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I Curso de Oncologia da LIONCO-ES Aurenivea Cuerci Cazzotto Oncologia Clínica.

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1 I Curso de Oncologia da LIONCO-ES Aurenivea Cuerci Cazzotto Oncologia Clínica

2 Alterações fisiológicas e bioquímicas no paciente oncológico

3 Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

4 Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

5 Trombose e Câncer Câncer é um estado pró-trombótico. Tromboembolismo venoso (TEV) – TVP e TEP (mais comuns) Eventos arteriais: AVC e IAM Consequências 21% de risco de recorrência. Anticoagulação prolongada – 12% de risco de complicações por sangramento. Impacto negativo na qualidade de vida. Custos Segunda causa de morte em pacientes com câncer.

6 Fisiopatologia Produção de moléculas pró coagulantes pelo tumor (fator tecidual). Redução da fibrinólise. Ativação plaquetária. Outros fatores: quimioterapia (aumenta a expressão do FT, fator e Von Willebrand e fator VIII; diminui os níveis de antirombina, proteínas C e S); Cirurgias; cateter venoso central; Tipo de tumor: pâncreas, estômago, SNC, ovário, rim, pulmão e mieloma múltiplo.

7 Profilaxia

8 Pacientes hospitalizados. Submetidos à cirurgia (7 a 10 dias; 30 dias se cirurgia abdominal ou pélvica). HNF 5000UI SC 2 a 3x/dia ou HBPM 40mg SC 1x/dia CI: sangramento ativo. Sem indicação nos pacientes ambulatoriais (exceto mieloma múltiplo).

9 Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

10 Anorexia e Caquexia Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, causando lipólise e proteólise, com consequente perda de tecido adiposo e da musculatura esquelética. Prejuízo das funções fisiológicas, podendo levar ao óbito. Sintomas: náuseas, saciedade precoce e fadiga intensa.

11 Anorexia e Caquexia Identificar e corrigir causas reversíveis: dispepsia, mucosite, constipação intestinal, depressão, ansiedade, dor mal controlada, náuseas e vômitos, disfunção tireoidiana, hipercalcemia, hiponatremia, uremia. Tratamento: medicamentoso, intervenções nutricionais e acompanhamento psicológico. Acetato de megestrol: promove aumento do apetite e da ingesta calórica. Corticóides: aumento do apetite (dexametasona 4 a 16mg por 2 semanas). Nutrição enteral e parenteral em casos selecionados.

12 Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

13 Constipação Evacuações dificultosas ou dolorosas, associadas a fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente associadas à distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro. Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opióides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos v.2, n.3, suplem. 1, 2009.

14 Constipação Dois ou mais dos sintomas abaixo por no mínimo 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses: Esforço para evacuar. Fezes endurecidas. Sensação de evacuação incompleta. Sensação de obstrução anorretal. Menos de 3 evacuações por semana. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003;349(14):1360.

15 Constipação - causas Medicamentoas: opióides, inibidores do receptor 5-HT (ondasentrona), quimioterápicos. Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hiponatremia, uremia, hipercalcemia. Doenças intestinais: estenose actínica, diverticulite. Doenças neuromusculares: compressão medular, AVC.  Realizar radiografia simples de abdome para excluir obstrução intestinal.

16 Constipação Medidas gerais: ingestão de fibras e aumentar ingesta hídrica. Laxativos: lactulose, óleo mineral, hidróxido de magnésio, bisacodil.

17 Diarréia Mais de 3 episódios de evacuações com fezes amolecidas em 24 horas. Causas: quimioterápicos (5FU, irinotecano, capecitabina), radioterapia, C. difficile, dieta enteral.

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19 Diarréia Avaliação História e exame físico. Exames laboratoriais. Se suspeita de infecção: pesquisa de leucócitos fecais e de toxinas A e B, coprocultura. Colite neutropênica: TC.

20 Diarréia - Tratamento Hidratação (VO ou IV) e reposição eletrolítica. Loperamida: dose inicial de 4 mg, seguido de 2 mg a cada 2-4 horas ou após cada evacuação diarreica. Antibiótico: ciprofloxacino. Análogos da somatostatina: octreotide. Colite neutropênica: antibiótico de amplo espectro, GSCF, SNG, cirurgia.

21 Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos

22 Náuseas e Vômitos Metoclopramida, haloperidol. Ondasentrona, granisetrona. Dexametasona. Aprepitante.

23 Manejo da Dor em Oncologia

24 Introdução A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. Dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento, e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado.

