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Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

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Apresentação em tema: "Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar."— Transcrição da apresentação:

1 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Agencia Nacional de Saúde Suplementar

2 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Embasado em dois pressupostos 1- Base legal que define como competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar avaliar as operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde 2- Diretriz de gestão que estabelece uma nova perspectiva de uma regulação indutora para o Setor Suplementar

3 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação e Política de Regulação   A ANS ao explicitar sua política de regulação enquanto Política de Qualificação para o Setor de Saúde Suplementar, explicita as finalidades para o setor, condensadas na diretriz mestre de fazer do setor um local de produção de Saúde.

4 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva de regulação Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006 “A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a: I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde; II – incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidado III – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; IV - aprimorar sua capacidade regulatória.”

5 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Como parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar o Programa de Qualificação se desdobra em dois componentes : I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e. II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.”

6 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Art. 6º As avaliações de desempenho são expressas pelos seguintes índices: I - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar da Operadora – IDSS; e. II - Índice de Desempenho Institucional – IDI.

7 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar RN 139, de 24 de novembro de 2006 Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.

8 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Características   Bases de dados em construção   Avaliação de desempenho anual   Implementação progressiva em fases e etapas   Elaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveis   Aperfeiçoamento do rol indicadores pelo teste e crítica até uma maior estabilidade   Aperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados

9 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação - Objetivos Para as Operadoras e ANS Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão Avaliar o desempenho não apenas para classificar Avaliar para detectar problemas, ensejando a superação destes Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempenho encontrado

10 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação - Objetivos Para as Operadoras Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde Estimular ações de promoção e prevenção Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde Para a ANS Aprimorar seu processo de regulação

11 Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Qualificação Operadoras

12 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS   Resultante da soma de 04 índices ponderados: Índice de Desempenho da Atenção à Saúde Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário Índice de Desempenho de Estrutura e Operação Índice de Desempenho Econômico- Financeiro

13 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação situação em que a pontuação obtida foi nula ou menor que os mínimos estabelecidos pela ANS situação de máxima pontuação, por alcançar as metas estabelecidas pela ANS 0 1 Índice de Desempenho Qualificação da Saúde Suplementar

14 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras - Breve Histórico 2004 – Concepção, aprovação e lançamento do Programa Divulgação dos Resultados FaseEtapaAno Aval IDSS p/ Op. Março ª 2003Não Dezembro 20052ª2004Não Setembro ª 1ª2005Sim Setembro 20072ª2006Sim Em todas etapas foram divulgados o IDSS por porte, segmentação, modalidade e dimensão

15 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras - Breve Histórico Listas divulgadas em 2006 e Operadoras com dados inconsistentes ou não enviaram dados e obtiveram IDSS = Zero 2- Op. avaliadas e classificadas em 04 faixas do IDSS: por modalidade, porte e ordem alfabética 24 / 11 / Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar 0 a 0,240,24 a 0,490,49 a 0,740,75 a 1

16 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras - Fases 1ª Fase2ª Fase3ª Fase – Aval. Des Dados de 2003 e 2004 – Base de dados em inicio de construção - Poucos indicadores - Avaliação do IDSS porte, segmentação, modalidade e dimensão - Dados de 2005 e 2006 – Base de dados em consolidação - Maior número de indicadores - Avaliação das operadoras segundo 04 intervalos do IDSS -Dados de Base de dados com maior consolidação (novos dados SIP) -Revisão de todos os indicadores (debate com o setor) -Busca de maior comparabilidade entre as operadoras avaliadas -Avaliação das operadoras segundo 05 intervalos de IDSS e por segmentação assistencial.

17 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase. DimensõesIndicadores 1ª Fase2ª Fase3ª Fase Etapas1ª2ª2007 Atenção à Saúde Econômico-Financeira Estrutura e Operação Satisfação do Beneficiário 1223 Total

18 Qualificação das Operadoras Avaliação referente ao ano de 2008

19 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação - RNs RN nº 139, de 24 de novembro de 2006, que institui o Programa de Qualificação e RN nº 193, de 08 de junho de 2009, que altera e complementa a RN 139 RN nº 193 :   Não aplicar a Avaliação de Desempenho às operadoras que não operaram planos nos 12 meses do ano avaliado

20 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação RN nº 193   IDSS das autogestões desobrigadas a enviar o DIOPS, no ano avaliado, será calculado diretamente proporcional ao resultado da soma dos índices de desempenho ponderados das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários - Não serão avaliadas na dimensão Econômico-financeira.   Cabe a Diretoria Colegiada da ANS aprovar a relação dos indicadores utilizados;

21 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação RN nº 193   Nova redação aos procedimentos para questionamentos dos resultados preliminares e para recurso das operadoras aos resultados publicados;   Procedimentos operacionais das avaliações anuais por meio de ato normativo específico da Diretoria de Gestão (DIGES);   Regras para divulgação dos resultados do IDSS por parte da operadora, assim como as sanções em caso de infração

22 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008 Fichas técnicas dos indicadores, suas fontes de dados e as metodologias a ser empregadas; Os critérios a serem utilizados para cálculo do Índice de Desempenho das dimensões; Os prazos e meios pelos quais as operadoras poderão enviar os questionamentos aos resultados preliminares A relação dos sistemas de informação e as respectivas datas de obtenção os dados para o cálculo dos indicadores;

