Construção participativa de um guia de boas práticas em Caps III II Encontro Internacional da Rede de Intercâmbio sobre Boas Práticas no Campo dos Serviços.

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1 Construção participativa de um guia de boas práticas em Caps III II Encontro Internacional da Rede de Intercâmbio sobre Boas Práticas no Campo dos Serviços Sociais, Saúde de Base e Saúde Mental. ENSP - Fiocruz Rosana Onocko Campos – DMPS/FCM/UNICAMP - 2009

2 Pesquisa Avaliativa de uma rede de Centros de Atenção Psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental Pesquisa aprovada e financiada a partir do edital MS- Cnpq n.07/2005 Instituições participantes: – Universidade de Campinas - Grupo de Estudos Saúde Mental e Saúde Coletiva: Interfaces – Dep. de medicina preventiva e social - FCM – Universidade Federal Fluminense - Dep. De Psicologia – Universidade de Montreal – École de Service Social

3 Rosana Onocko Campos -3 Por que avaliar Caps? Dimensão dos Caps na reforma psiquiátrica brasileira. Relevância desses serviços para a superação do modelo centrado nos hospitais psiquiátricos. Necessidade de desenvolver investigações sistemáticas sobre as questões advindas do novo modelo de atenção em saúde mental.

4 Rosana Onocko Campos -4 Por que avaliar Caps em Campinas/SP? Complexidade e extensão do sistema de saúde mental da cidade. Pioneirismo em Caps III. Pela proximidade de parte dos pesquisadores com ações desenvolvidas no município.

5 Rosana Onocko Campos -5 Pressupostos da pesquisa Distanciamento entre as reformas psiquiátrica e sanitária. Transformações na saúde mental vêm ocorrendo com restrito acompanhamento do instrumental teórico e metodológico da saúde coletiva, e vice versa. A análise de novas práticas carece de um corpo de categorias para sua análise. Algumas críticas aos Caps, produzidas sem o necessário embasamento, poderão deslegitimar os serviços sem que os impasses sejam suficientemente identificados e enfrentados. O debate está sumamente ideologizado. Há necessidade de produzir novas ‘evidências’.

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7 7 Pressuposto: Grupos diretamente envolvidos com os Caps detêm conhecimento sobre as principais questões desses serviços O acúmulo de discussões e reflexões em torno de questões que atravessam os Caps pode ser identificado entre seus trabalhadores, usuários, familiares e gestores da rede municipal.

8 Rosana Onocko Campos -8 Metodologia Construção de um estofo epistemológico que considera a interação e reconstrução mútua entre objeto, investigador e realidade, o que influencia profundamente a metodologia de trabalho, balizando o tipo de conhecimento almejado. A tradição do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp de desenvolver seus trabalhos em parceria com a rede pública de saúde. Esta proximidade permite amplo acesso dos pesquisadores ao campo da saúde pública local e o estabelecimento de relações de cooperação profícuas tanto para os serviços quanto para a Universidade.

9 Rosana Onocko Campos -9 Metodologia fundamentação que temos dado ao trabalho a partir da hermenêutica crítica (GADAMER, 1997; ONOCKO CAMPOS, 2005), como postura metodológica que nos orienta na efetivação de pesquisas em consonância com a chamada Quarta Geração de Avaliadores, ou Pesquisa Avaliativa Participativa Pluralista (stakeholder-based evaluation). Avaliação como processo participativo e inclusivo, visando à detecção e à consideração das percepções, valores e questões dos grupos de interesse envolvidos com um dado programa, bem como incluindo o maior número de atores no processo, sejam usuários, familiares, gestores e outros que tenham interesse na utilização efetiva dos resultados do processo avaliativo (GUBA E LINCOLN, 1989; STAKE, 2003; FURTADO, 2001).