25 Definições Nociceptiva: estimulação direta das terminações nervosas normais; dano tecidual (inflamação, invasão, isquemia). Somática: pele e tecidos profundos; metástase óssea, pós cirúrgica, Visceral: vísceras torácicas, abdominais e pélvicas; lesões metastáticas. Neuropática: lesão em nervo periférico ou em qualquer ponto do SNC. compressão ou infiltração tumoral.

26 Definições Aguda início súbito, bem definido, associado a condições traumáticas, infecciosas ou inflamatórias; Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser recorrentes. Associada à resposta neurovegetativa: aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. Crônica dor persistente por mais de 3 meses,. adaptação do sistema nervoso autônomo.

27 Causas Próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: invasão óssea tumoral; invasão tumoral visceral; invasão tumoral do sistema nervoso periférico; extensão direta às partes moles; aumento da pressão intracraniana. Relacionada ao câncer-12% a 29%: espasmo muscular; linfedema; escaras de decúbito; constipação intestinal, entre outras.

28 Causas Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós mastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor do membro fantasma); pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia; pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica; radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. Desordens concomitantes-8% a 22%: osteoartrite; espondiloartose, entre outras.

29 Síndromes Dolorosas no Câncer Hemorragia tumoral Fratura patológica / Dor óssea crônica Obstrução/Ruptura de viscera oca Mucosite Neuropatia / Infiltração meníngea Síndromes Paraneoplásicas

30 Fisiopatologia Dor Neuropática  Inflamação  Lesão de terminais nervosos  Lesão do nervo  Lesão de medula ou estruturas centrais  Atividade anormal dos circuitos Dor referida Reflexo Autonômico Espinhal

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32 Avaliação e Mensuração Anamnese e exame físico. Avaliação: Visual Analogue Scale.

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34 Tratamento Princípios Gerais  Pela boca  Pelo relógio  Pela escada  Para o indivíduo  Titulação de dose  Uso de adjuvantes  Atenção para os detalhes.

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36 Tratamento Terapias adjuvantes  Antidepressivos  Anticonvulsivantes  Anestésicos Locais  Corticosteroides  Antiespasmódicos  Bifosfonados  Quetamina  Clonidina  Canabinóides

37 Tratamento Antidepressivos tricíclicos / SSRI  Amitriptilina  Fluoxetina  Venlafaxina Anticonvulsivantes  Fenitoína  Carbamazepina  Gabapentina / Pregabalina

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39 Tratamento Analgésicos Não Opióides  Anti-inflamatórios não hormonais  Paracetamol  Dipirona

40 Tratamento Opióides  Mecanismo de ação: ligação aos receptores opióides centrais e periféricos.  Vias de administração: VO, SC, IV.  Equivalência de dose.  Efeitos colaterais.

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42 Tratamento Considerações práticas  Associações  Apresentações de liberação prolongada  Insuficiência renal  Interações medicamentosas CYP3A4  Dor incidental  Titulação da dose  Revezamento

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44 Emergências Oncológicas

45 Neutropenia febril Síndrome de lise tumoral Hipercalcemia Síndrome de compressão medular Síndrome da veia cava superior

46 Neutropenia Febril Neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1000 com perspectiva de queda até < 500 nas próximas 48 horas, e Temperatura axilar >= 38ºC ou >=37,8ºC sustentada por mais de 1 hora. Estratificação de risco: escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC).

47 Neutropenia Febril CaracterísticaPontos Intensidade dos sintomas – assintomático ou leve  Sintomas – moderados ou graves 5353 Ausência de hipotensão5 Ausência de DPOC4 Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia 4 Ausência de desidratação3 Não hospitalizado ao aparecimento da febre 3 Idade < 60 anos2 Escore Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC).

48 Neutropenia Febril Estratificação de risco Baixo risco: >= 21 pontos Alto risco: < 21 pontos Etiologia Gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus; agentes mais comuns. Gram-negativos: E. coli, Klebsiella e Pseudomonas; quadros mais graves, sendo o foco do tratamento empírico inicial. Fungos: Aspergillus, Candida.