23 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras IN DIGES nº 4 (09/06/2009) – Aval. Desempenho 2008 I – Na competência março de 2009, enviada até 10 de abril de Sistema de Informação de Beneficiários (SIB), II - 31 de março de 2009 Sistema de Informações de Produtos (SIP), Sistema Integrado de Fiscalização (SIF) Sistema de Registro de Planos de Saúde (RPS), Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES III - 31 de maio de 2009 – IN DIGES nº 5 (30/07/2009) Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS)

24 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Critérios para Avaliação ano de 2008 – IN DIGES nº 4 (09/06/2009)   Zero (0) no índice de desempenho da dimensão e IDSS calculado 1- Qualquer dimensão: inconsistência dos dados necessários aos cálculos de todos indicadores 2- Dimensão Atenção à Saúde, não enviou dados do SIP referentes de um (1) ou mais trimestres 3- Dimensão Econômico-financeira, não apresentou no mínimo 90% das garantias financeiras constituídas segundo a RN Nº 160, de 04 de Julho de 2007; Ou não enviou dados do DIOPS referentes ao quarto trimestre de 2007

25 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras - Avaliação 2008 – comparação com 2007   1- Extensão da pontuação de forma contínua para todos os indicadores e mudanças nos critérios de pontuação de muitos indicadores   2- Manutenção das metodologias de padronização por faixa etária/sexo e de ajustes das taxas em pequenas populações   3- Exclusão de 2 indicadores da dimensão Estrutura e Operação (Tx Benef Pl. Antigos e Tx Intern. Benef. no SUS)   4 – Manutenção das críticas e metodologias para validação dos dados

26 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão – Aval. Des. 2007/08 DimensõesNº de Indicadores Atenção à Saúde 16 Econômico-Financeira 44 Estrutura e Operação 108 Satisfação do Beneficiário 33 Total 3331

27 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des Taxa de Internação de 0 a 5 anos por causas selecionadas; Taxa de Citologia Oncótica de Colo de útero; Taxa de Mamografia; Proporção de Parto Cesáreo; Proporção de mulheres submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de Mama; Proporção de mulheres submetidas à procedimentos selecionados de neoplasia de Colo de Útero; Taxa de Internação por Diabetes Mellitus; Taxa de Internação por Doenças Hipertensivas;

28 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Indicadores Atenção à Saúde – Aval. Des Proporção de homens submetidos a procedimentos selecionados de neoplasia de Próstata; Proporção de Pessoas submetidas a procedimentos selecionados de neoplasia de cólon e reto; Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Exposto; Taxa de Pessoas Submetidas à Aplicação Profissional de Flúor; Taxa de Pessoas Menores de 15 Anos Que Receberam Selantes; Taxa de Pessoas com 15 anos e mais Submetidas a Terapia Periodontal Básica; Taxa de Dentes com Tratamento Endodôntico Concluído; Taxa de Exodontias de Permanentes.

29 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Indicadores Econômico-Financeiros – Aval. Des Liquidez Corrente Liquidez de Necessidade de Capital de Giro Patrimônio Líquido Adicional em Garantias Financeiras

30 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Indicadores Estrutura e Operação – Aval. Des Dispersão de Procedimentos e Serviços Básicos de Saúde Dispersão da Rede Assistencial Médico-Hospitalar Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência 24 horas Dispersão da Rede Assistencial Exclusivamente Odontológica Percentual de Qualidade Cadastral Proporção de Ressarcimento ao SUS Taxa de Variação do Número de Beneficiários Índice de Regularidade de Envio dos Sistemas de Informação

31 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Qualificação Operadoras Indicadores Satisfação dos Beneficiários – Aval. Des Proporção de Permanência dos Beneficiários Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro Ano Sanção Pecuniária em Primeira Instância

32 Qualificação das Operadoras Resultados da avaliação de desempenho baseada nos dados de 2008

33 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Operadoras ativas em 2008 segundo atividade em 2009, avaliação de desempenho e direção fiscal (1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008 (2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado. (3) Operadoras que tiveram seu registro cancelado durante o ano de 2009

34 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Operadoras ativas em 2009, segundo avaliação de desempenho, direção fiscal e beneficiários em 2008 (1) Não tiveram desempenho avaliado por que não operaram planos próprios nos 12 meses do ano de 2008 (2) Operadora em regime especial em 2008 e, ou em 2009, cujo resultado do IDSS não foi divulgado. (3) Média de beneficiários do ano de 2008

35 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Op ativas em 2009 e beneficiários, por segmento e faixas do IDSS % 82%

36 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários - Dados 2008 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

37 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB (*) Ponderado pelo número de beneficiários

38 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Exclusivamente Odontológico - Dados de 2008 Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB (*) Ponderado pelo número de beneficiários

39 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Autogestões por RH e SPC por intervalo de IDSS – Ano de 2008

40 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das demais Autogestões (aval. E.F) por intervalo de IDSS – ano de 2008

41 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Filantropias por intervalo de IDSS – Ano de 2008

42 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Cooperativas Médicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008

43 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Medicinas de Grupo por intervalo de IDSS – Ano de 2008

44 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Seguradoras em Saúde por intervalo de IDSS – Ano de 2008

45 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Percentual das Exclusiv. Odontológicas por intervalo de IDSS – Ano de 2008

46 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Avaliar para Qualificar Ao avaliar o desempenho da ANS e das Operadoras, o programa busca não apenas classificar, mas, principalmente, abrir possibilidades para acréscimos de qualidade ao modo de fazer dessas instituições, de maneira que elas se responsabilizem pela produção de serviços de saúde, que de fato contribuam para elevar os níveis de saúde dos brasileiros cobertos por planos de saúde.


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