrose Sobrexpresso nesta doença

22 anticorpos IgG4 são resposta a um estímulo inflamatório.
Papel das IgG4 Existem duas possíveis explicações para o aumento de IgG4: – os anticorpos podem comportar-se como imunoglobulinas destruidoras de tecido. – o excesso de IgG4 pode ser uma simples sobre-expressão em resposta a estímulos inflamatórios primários não conhecidos. Doença específica de IgG4 anticorpos IgG4 são resposta a um estímulo inflamatório. Auto anticorpos X O facto de auto anticorpos da doença específica de IgG4 não estarem presentes na doença relacionada com IgG4 sugere que anticorpos IgG4 são resposta a um estímulo inflamatório. A maior lacuna na compreensão da doença relacionada com IgG4 está relacionada com a troca do braço-Fab. A alta percentagem de IgG4 que se tornam bi-especificas faria com que estes anticorpos não fossem capazes de uma resposta imune destruidora de tecidos. Contudo, uma alta percentagem de anticorpos IgG4 mantém a monoespecificidade o que torna suficiente o seu potencial de inflamação e destruição. Doença relacionada com IgG4 A principal questão nesta doença está relacionada com a troca do braço-Fab. A alta percentagem de IgG4 que se tornam bi-especificas faria com que estes anticorpos não fossem capazes de uma resposta imune destruidora de tecidos. Contudo, alta percentagem de anticorpos IgG4 mantém a monoespecificidade o que torna suficiente o seu potencial de inflamação e destruição.

23 Epidemiologia Ocorre mais frequentemente em homens (62- 83%)
Idades superiores a 50 anos Aproximadamente 90% têm envolvimento renal e retroperitoneal. A sua prevalência é subestimada

24 Características clínicas
Frequentemente apresentação subclínica Sem sintomas constitucionais nem elevação PCR Diagnóstico ocasional Pode apresentar-se com envolvimento de um único órgão durante muitos anos Com envolvimento conhecido ou subclínico de outros órgãos (ex.: 30% dos indivíduos com Pancreatite auto- imune têm nefrite tubulointersticial) Como doença multi-orgânica no momento do diagnóstico Minoria com melhoria espontânea e resolução das manifestações

25 Aneurisma/dissecção aorta Lesões ósseas destrutivas
Achados comuns: Tumefacções Doenças alérgicas: Atopia Eczema Asma (>40% com asma brônquica ou sinusite crónica) Aneurisma/dissecção aorta Lesões ósseas destrutivas

26 Aumento difuso pâncreas (pancreatite autoimune) e área irregular renal
(nefrite tubulo intersticial) Aumento bilateral das glândulas submandibulares Proptose do olho esquerdo por aumento da glândula lacrimal Aumento bilateral das glândulas parótidas

27 Imagiologia Os achados imagiológicos variam consideravelmente, sobretudo no pulmão e no rim. Geralmente são muito inespecíficos, não permitindo a distinção com doença neoplásica; No pâncreas, a presença de um halo peripancreático e o estreitamento difuso do ducto pancreático correspondem, respectivamente, a processo fibroinflamatório que se estende ao tecido adiposo peripancreático e a inflamação periductal não oclusiva. A nível arterial, observa-se espessamento homogéneo da parede, decorrente de esclerose inflamatória da adventícia.

28 Serologia A maioria dos pacientes apresenta níveis elevados de IgG4 no soro, mas os valores variam amplamente. Cerca de 30% têm valores normais, apesar dos achados histopatológicos e imunohistoquímicos característicos.

29 A heterogeneidade entre vários estudos sugere que novas pesquisas são necessárias para compreender plenamente a sensibilidade, especificidade e valores preditivos de elevadas concentrações séricas de IgG4 em pacientes com pancreatite auto-imune. Os dados sobre as características de ensaio de concentrações séricas de IgG em pacientes com doença extrapancreático são escassos. Dados sobre o uso de doseamentos seriados de IgG4 como indicadores de actividade da doença são mistos.

30 Tratamento Quando há envolvimento de órgãos vitais, é necessário tratamento agressivo, pois a doença pode levar a disfunção/falência orgânica. Nem todas as manifestações da doença requerem tratamento imediato. É o caso da linfadenopatia associada ao IgG4, que frequentemente é assintomática, podendo ter um curso indolente durante décadas. Não existe correlação estreita entre a extensão da doença e a necessidade de tratamento. Alguns pacientes com doença severa acometendo vários sistemas de órgãos podem não precisar de tratamento sistémico; outros, com doença em órgão único, necessitam de tratamento urgente.

31 Os corticóides são geralmente a terapêutica de 1ªlinha, mas as recidivas são frequentes.
Imunossupressores (azatioprina, micofenolato mofetil e metotrexato) são usados frequentemente para manter a remissão – nunca testados em ensaios clínicos. Na doença refractária ou recorrente, o Rituximab induz um declínio acentuado das concentrações de IgG4 (apesar das outras classes de IgG se manterem estáveis) e melhoria clínica em semanas. O determinante major da ausência de resposta ao tratamento (corticóides e Rituximab) é o grau de fibrose nos órgãos envolvidos.

32 Conclusões A doença relacionada com o IgG4 é uma condição clínica recentemente reconhecida que envolve vários órgãos, e que até 2003 eram encaradas como doenças restritas a um dado órgão. Nessa data passou a ser encarada como uma doença sistémica, na qual se observa que, adicionalmente à lesão major existiam lesões adicionais noutros órgãos. Independentemente do órgão atingido, as características histopatológicas são similares. A verdadeira relação entre características histopatológicas, concentração de IgG4 no soro e infiltrados de células plasmáticas nos tecidos ainda está por esclarecer.

33 Patologias que durante muitos anos foram consideradas como atingindo apenas um orgão são hoje consideradas como pertencendo a este quadro patológico Harrison's 18th Riedel's thyroiditis Is a rare disorder that typically occurs in middle-aged women. It presents with an insidious, painless goiter with local symptoms due to compression of the esophagus, trachea, neck veins, or recurrent laryngeal nerves. Dense fibrosis disrupts normal gland architecture and can extend outside the thyroid capsule. Despite these extensive histologic changes, thyroid dysfunction is uncommon. The goiter is hard, nontender, often asymmetric, and fixed, leading to suspicion of a malignancy. Diagnosis requires open biopsy as FNA biopsy is usually inadequate. Treatment is directed to surgical relief of compressive symptoms. Tamoxifen may also be beneficial. There is an association between Riedel's thyroiditis and idiopathic fibrosis at other sites (retroperitoneum, mediastinum, biliary tree, lung, and orbit).

34 Limitações Várias espécies bacterianas induzem a produção de IgG4 através da imunidade inata. As reacções imunológicas entre pacientes podem ser semelhantes mesmo tendo factores causais diferentes. Do que é exposto no artigo, não é perceptível se a presença da IgG4 nos tecidos é responsável pelos achados histopatológicos ou se resulta da sua sobreexpressão em resposta a um estímulo inflamatório primário desconhecido.