49 Neutropenia Febril Avaliação inicial e exames complementares Exame físico detalhado. Exames iniciais: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, EAS Hemocultura (02 amostras) veia periférica e 02 amostras do cateter central, caso presente. Urocultura Radiografia de tórax. Avaliação secundária TC tórax, abdome e seios da face conforme o quadro clínico. Cultura de líquidos e secreções de sítios que possam ser o foco infeccioso.

50 Neutropenia Febril Tratamento Instituição precoce de antibioticoterapia adequada (idealmente 30 min após a entrada no hospital): cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam (consultar CCIH). Vancomicina não está indicada para o tratamento empírico inicial. Indicada nos casos em que há suspeita de infeção relacionada ao cateter, infecção de partes moles, mucosite extensa ou instabilidade hemodinâmica. GCSF: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, pneumonia, instabilidade hemodinâmica.

51 Neutropenia febril Evolução Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por 72 h seguido de ATB oral (ciprofloxacino 500 mg 2x/dia + amoxicilina- clavulanato 875 mg 2x/dia), desde que neutrófilos > 500/mm³. Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o início naqueles pacientes de risco baixo, em excelente estado geral, sem comorbidades, com ingestão adequada via oral e com fácil acesso ao hospital e à equipe médica. Ajustar antibiótico e duração do tratamento de acordo com as culturas e antibiograma. Persistência de febre por 72 horas ou instabilidade hemodinâmica: associar vancomicina. Foco infeccioso não identificado: manter ATB até o quinto dia afebril e neutrófilos > 500/mm³. Iniciar antifúngico no caso de febre persistente por 96 horas.

52 Síndrome de Lise Tumoral Lise maciça de células tumorais Liberação de potássio, fosfato e ácidos nucléicos Ácidos nucleicos convertidos a ácido úrico Depósito de ácido úrico e fosfato de cálcio nos túbulos renais Insuficiência renal

53 Hipercalemia Hiperfosfatemia Hiperuricemia Hipocalcemia Aumento DHL

54 Síndrome de Lise Tumoral Linfomas de alto grau (linfoma de Burkitt) e LLA. Tumores germinativos. Câncer de pulmão pequenas células.

55 Síndrome de Lise Tumoral Sintomas Náusea e vômitos Anorexia Diarréia Letargia Hematúria Arritmia Convulsões

56 Síndrome de Lise Tumoral Prevenção Hidratação vigorosa (débito urinário 2mL/kg) Bicarbonato de sódio (se acidose metabólica). Alopurinol Rasburicase

57 Síndrome de Lise Tumoral Tratamento Monitorização cardíaca. Dosagem dos eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4-6 horas. Correção das alterações eletrolíticas. Uso de rasburicase. Terapia substitutiva renal.

58 Hipercalcemia

59 Ocorre em 10% a 30% dos pacientes com câncer. Mama, pulmão, rim, cabeça e pescoço, mieloma múltiplo. Fisiopatologia Hipercalcemia humoral: secreção de PTHrp (PTH related protein) aumento da reabsorção óssea e da reabsorção de cálcio nos túbulos distais; 80% casos. Metástases ósseas (osteólise) – 20% dos casos. Aumento na produção de calcitriol – linfoma de Hodgkin.

60 Hipercalcemia Leves <12 mg/dL Geralmente assintomáticos Moderados 12 e 14 mg/dL Poliúria, polidipsia, anorexia, náuseas e constipação Graves >14mg/dL Desidratação com IRA pré-renal, arritmias, confusão mental, coma. Quadro clínico

61 Hipercalcemia Diagnóstico Sintomas Dosagem do cálcio sérico (Ca corrigido= Ca total + [0.8 x (4 – albumina)] Dosagem de PTH, PTHrp e calcitriol* Tratamento Cálcio < 14mg/dL, assintomáticos ou oligossintomáticos (constipação): não precisam de tratamento imediato hidratação e diminuir ingesta diária de cálcio. Sintomáticos e/ou com cálcio >14mg/dL, independente dos sintomas: admissão hospitalar e tratamento imediato.

