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DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA da Universidade de São Paulo Rafael Stelmach Grupo de Doenças Obstrutivas Asma e DPOC EXACERBAÇÃO DPOC.

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1 DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA da Universidade de São Paulo Rafael Stelmach Grupo de Doenças Obstrutivas Asma e DPOC EXACERBAÇÃO DPOC

2 DPOC é uma doença inflamatória Doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível. A limitação do fluxo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a gases ou partículas tóxicas Global iniciative for Obstructive Lung Disease – GOLD (www.goldcopd.com)...e não tem cura

3 PONTES ou TRAVES interalveolares NORMAL Barnes, N Eng J Med 2000

4 DPOC termo impreciso: inclui pelo menos três condições clínicas que podem se superpor Bronquite crônica –Tosse com expectoração Enfisema pulmonar –Dilatação anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição de suas paredes Bronquiolite crônica: doença de pequenas vias aéreas –Alterações estruturais em brônquios periféricos

5 OBSTRUÇÃO LUMINAL INFLAMAÇÃO E FIBROSE RUPTURA alveolar Barnes, N Eng J Med 2000

6

7 PATOGÊNESE DA DPOC Gases e partículas nocivas InflamaçãoStress oxidativoProteinases DPOC Remodelamento

8 DPOC - Fisiopatologia Limitação crônica ao fluxo Comprometimento brônquico Redução da luz Alterações estruturais das paredes Perda do suporte brônquico por destruição das paredes alveolares

9 Diagnóstico História Tabagismo Tosse Expectoração Chiado Dispnéia

10 GOLD – DPOC AGUDIZADA Definição Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal:Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal: dispnéia, volume e/ou purulência escarro dispnéia, volume e/ou purulência escarro Maior que variações diárias habituaisMaior que variações diárias habituais AgudoAgudo Exige mudança tratamento regularExige mudança tratamento regular Definição clínica e/ou de recursos de saúdeDefinição clínica e/ou de recursos de saúde

11 EXACERBAÇÃO DPOC AGUDIZADA Ampliação de parâmetros fisiopatológicos Alteração na troca gasosa Efeitos sistêmicos Hipersecreção e disfunção ciliar Aumento da hipertensão pulmonar Cor pulmonale Bronco- constricção

12 DPOC AGUDIZADA Mortalidade (n= 1016 pacientes) Hospitalar (hipercapnia):Hospitalar (hipercapnia): 10% Tardia:Tardia: 20% - 6 m 33% - 9 m 43% - 1 ano 49% - 2 anos Fatores Risco: –+velhos; pior VEF1; > co-morbidades; JRCCM, 1996 – GOLD

13 Exacerbações = risco de morte...

14 Mortalidade (%) Int.2 m6 m1 a2 a Connors. AJRCCM 1996;154: pacientes PaCO 2 50 mmHg... nos pacientes mais graves

15 Recuperação pós exacerbação é lenta Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

16 Exacerbações pioram qualidade de vida Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

17 DPOC AGUDIZADA Causas da exacerbação aguda Fatores pulmonares –infecção traqueobrônquica* –Poluentes* –pneumonia –tromboembolismo pulmonar –pneumotórax –deterioração da própria doença Fatores extra-pulmonares –alterações cardíacas –oxigenioterapia inadequada –sedativos e outras drogas –distúrbios metabólicos –desnutrição –outras doenças 1/3 EADPOC não identificadas; colonização bacteriana freqüente

18 Etiologia Papi. AJRCCM 2006; 173: 1114 Bacteriana Viral Bacteriana e viral Outras 30% 23% 25% 22%

19 DPOC AGUDIZADA DPOC AGUDIZADA Gravidade Clínica História Médica –Gravidade VFE1 –Duração/piora sintomas –Exacerbações ou internações previas –Co-morbidades –Tratamento regular Sinais –Uso mm acessória –Movimentação paradoxal tórax –Cianose (piora) –Edema extremidades –Instabilidade hemodinamica –Sinais ICC –Confusão mental Gold 2009

20 DPOC AGUDIZADA Como avaliar ? Função pulmonar:Função pulmonar: –PFE < 100 L/min –VEF 1 < 1L; –oximetria digital (Sat O 2 < 90%) Gasometria:Gasometria: –PaO 2 < 60 mmHg –PaCO 2 > 50 mmHg –pH < 7,30 (UTI) indicam gravidade Gold 2009

