DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO

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1 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO
Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial Santa Casa de Misericórdia de Curitiba PUC-PR DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO CLÁUDIA P.P. SAMPAIO ABRIL 2011

2 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
- Apnéia Central Primária - Padrão Respiratório de Cheyne Stokes - Respiração Periódica de Alta Altitude - Apnéia do Sono Central- drogas - Apnéia Primária da Infância - Hipoventilação não Obstrutiva Alveolar Idiopática do Sono

3 Distúrbios Respiratórios do Sono
Sd. da Hipoventilação Central Alveolar Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Dça. