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MATERNO INFANTIL Dayse Amarilio Enfª Obstetra SES 2011.

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1 MATERNO INFANTIL Dayse Amarilio Enfª Obstetra SES 2011

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4 ANATOMIA E FISIOLOGIA A regulação hormonal é controlada por três estruturas HipotálamoEstimula a hipófise pelas gonadotrofinas Hipófise (anterior- FSH, LH e prolactina/Posterior – ocitocina) Controlam a secreção dos hormônios ovarianos Ovários Estrogêno e progesterona Regulação ciclo reprodutor e testosterona Prostagandinas (todas as células) Ovulação, motilidade e contratilidade uterina

5 ANATOMIA E FISIOLOGIA Puberdade : Amadurecimento sexual onde há desenvolvimento das funções endócrinas e gametogênicas que permitem a reprodução; Adolescência: passagem da infância à fase adulta, envolvendo modificações físicas, psicológicas e sexuais. Endométrio: Camada uterina interna. Células cilíndricas onde na superfície abrem-se glândulas. A porção basal tem artérias espiraladas que se estendem até a porção superficial. As modificações só ocorrem no fundo e corpo, A secreção da cérvice modifica-se ciclicamente.

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15 Circulação Placentária

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18 Sinais presumíveis/ duvidosos Amenorréia Náuseas/ vômitos Alterações nas mamas Polaciúria Cólicas Sialorréia Aumento volume abdominal Movimentação fetal

19 Sinais de probabilidade TOQUE VAGINAL: Sinal de Goodell (colo do útero amolecido) Sinal de Chadwick (coloração arrouxeada do colo) Sinal de Hegar (amolecimento do istmo, 6 a 8 semanas)

20 Sinais de probabilidade Teste de gestação positivo (sangue) Teste de urina positivo Contrações de Braxton Hicks hCG – produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir do 10º dia de fertilização Falsos-positivos: aumento de LH hipofisário, uso de anticonvulsivantes, antidepressivos, proteinúria

21 Sinais de certeza Percepção das partes fetais Palpação das partes fetais Ausculta dos batimentos fetais Exame sonográfico

22 Sinais Diagnóstico da Gestação PresuntivosProváveisCerteza Amnorréia Naúseas e Vômitos Polaciúria Alterações mamárias Alterações cutâneas Fadiga Rechaço Aumento abdomen Sinal de Hegar e Goodell, Contração Braxton Hicks Sinal Chadwick Aréola secundária, Rede de Haley e tubérculo de Montigomery BCF Movimentos Fetais Contorno fetal RX Ultra som

23 ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO: MODIFICAÇÕES LOCAIS E GERAIS Modificações Gerais Sistema circulatório Sistema respiratório Aparelho urinário Aparelho digestivo Aparelho locomotor Sistema tegumentar Sistema circulatório Sistema respiratório Aparelho urinário Aparelho digestivo Aparelho locomotor Sistema tegumentar Modificações Locais Útero Ovários Trompas Ligamentos Vagina Vulva Útero Ovários Trompas Ligamentos Vagina Vulva

24 Modificações gravídicas locais São aquelas que ocorrem no aparelho genital.

25 Útero Modificações Uterinas Estímulos nervosos Desenvolvimento Fetal CONSISTÊNCIA VOLUME PESO FORMA POSIÇÃO COLORAÇÃO Estímulos hormonais Estímulos hormonais

26 Útero NÃO-GRAVÍDICO GRAVÍDICO PESO 50-70g g CAPACIDADE 6-10ml 5-10l COMPRIMENTO 7-8 cm cm LARGURA 5 cm 24 cm PROFUNDIDADE 2,5 cm 22 cm

27 Útero Adaptação de Consistência amolecida (sinal de Hegar) Embebição gravídica Aumento do volume 1ª fase: hipertrofia e hiperplasia muscular 2ª fase: estiramento

28 Útero Istmo Expansão ao final do 1º trimestre Istmo

29 Vascularização uterina Calibre dos vasos sanguíneos 50 ml/min 500 ml/min ISTMO: Vasos desenvolvem-se paralelos às fibras musculares.