21 DPOC AGUDIZADA Como avaliar? Diagnósticos Diferenciais Raio-X Tórax Dimero D ECG TC espiral Hemograma –policitemia Cultura e gram do catarro Dosagens bioquímicas –BNP Tromboembolia Pneumonia ICC Pneumotórax Derrame Pleural Arritmias cardiacas 10 a 30% não respondem tratamento Gold 2009

22 Intensidade da sintomatologia: dispneia repouso DPOC grave Deterioração clínica: cianose, edema periferico Falha tratamento inicial Co-morbidades importantes: arritmias; idosos Exacerbações freqüentes Impossibilidade de tratamento domiciliar DPOC AGUDIZADA Indicação para internação Gold 2009

23 DPOC AGUDIZADA Indicação para UTI Dispnéia intensa não revertida com medicação broncodilatadora inicial Confusão - letargia - coma Alteração gasométrica* PaO 2 < 50 PaCO 2 >70 pH < 7,30 *apesar de O 2 terapia e/ou VNI Gold 2001

24 DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico AVALIAÇÃO INICIAL Sintomas / RX / Gasom. O 2 TERAPIA GASA após 30 min BRONCODILATADORES - aumentar dose e freqüência - associar 2 e anticolinérgico -considerar aminofilina CORTICÓDES oral ou IV Gold 2009

25 DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico Avaliar antibioticoterapiaAvaliar antibioticoterapia (perfil bacteriológico) Não esquecer:Não esquecer: –balanço hidroelotrolítico e nutrição –heparina (profilaxia de TEP) –fisioterapia Considerar VNIConsiderar VNI Gold 2009

26 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva Critérios para inclusão Pelo menos dois dos parâmetros abaixo: –dispnéia intensa: uso de muscul. acessória;.movimento paradoxal do abdômen. –acidose (pH: 7,30 - 7,35) –hipercapnia –freq. resp.> 25 RPM. Gold 2009

27 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva (NPPV) Quon. Chest 2008; 133: 756 Risco EOT e Mortalidade evidência A

28 DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva Índice de sucesso: % (4 h de tratamento) Eleva pHEleva pH Diminui PaCO2Diminui PaCO2 Diminui dispnéiaDiminui dispnéia Diminui tempo de internaçãoDiminui tempo de internação International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001

29 DPOC AGUDIZADA 2 – agonistas + evidência A DPOC AGUDIZADA 2 – agonistas + Anticolinérgicos evidência A Droga de escolha rápido início de ação efeitos colaterais toleráveis Mais eficaz por aerossol dosificador Deve ser administrado mesmo em uso recente Cerca de 2/3 dos pacientes revertem a crise em menos de 1 hora de tratamento Altas doses são bem toleradas e devem ser mantidas enquanto houver broncoespasmo com ausência de efeitos colaterais importantes Não há vantagens em administração por via subcutânea a não ser excepcionalmente Gold 2009

30 DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides evidência A Taxa falha Tratamento (%) Glicocorticoides, 8 semanas Glicocorticoides, 2 semanas Placebo Mês Niewoehner et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941 DOSE: Prednisona 40 mg 7 dias evidencia C (GOLD 2009)

31 Quon. Chest 2008; 133: 756 Risco Falha Tratamento - evidência A DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides

32 CHEST. 106: 1994 evidência B DPOC AGUDIZADA Metilxantinas - evidência B Missão cumprida ou um novo espaço? –A teofilina pouco adiciona ao efeito broncodilatador do -agonista Pacientes com resposta insuficiente (GOLD 2009) –A adição da teofilina ao -agonista aumenta os efeitos colaterais

33 DPOC AGUDIZADA Função pulmonar e distribuição de patógenos Eller J. Chest 1998;113:1542 Stage 1 FEV 1 50% Stage 3 FEV 1 35% Stage 2 FEV 1 > 35% 50% S. pneumoniae with Gram-positive cocci H. influenzae/M. catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp.

34 Quon. Chest 2008; 133: 756 Risco Falha Tratamento - evidência B ou C – sintomas DPOC AGUDIZADA Antibióticos

35 DPOC AGUDIZADA ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: , 1987 Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia


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