10 Rosana Onocko Campos -10 Coleta e tratamento de dados Primeira etapa: 6 gf com trabalhadores de cada um dos Caps; 1 gf com os gerentes dos Caps; 1 gf com o colegiado municipal de saúde mental; 1 gf com usuários dos 6 Caps; 1 gf com familiares dos 6 Caps 10 gf no total

11 Rosana Onocko Campos -11 Tratamento do Material produzido As falas da primeira etapa foram transcritas. A partir das transcrições elaboramos narrativas de cada um dos grupos, que foram apresentadas para discussão no segundo encontro respectivamente. Chamamos esse segundo encontro de grupo hermenêutico e ele teve o papel de validar os dados, mas também produziu efeitos de intervenção (à maneira de uma construção em Freud). Foram repetidos dez grupos com a mesma composição (as mesmas pessoas inclusive)

12 Grupo Focal narrativo Narrativa 1 (N1) Grupo Focal Hermenêutico Narrativa 2 + N1 Grades de Interpretação Núcleos Argumentais Oficina de planejamento Of. de indicadores e dispositivos de avaliação Relatório Final

13 Rosana Onocko Campos -13 Destaques para a metodologia Validação das narrativas: grupo focal hermenêutico e participantes da UFF. Validação dos núcleos argumentais escolhidos: parceiros da UFF e oficinas de criação de indicadores e dispositivos. Crescente participação (120 x 2 nos Gf e depois quase 300 participantes); Produção de ‘efeitos’: narrativos, de intervenção não pré-dirigida, de criação de um olhar avaliativo.

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15 Rosana Onocko Campos -15 Por que oficinas? A inclusão de diferentes grupos de interesse no processo avaliativo torna necessária a construção de metodologias de pesquisa que sejam coerentes com nosso quadro de referências. Ao assumirmos uma postura ético-política de garantia da participação de diferentes atores nas diversas fases da pesquisa, somos convocados à criação de espaços de reflexão e também de devolutivas dos materiais elaborados nas pesquisas, com o objetivo de envolver os grupos de interesse nas problemáticas em foco e ampliar conjuntamente o conhecimento através do processo avaliativo. Destacamos nosso interesse em trabalhar de modo tal que os atores envolvidos no serviço participem da avaliação e possam continuar utilizando os resultados da pesquisa, após a sua conclusão (FURTADO, 2008).

16 Rosana Onocko Campos -16 Pensadas para produzir: A devolutiva dos dados Incremento da participação na segunda fase da pesquisa Análise das potencialidades e limitações da metodologia utilizada Contribuir para criar consensos mínimos para a continuidade e institucionalização do processo avaliativo. Pactuação de um leque de indicadores, parâmetros e dispositivos avaliativos Estímulo à utilização dos resultados da avaliação pelos grupos de interesse

17 Rosana Onocko Campos -17 Forma e conteúdo das oficinas Primeira oficina: membros do grupo de pesquisa Saúde Coletiva e Saúde mental: interfaces, do comitê gestor da pesquisa, e do colegiado de saúde mental da cidade. –Coordenadores de todos os CAPS III –Apoiadores distritais de saúde mental –Coordenadora municipal de saúde mental

18 Rosana Onocko Campos -18 Produtos da 1ª oficina: Clareza da rede sobre os objetivos dessas oficinas. Desenho e programação de 10 oficinas de 30 pessoas cada: Quem participará (aumentar a heterogeneidade: novos participantes da rede de saúde e de outras áreas como educação e cultura) Agenda Um grupo tarefa de 3 pessoas (duas da rede e uma do Grupo de pesquisa para gerenciar cada uma das oficinas) Decisão de que as oficinas seriam na verdade 5 com retomada em quinze dias para dar tempo aos participantes de debater com suas respectivas equipes as propostas (não apresar o consenso!)

19 Rosana Onocko Campos -19 Como trabalhamos na 1ª rodada de oficinas: Apresentação da pesquisa de 15 minutos Quais dos aspectos apontados pela pesquisa qualitativa, em termos de solução, problema ou controvérsia, seriam priorizados para seu posterior acompanhamento regular (não mais de 5 ou 6). Esse material foi entregue impresso e organizado em função do tema de cada oficina: 1) Concepção de CAPS; 2) Projeto terapêutico individual e práticas grupais; 3) Atenção à crise; 4) Formação profissional e sofrimento dos trabalhadores e 5) Gestão

20 Rosana Onocko Campos -20 Como trabalhamos na 2ª rodada de oficinas: Apresentamos o material produzido pela oficina anterior (impresso) Solicitamos aos participantes que tentassem traduzir as dimensões já destacadas em indicadores ou dispositivos avaliativos.