30 Colo uterino Formado por tecido conjuntivo e poucas fibras musculares Na gestação: arrouxeado e amolecido (Sinal de Goodell) Hiperplasia glandularEctopias Secretoras de mucoTampão mucoso Leucorréia

31 Ligamento redondo e trompas Acompanham o crescimento uterino, permanecendo anteriorizados Ligamento redondo: hipertrofiado e aumentado Ligamento redondo palpável: Sinal de Frommel ATENÇÃO: Sua palpação pode ser dolorosa ao final da gestação

32 Vagina Hipertrofia da musculatura lisa vagina + Embebição gravídica + Afrouxamento do tecido conjuntivo Hipertrofia da musculatura lisa vagina + Embebição gravídica + Afrouxamento do tecido conjuntivo Perda da rugosidade vaginal

33 Vulva Também exige os sinais de hipertrofia, podendo manter os pequenos lábios entreabertos Tonalidade violácea (S. de Jacquemier), podendo ocorrer hiperpigmentação extensiva ao períneo. Varizes vulvares

34 Mamas Início da gestação: hipersensibilidade – regride na 10ª semana. volume, nodulações (hipertrofia alveolar). Aumento da vascularização: REDE VENOSA DE HALLER. Mamilo: tamanho e da pigmentação da aréola primária aréola secundária (SINAL DE HUNTER) glândulas sebáceas hipertróficas e salientes TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY volume, nodulações (hipertrofia alveolar). Aumento da vascularização: REDE VENOSA DE HALLER. Mamilo: tamanho e da pigmentação da aréola primária aréola secundária (SINAL DE HUNTER) glândulas sebáceas hipertróficas e salientes TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY Preparo para a lactação

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36 Modificações gravídicas Postura/ deambulaçãoLordose/ marcha Hanserina CardiovascularRetroversão do coração e retorno venoso Circulação cutâneaCalor e sudorese Volume sanguíneo Aumento do plasma Pressão venosa1º hipotensão e lipotimia 2º compressão das veias abdominais e pélvicas Sistema UrinárioPolaciúria e risco de infecção Sistema DigestivoNáuseas e Vômitos, constipação, sialorréia

37 Modificações gravídicas Sistema Respiratório Aumento do consumo de O2 Ossos e articulaçõesInsuficiência de Cálcio Sistema NervosoMaior sensibilidade, modificações de personalidade, enxaqueca, depressão PeleAumento da pigmentação: Cloasma Ganho de peso+- 11 a 16 Kg. Considerar peso inicial

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40 Assistência Pré-Natal LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM - DECRETO Nº /87: - O PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO PODE SER INTEIRAMENTE ACOMPANHADO PELA ENFERMEIRA(O); Mínimo de 6 consultas, preferencialmente 1 no 1º tri, duas no 2º tri e 3 no 3º tri; Intervalos: De 04 semanas até 32ª semanas de gestação De 02 semanas entre a 32ª e 36ª semana de gestação De 01 semana da 36ª semana de gestação até o parto. Após 36º Semana, a cada 15 dias, atentar para Pressão arterial. (EDEMA E MOBILOGRAMA); Não existe alta no PN, que só encerra após 42 dias de puerpério. SE O PARTO NÃO OCORRER ATÉ SETE DIAS APÓS DPP, REFERIR CONSULTA MÉDICA. O intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 5 semanas para gestantes sem fatores de risco detectados.

41 Controle Materno: Cálculo da IG Objetivo: estimar o tempo da gestação e idade do feto. Quando a DUM é conhecida e de certeza: Uso do calendário: somar o número de dias de intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 7 ( resultado em semanas); Uso do gestograma: colocar a seta sobre o dia e o mês correspondente ao º dia da menstruação e observar o nº de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o mês que ela ocorreu: - Se o período foi no início, meio ou final do mês considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25 respectivamente. Quando a data é desconhecida : Exame clínico, US precoce.

42 Cálculo da DPP Objetivo: estimar o período do nascimento Calcula-se a data provável do parto levando-se em conta a duração média de gestação de 266 dias ou 40 semanas a partir da DUM; mediante calendário: - Uso do gestograma. Regra de Naegele: Somar 7 dias ao 1º dia da última menstruação e somar 9 no mês. Exceção a regra: caso na contagem de dias a soma ultrapassar o nº de dias correspondente ao mês, soma-se 10 ao invés de 9 no mês. Exemplos: DUM: 13/09/2010 DPP: 13+7=20 / 9+9= 6 (quando soma do ano ultrapassar 12 meses continuar soma entrando no início do ano seguinte) Ano:2011 DPP: 20/6/2011 DUM: 27/01/2010 DPP: 27+7= 3 /1+10= 11 Ano: 2010 DPP: 03/11/2010

43 Avaliação de Risco obstétrico 1. Características individuais: - Idade (menor 15 e maior 35 anos); - Ocupação - Situação familiar instável - Baixa escolaridade; - Altura menor 1,45m - Peso (menor 45 e maior que 75Kg); - Dependência química.

44 Avaliação de Risco obstétrico 2. História Obstétrica: Morte perinatal; RN com CIUR, pré-termo e malformação; Abortamento habitual; Esterilidade e infertilidade; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Síndromes hemorrágicas; DHEG, Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia; Macrossomia fetal

45 Avaliação de Risco obstétrico 3. Doenças anteriores: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hipertensão; Eplepsia; ITU; Doenças infecciosas; Doenças auto-imunes; Ginecopatias

46 Avaliação Nutricional

47 Calcular IMC : índice de massa corporal peso(kg)/altura 2(m) Avaliar pelo quadro entre IMC e IG

48 Medida da Pressão Arterial: Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. 140mmHg PAS e 90mmHg PAD, mantidos em duas ocasiões e resguardando intervalo de quatro horas entre as medidas. O aumento de 30 mmHg PAS e/ou 15 na PAD, em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 20ª semana de gestação A presença de PAD maior ou igual a 110 mmHg em um única oportunidade ou aferição.

49 Medida da Pressão Arterial: A PA poderá ser medida em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mais NUNCA EM POSIÇAO SUPINA ( DEITADA DE COSTAS). Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da PA, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia.

50 Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina: Objetivos: Identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios de mortalidade a partir da relação entre altura e idade gestacional e identificar a situação e a apresentação fetal. Palpação: A palpação deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo do útero, bem como em torno da superfície uterina ( Esse procedimento reduz o risco de erro na AFU).

51 Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina :

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53 Medida da altura Uterina: Identificar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação. Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), com pontes de corte no percentil 10 e 90.

54 Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina :

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56 Pesquisa de Edema Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico Detecção de edemas: Membros inferiores: Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior ( região pré-tibial).

57 Pesquisa de Edema Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico Na região sacra: Posicionar gestante de decúbito lateral ou sentada; Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante a presença de depressão duradoura no local pressionado.

58 Pesquisa de Edema Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico Na face e em membros inferiores: Identificar a presença de edema pelas inspeção. Edema unilateral de MMIIs com dor e/ou sinais flogístico: TVP (-)Ausência de edema (+)Edema de tornozelos (++)Edema membros inferiores (+++)Edema generalizado. Já aparece pela manhã

59 Ausculta do BCF É considerada normal a freqüência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Utilizando e estetoscópio de Pinard/doptone após a 20 a semana devendo-se: Posicionar gestante em décubito e procurar por palpação o ponto de melhor ausculta dos BCF (na região do dorso fetal). Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqüência e ritmo. Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as freqüências são diferentes. Registrar os BCF na FICHA PERINATAL e no CARTÃO DA GESTANTE.

60 Ausculta do BCF Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Atentar para taquicardia e bradicardia Realização de TESS

61 Exames laboratoriais ABO-Rh (Coombs); HC: hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta; Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semana de gestação; VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semana de gestação Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semana de gestação; Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semanas de gestação; Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência, próximo à 30s semana de gestação, se disponível Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta ( avaliar sorologia);

62 Tipagem Sanguínea Mulher com fator Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido – Solicitar teste de Coombs indireto, repeti-lo em torno da 30ªsemana. Coombs positivo: referir pré-natal de alto risco. Obs: Se Rn for Rh positivo, a mãe deverá receber isoimunização com Rogham o mais precoce possível e até 72horas do pós parto.

63 Sorologia para Sífilis (VDRL): - Negativo: Orientar riscos, reforçar uso de condom devido risco de infecção e /ou reinfecção e repetir por volta da 30ª semana, na ocasião do parto e em caso de abortamento. Anotar no cartão Pré-natal e ficha perinatal; - VDRL positivo: Solicitar confirmatório TPHA ou FTA ABS e tratar com penicilina benzatina a mulher e o parceiro.

64 Sorologia para Sífilis (VDRL): Classificação e tratamento Sífilis Primária Cancro duro Lesão úcica, indolor e de bordas endurecidas, geralmente na vagina e colo uterino. penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo); Sífilis SecundáriaErupções cutâneas generalizadas (Roséolas sifilíticas), lesões palmoplantares, alopécia. penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após uma semana. Dose total de 4,8 milhões UI; Sífilis TerciáriaGomas sifilíticas em pele, ossos e cérebro. penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI. Riscos na Gestação: Aborto tardio, natimorto, prematuridade e hidropsia Fetal.

