Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS Impacto dos tratamentos atuais nas exacerbações.

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1 Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre DMI / Faculdade de Medicina / UFRGS Impacto dos tratamentos atuais nas exacerbações e na mortalidade da DPOC – o que deve ser valorizado

2 Epidemiologia da DPOC 4 a. causa de morte – USA 2020 - 3 a. causa de morte - 5 a. causa de incapacidade Internação - mortalidade 3 – 4 % CTI - mortalidade hospitalar 11 a 24% - em 1 ano – 43 a 46%

3 Tratamento DPOC estável Tabagismo Vacinas Broncodilatadores Corticóide inalatório Oxigenoterapia Reabilitação pulmonar Cirurgia redutora de volume Transplante pulmonar

4 Exacerbação Declínio mais rápido da função pulmonar * fraqueza muscular periférica & qualidade de vida # custos com saúde ** mortalidade ## Thorax 2004; 59:131 & Thorax 2002; 57:847 # Thorax 2003; 59:131 ** AJRCCM 1998; 157:1418 ## Respir Med 2002;96;700

5 Os broncodilatadores na DPOC: a. a.Reduzem exacerbaçoes b. b.Reduzem mortalidade c. c.Reduzem exacerbações e mortalidade d. d.Nenhuma das acima

6 Tiotrópio Desfechos: Exacerbações Hospitalizações Sintomas Função pulmonar Mortalidade 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

7 Broncodilatador de ação prolongada Desfechos observados: Melhora dos sintomas Aumento peq do VEF 1 Redução consumo BD ação curta Melhora da qualidade de vida Redução exacerbações (NNT 24) 23 ER, N=6.061, Salm ou Form x Plac, mín 4 sem Cochrane DB SR, 2006, Appleton S et al

8 Tiotrópio 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

9 Tiotrópio 9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

10 Tiotrópio 9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

11 Tiotrópio 9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

12 O corticóide inalatório na DPOC: a. a.Reduz exacerbações b. b.Reduz mortalidade c. c.Reduz exacerbações e mortalidade d. d.Nenhuma das acima

13 Estudos randomizados, controlados de uso de corticóide inalatório em DPOC estável ESTUDO n CI VEF 1 Tempo µg (%) seguimento International COPD 281 Flutic 500 bid 35 - 90 6 meses Study Group EUROSCOP 1277 Budes 400 bid 50 -100 3 anos Copenhage 290 Budes 800/400 86 3 anos Budes 400 bid ISOLDE 751 Flutic 500 bid 50 3 anos Lung Health Study II 1116 Trianc 600 bid 30 - 90 3,5 anos

14 International COPD Study Group Lancet 1998;351:773 n=281; VEF 1 35-90%; Flut. 500 bid vs Plac.; 6 meses Exacerbação: 37% Plac vs 32% CI (p=0,44) Mod/grave: 86% vs 60% (p<0,001) Exacerbação: 37% Plac vs 32% CI (p=0,44) Mod/grave: 86% vs 60% (p<0,001)  tosse e vol. expectoração (p<0,004); dispnéia: ns  tosse e vol. expectoração (p<0,004); dispnéia: ns Leve  VEF 1, PF e DC6 min Leve  VEF 1, PF e DC6 min

15 EUROSCOP 6 meses: VEF 1  17 ml CI e  81 ml PL (p=0,001) 6 meses: VEF 1  17 ml CI e  81 ml PL (p=0,001) 3 anos: VEF 1  4,3% CI e 5,3% PL (p=0,05) 3 anos: VEF 1  4,3% CI e 5,3% PL (p=0,05) Equimoses: 10% CI vs 4% PL (p=0,001) Equimoses: 10% CI vs 4% PL (p=0,001) Efeitos colaterais: ns Efeitos colaterais: ns N Engl J Med 1999; 340:1948 N=1.277; tabag.; VEF 1 50-100%; Bud 400 bid vs Plac; 3 anos

16 Copenhage Taxa  VEF 1 /ano em ml: 41,8 CI vs 45,1 Plac (p>0,05) Taxa  VEF 1 /ano em ml: 41,8 CI vs 45,1 Plac (p>0,05) Sintomas: ns Sintomas: ns Exacerbações: ns Exacerbações: ns Outros efeitos: ns Outros efeitos: ns n=290; VEF 1 86%; Bud 800/400  400 bid vs Plac; 3 anos Lancet 1999; 353:1819

17 ISOLDE Desfechos: Taxa  VEF 1 /ano, QV, exacerbações. Desfechos: Taxa  VEF 1 /ano, QV, exacerbações. Taxa  VEF 1 /ano: ns Taxa  VEF 1 /ano: ns QV/ano: 3,2 plac vs 2,0 CI (p=0,0004) QV/ano: 3,2 plac vs 2,0 CI (p=0,0004) Exacerbações/ano:  25%,1,32 plac vs 0,99 CI (p=0,003) Exacerbações/ano:  25%,1,32 plac vs 0,99 CI (p=0,003) N=750, VEF 1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos BMJ 2000;320:1297 Am J Crit Care Med 2001;163:122

18 ISOLDE N=750, VEF 1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos BMJ 2000;320:1297 Am J Crit Care Med 2001;163:122

19 Lung Health Study II  VEF 1 /ano: ns  VEF 1 /ano: ns CI:  sintomas (p=0,005) e consultas (p=0,03) CI:  sintomas (p=0,005) e consultas (p=0,03) CI: < HRB após 9 e 30 meses (p=0,02) CI: < HRB após 9 e 30 meses (p=0,02) CI: < densidade óssea lombar (p=0,007) e fêmur (p<0,0001) CI: < densidade óssea lombar (p=0,007) e fêmur (p<0,0001) n=1116; VEF 1 30-90%; Trianc. 600 bid vs Plac.; 3,5 anos N Engl J Med 343: 1902-9, 2000

20 TRISTAN Desfechos: VEF 1 após 12 meses VEF 1 após 12 meses Sintomas e trat. resgate Sintomas e trat. resgate Exacerbações Exacerbações Retirada do estudo Retirada do estudo Qualidade de vida Qualidade de vida n=1465; 25 países, 50  g Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF 1 25 - 75%; 1 ano Lancet, 361:449-56,2003

21 TRISTAN n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF 1 25 - 75%; 1 ano Lancet, 361:449-56,2003

22 TRISTAN n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF 1 25 - 75%; 1 ano Lancet, 361:449-56,2003

23 A associação entre BD-AP e corticóide inalatório na DPOC: a. a.Reduz exacerbações b. b.Reduz mortalidade c. c.Reduz exacerbações e mortalidade d. d.Nenhuma das acima

24 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health Variável Idade, anos65  8 Sexo masc, (%)75 - 76% IMC25  5,2 Tabagistas ativos (%)43% IT – maços-ano48  27 Exacerbação Antibiótico ou cort oral1,0  1,4 Internação0,2  0,6 Função pulmonar VEF 1 L1,22  0,41 VEF 1 % prev44  12,3 VEF 1 /CVF48,6  10,8 SGRQ – Total49  17

25 TORCH TOwards a Revolution in COPD Health n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007, ;356:775

26 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health PlacSalmFluticSalm + Flutic No. 1524152115341533 Valor p Análise de eficácia para exacerbação Taxa anual Moderada ou grave1,130,970,930,85 < 0,001 [C x P] 0,002 [C x S] 0,02 [C x F] Nec. corticosteróide oral0,800,640,520,46 <0,001 [C x P] <0,001 [C x S] 0,02 [C x F] Grave (hospitalização)0,190,160,170,16 0,03 [C x P] 0,79 [C x S] 0,56 [C x F]

27 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health PlacSalmFluticSalm + Flutic No. 1524152115341533 Valor p Probabilidade de apresentar Pneumonia em 3 anos (%)12,313,318,319,6 < 0,001 [C x P] <0,001 [F x P]

28 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health

29 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health PlacSalmFluticSalm + Flutic No. 1524152115341533 Valor p Variável No. óbitos por qualquer causa231205246193 Prob de óbito em 3 anos -%15,213,516,012,6 0,052 [C x P] 0,007 [C x F] Óbitos relacionados a DPOC No. óbitos por qualquer causa919310672 Prob de óbito em 3 anos -%6,06,16,94,7 0,11 [C x P] 0,008 [C x F]

30 TORCH n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos N Engl J Med 2007; 356:775 TOwards a Revolution in COPD Health PlacSalmFluticSalm + Flutic No. 1524152115341533 Variável Causa do óbito em 3 anos – no. (%) Cardiovascular71 (5)45 (3)61 (4)60 (4) Pulmonar74 (5)80 (5)91 (6)61 (4) Câncer45 93)44 (3)51 (3)44 (3) Outra23 (2)22 (1)30 (2)11 (1) Desconhecida18 (1)14 (1)13 (1)17 (1)

31 Quais tratamentos reduzem a mortalidade na DPOC ? a. a.Cessação do tabagismo b. b.Vacinação c. c.Oxigenoterapia d. d.Cirurgia redutora de volume – grupo específico e. e.Todos acima

32 Tratamento DPOC estável Tabagismo Vacinas Broncodilatadores Corticóide inalatório Oxigenoterapia Reabilitação pulmonar (!!!) Cirurgia redutora de volume (!!!) Transplante pulmonar

33 VEF 1 (% do valor aos 25 anos)

34 Vacinação Influenza Recomendada universalmente guidelines Maiores evidências – estudos idosos / observacionais N=150.000 Redução 32% internações causas respiratórias Redução 50% mortalidade geral / comparaçào com não vacinados Nichol, Arch Int Med 1998; 158:1769

35 Vacinação Influenza Pacientes com doença pulmonar crônica: Redução 52% internações Redução 70% mortalidade durante epidemias de Influenza Nichol, Ann Int Med 1999; 130:397

36 Vacinação Influenza Metanálise de 20 estudos de coorte: Redução 56% nas deonças respiratórias Redução 53% nas pneumonias Redução 50% internações Redução 68% mortalidade durante epidemias de Influenza Gross, Ann Int Med 1995; 123:518

37 Vacinação Pneumococo Recomendação em guidelines – não unânime Maiores evidências – estudos idosos / observacionais Metanálise – 2006 – 4 ERC, 937 pac com DPOC Eficácia 50 a 80% Impacto exacerbações / mortalidade ??? Proteção contra bacteriemia Cochrane DB SR, 2006, Granger R et al

38 Nocturnal oxygen therapy trial - NOTT N=203 DPOC + hipoxemia O 2 contínuo ou O 2 noturno Ann Intern Med 1980; 93:391

39 Medical Research Council Trial - MRC N=87 DPOC + hipoxemia + hipercapnia + ICC O 2 15 h/dia ou sem O 2 Lancet 1981; 1:681

40 “BODE” INDEX n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004

41 “BODE” INDEX n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004

42 NETT – Cirurgia redutora Alto risco: VEF 1  20% do previsto e enfisema homogêneo VEF 1  20% do previsto e enfisema homogêneo VEF 1  20% do previsto e DLCO  20% do previsto VEF 1  20% do previsto e DLCO  20% do previsto DPOC, n=1218 N Engl J Med 345 (15), 2001 N Engl J Med 348 (21), 2003