62 Hipercalcemia Tratamento pacientes sintomáticos Expansão volêmica com solução salina isotônica: iniciar com 200 a 300ml/h, ajustar para manter débito urinário entre 100 a 150 ml/h. Diuréticos de alça: furosemida 20 a 40 mg IV a cada 2 a 4 horas. INICIAR SOMENTE APÓS HIDRATAÇÃO ADEQUADA. Bifosfonados: ácido zolendrônico 4 mg IV em 15 minutos ou pamidronato 90 mg IV em 90 minutos. Calcitonina 4 a 8 UI/kg IM ou SC a cada 8 a 12 horas. Prednisona 20 a 40 mg/dia. Hemodiálise

63 Síndrome de Compressão Medular (SCM)

64 SCM Invasão do espaço epidural com consequente compressão medular. Aproximadamente 20% dos casos de SCM são a primeira manifestação da neoplasia. Distribuição:  Coluna torácica – 60%  Coluna lombossacra – 30%  Coluna cervical – 10%

65 Spinal nerves section through thoracic vertebra

66 Causas Metástase vertebral (90%) ou intramedular de qualquer sítio primário. Mais comuns:  Próstata – 20%  Pulmão – 20%  Mama – 20%  Carcinoma de células renais, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo

67 Sinais e sintomas Dor (1º sintoma) Paresia ou plegia de MMII Anestesia/parestesia Disfunção vesical e intestinal (tardia) Marcha atáxica

68 Diagnóstico Ressonância nuclear magnética Tomografia computadorizada Radiografia

69 Diagnóstico diferencial Espasmos musculares Doença do disco intervertebral Estenose do canal espinhal Abscesso epidural Hemangioma cavernoso epidural Hematoma epidural não traumático Meningiomas e neurofibromas

70 Spinal cord compression due to Hodgkin's disease A firm, white epidural mass strangles the cord at the thoracic level.

71 Epidural spinal cord compression Sagittal (left panel) and axial (right panel) gadolinium-enhanced spinal MR scan. The scans demonstrate a large epidural lesion compressing the spinal cord (arrows).

72 Tratamento Controle da dor. Prevenir complicações. Preservar ou melhorar as funções neurológicas.

73 Tratamento Opióides Glicocorticóides Cirurgia Radioterapia Quimioterapia Movimentação conforme limite da dor. Profilaxia para TVP (medicamentosa ou mecânica).

74 Glicocorticóides - dexametasona Paraparesia ou paraplegia: dose inicial de 96mg IV – 24mg 4x/dia por 3 dias – redução 50% da dose a cada 3 dias. Mínima disfunção neurológica: 10mg em bolus seguido de 16mg/dia em doses fracionadas.

75 Tratamento definitivo Instabilidade medular  Subluxação vertebral  Progressão da deformidade  Destruição anterior e posterior  Dor à movimentação Ressecção tumoral + Fixação cirúrgica Radioterapia

76 Tratamento definitivo Pacientes não candidatos à ressecção radical: Vertebroplastia + Radioterapia Radioterapia isolada

77 Tratamento definitivo Estabilidade medular  Quimioterapia  Radioterapia  Descompressão cirúrgica, radioterapia estereotáxica (tumores radiorresistentes).

78 Resposta ao tratamento Status neurológico pré-tratamento Tipo de tumor  Radiossensíveis (linfoma, mieloma, seminoma, pequenas células, mama, próstata, ovário) – maiores chances de recuperação

79 SCM em área já irradiada Cirurgia Quimioterapia sistêmica Medidas de conforto isoladas

80 Conduta na Síndrome de Compressão Medular Câncer de Mama Dor lombar, torácica posterior, pescoço; dor radicular Paresia ou plegia Disfunção esfincteriana Metástase óssea conhecida? Suspeita de compressão medular Avaliação por imagem com preferência para ressonância magnética da coluna vertebral Repouso absoluto Analgesia Corticoterapia com dexametasona 10 mg (ataque) seguida de 4 mg 6/6 hs Doença epidural ou retropulsão de fragmento ósseo para dentro do canal medula? Parecer urgente da neurocirurgia Sim: descompressão cirúrgica Não: vertebroplastia ou descompressão cirúrgica Radioterapia prévia: descompressão cirúrgica Coluna estável Radioterapia Coluna instável Coluna estabilizada

81 Síndrome da Veia Cava Superior

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83 Síndrome da V. cava superior (SVCS) Resulta de qualquer condição que obstrui o fluxo através da VCS.