65 Recomendações O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s); Realizar seguimento sorológico até queda de duas titulações; Devem ser tratadas novamente se aumento em 2 titulações Reinfecção(ex.: de ½ para 1/8); As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina dessensibilizadas ou tratadas com eritromicina – A gestante será considerada inadequadamente tratada e o feto não deve ser considerado tratado; Notificar Reforçar uso do condom

66 Urina Tipo I (EAS) Piúria ou bacterinúria: Solicitar urocultura com antibiograma. Orientar aumento da ingesta hídrica. Hematúria: Se houver piúria asssociada, solicitar urocultura., se isolada, excluir sangramento vaginal e referir consulta especializada. Cilindrúria: Referir pré-natal de alto risco. Proteinúria: traços repetir em 15 dias. traços + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal de alto risco. maciça: referir ao pré-natal de alto risco.

67 Hemograma Completo Hemoglobina 11g/dl: ausência de anemia; manter a suplementação de 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª semana, e 5mg/dia de ácido fólico. Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições; Hemoglobina 8g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, segundo Hemoglobina < 8g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.

68 Glicemia Jejum TRIAGEM Glicemia em jejum na 1ª consulta: Verificação de taxa de glicose após jejum de 12 h. Valor de referência: 60 à 85 mg/dl. Se 85mg/dl rastreamento positivo Repetir após 20ª semanas se 85mg/dl rastreamento positivo Se valor for maior ou igual a 85 mg/dl realizar curva glicêmica. Curva Glicêmica: Teste padronizado de tolerância à glicose (TTG) – a OMS recomenda 75g de glicose – entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

69 VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA (EM MG/DL) PARA DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS E SEUS ESTÁGIOS PRÉ- CLÍNICOS CategoriaJejum*2h após 75g de glicose Casual** Glicemia normal< 110< 110 < 140 Tolerância à glicose diminuída > 110 a < a < 200 Diabetes (com sintomas Clássicos*** Triagem Glicêmica

70 Exame HIV: Elisa I Não - reagente Reagente Reagente Elisa II Não - reagente Não - reagente Reagente Conduta Negativo. Orientar práticas seguras erepetir Indetermin ado Solicitar Confirmató rio Western- blot ou IFI Positivo. Confirmar e se 14 sem encaminhar para tratamento especializad o Deve ser voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós –teste Deve ser realizado no início do Pré-Natal e por volta da 30ª semana devido risco de transmissão vertical ser maior intraparto.

71 Toxoplasmose IgG (+)IgM (-)= infecção crônica / imunidade IgG (+)IgM (+) = infecção recente ou aguda – Se 1º tri Teste Avidez Alto rico p/ Tratamento IgG (-)IgM (+) = infecção aguda – Se 1º tri Teste Avidez Alto rico p/ Tratamento IgG (-)IgM (-) = susceptível – Orientação transmissão repetir exame. Perfil sorológico: Fase aguda x Crônica

72 Hepatite B TRIAGEM SOROLÓGICA Positivo: Negativo: HBIg 1ª dose da vacina para o RN Complementar investigação da mãe no pós-parto Confirmar a imunidade pós-vacinal do RN pela realização do anti-HBs até um ano de idade Vacinar gestante, se esta estiver na faixa etária até 19 anos Vacinar RN Vacina + Imunoglobulina (HBIG) nas primeiras 12 horas em RN de mães soropositivas com liberação de amamentação

73 Vacinação antitetânica Para proteção do feto, são necessárias pelo menos 2 doses sendo o prazo máximo para aplicação da 2 º dose é de 20 dias antes da data provável do parto. Para adequada proteção da gestante e prevenção do tétano neonatal em gestações futuras é necessária aplicação da 3º dose da vacina independente do tempo da administração da última dose. Fora da gestação, a dose de reforço deve ser administrada a cada 10 anos. Em caso de nova gestação o reforço é antecipado para 5 anos.

74 Vacinação antitetânica História vacinal no cartão Conduta Sem registro de dosesIniciar esquema rapidamente, com 3 doses. Intervalo de 60 ou 30 dias Menos de 3 dosesCompletar esquema rapidamente. Intervalo de 60 a 30 dias Três doses ou mais, sendo última com menos de 5 anos Não é necessário vacinar Três doses ou mais, última dose há mais de 5 anos Um reforço


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