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22 Rosana Onocko Campos -22 Exemplos do manual de boas práticas TEMA: ATENÇÃO À CRISE Indicadores: Como a crise está sendo entendida e tratada? - uso de medicamentos: doses, associações Sobre o PTI durante a crise: -A equipe tem uma hipótese sobre a crise? -Mudou a estratégia em relação à família? -Reviu a medicação? -Intensificou o atendimento do paciente (em grupo ou individual)? Dispositivos: Espaços para leito/ internação - Caps ou hospital? - Grupo de apoio para casos prestes a serem encaminhados (diferente de central de vagas) para avaliação de risco ampliada: 4 trabalhadores de 4 Caps diferentes com grade prevista mês a mês que seria chamada sempre que uma equipe estivesse considerando a possibilidade de encaminhar um paciente para algum hospital.

23 Rosana Onocko Campos -23 Exemplos do manual de boas práticas TEMA: PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL Porcentagem de pacientes que tiveram seu caso discutido no último ano. (Os “silenciosos” estão sendo vistos?). Os pacientes são atendidos, em grupo ou individualmente, por outros profissionais, além do seu referência e do seu médico? Porcentagem de pacientes que têm algum problema clínico e são acompanhados regularmente no C.S. Quantas discussões do PTI são feitas, por ano, com o usuário e sua família? Parâmetro: A equipe de referência discute, pelo menos, dois casos por semana?

24 Rosana Onocko Campos -24 Técnicas de consenso: a tradição Grupos nominais (TNG) validar evidências qualitativas, não produz debate, facilita o agrupamento de idéias, não recomendada para obter idéias. Presencial. Também chamada de painel de experts. Técnica Delphi: busca de opiniões coletivas qualificadas, consensos de opiniões de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros, sendo os consensos entendidos como a consolidação do julgamento intuitivo do grupo. À distância. Anonimato (não estaria submetendo as opiniões ao constrangimento do poder-saber). Especialistas.

25 Rosana Onocko Campos -25 Oficinas... a palavra Oficina vem de ofício (do latim officium) e expressa dever, em que o modo de fazer, além de transmitido artesanalmente de uns a outros, tem um sentido de compartilhamento, de experiência partilhada Tallemberg (2005). Quem são os experts nas experiências avaliativas de quarta geração? –Os próprios grupos de interesse E o consenso então?

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27 Rosana Onocko Campos -27 Vantagens: Aumentar a quantidade e diversificar a qualidade dos participantes. Intensos debates mediados. Os sujeitos do estudo, ao serem colocados em contato não apenas com seus pares, mas também com pessoas de diferentes posições sociais, tiveram que se ouvir em suas diferenças e também que se posicionar, firmando e defendendo avaliações. Ao fazê-lo, precisaram tornar mais claras as suas opiniões, revê-las e aprofundá-las, o que acarretou em interessante processo político de construção de uma autoria coletiva sobre os modos de avaliação da realidade de trabalho.

28 Rosana Onocko Campos -28 oficinas Caráter construtivo das Oficinas. Uma construção obtida a partir da discussão, da revisão de posicionamentos, de encontros e discordâncias Não repetir o campo (evitar rediscutir os temas)

29 Rosana Onocko Campos -29 Autoridade narrativa Aqui cabe uma pequena digressão sobre a composição de consenso e a produção de verdades, as relações de poder e o posicionamento dos grupos de interesse no campo. Momentos de “special kind of epistemological authority as embodying subaltern voice and experience” (Beverley, 2008) o efeito de autoridade da voz de usuários e familiares para dirimir as controvérsias. Mediação pelo testemunho. Ganho de poder assentado no posicionamento social do falante (e sua experiência) e permitido pelo posicionamento ético-político da investigação.

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