84 Fisiopatologia Obstrução ao fluxo Aumento da pressão venosa central SVCS

85 Fisiopatologia Invasão Compressão externa Trombose

86 Etiologia Neoplasias intratorácicas: 60 a 85% Causas benignas: 15 a 40% Trombose (cateteres e marcapasso) Infecção por Histoplasma capsulatum (fibrose mediastinal) Fibrose pós radiação

87 Etiologia - neoplasias Sintoma inicial em até 60% dos pacientes com neoplasia intratorácica não diagnosticada. Carcinoma de pulmão não pequenas células – 50% Carcinoma de pulmão pequenas células – 25% Linfoma não Hodgkin – 10%

88 Etiologia – outras neoplasias Timoma Tumor de células germinativas Mesoteliomas Metástases linfonodais

89 Sinais e sintomas Dispnéia Edema facial Distensão da veias do pescoço e parede torácica Tosse Dor torácica Disfagia Estridor Rouquidão Edema cerebral (cefaléia, confusão mental, coma) Cianose Pletora facial Edema de MMSS

90 SVC syndrome Progressively enlarging veins over the anterior chest wall

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92 Diagnóstico RX tórax Alargamento do mediastino Derrame pleural TC de tórax Exame mais utilizado Definir o nível e a extensão da obstrução Identificar circulação venosa colateral Identificar a causa Ressonância magnética Pacientes com alergia ao contraste Pacientes sem condições de acesso venoso

93 Diagnóstico Histopatológico 60% dos pacientes com SVCS causada por neoplasia não têm diagnóstico prévio.

94 Superior vena cava syndrome from small cell lung carcinoma A peripheral nodule is visible in the posterior segment of the right upper lobe with adjacent large right paratracheal lymph nodes (white arrows) completely occluding the superior vena cava.

95 Magnetic resonance imaging (MRI) study demonstrating superior vena cava (SVC) invasion by lung carcinoma Gradient echo T1-weighted axial MRI image demonstrates a right paratracheal soft tissue mass which appears to invade or invaginate into the SVC, giving the appearance of an intraluminal mass (white arrow).

96 Tratamento Alívio dos sintomas Tratamento da doença de base Sobrevida: 6 meses

97 Radioterapia Tumores radiossensíveis (maioria dos que causam SVCS). Radioterapia de emergência não é necessária: Obstrução desenvolve-se no decorrer de semanas. Adiar a RXT até que o diagnóstico esteja completo não oferece risco a maioria dos pacientes (estáveis). Diagnóstico histológico antes de começar o tratamento. Uso de stents em pacientes gravemente sintomáticos promove alívio mais rápido dos sintomas que a RXT.

98 Radioterapia Obstrução de vias aéreas Edema de laringe Edema cerebral/coma Stent e RT imediatos

99 Suporte clínico Manter a cabeça levantada (diminuir a pressão hidrostática e o edema). Remoção de cateteres e anticoagulação Glicocorticóides (pode reverter sintomas de SVCS causada por tumores responsivos a esteróide – linfoma e timoma). Não estão indicados em outros tumores. Diuréticos

100 Quimioterapia Tratamento de escolha para câncer de pulmão pequenas células, linfoma não Hodgkin e tumor de células germinativas – rápida resposta, melhora dos sintomas em 1 a 2 semanas após início do tratamento.

101 Stents Indicado para pacientes com sintomas severos que necessitam intervenção de urgência. Pacientes com doença recorrente que receberam QT ou RT prévia. Rápida melhora dos sintomas. Podem ser necessários 2 ou 3 stents em série. Oclusão total, presença de trombo em área estenosada: não é CI, porém considerar angioplastia por balão, trombólise direcionada por cateter ou trombectomia mecânica.

102 Superior vena cava syndrome in a patient with lymphoma Axial CT scan image of a patient with non-Hodgkin's lymphoma and massive mediastinal lymph node enlargement. The superior vena cava is occluded and kept open by a Porta- A Cath (black arrow).

103 Superior vena cava stenting for SVC syndrome A) The venogram shows stenosis of the superior vena cava (SVC) (black arrow). Flow in the markedly dilated azygos vein is reversed (white arrow) due to obstruction of the SVC. B) Venogram after stent placement.

104 Trombólise Trombose extensa em uma área de estenose. Após implantação de stent, para diminuir a taxa de reoclusão. Aumenta o risco de hematoma, hemorragia gastrointestinal e epistaxe.

105 Angioplastia percutânea Sem benefícios como tratamento isolado. Dilatação prévia à implantação do stent.

106 Anticoagulação Implantação de stent Warfarina 1mg/dia – INR<1.6 Clopidogrel + aspirina por 3 meses Presença de trombo: anticoagulação sistêmica

107 Cirurgia Bypass (pouco utilizado) Causas benignas

108 Obrigada!


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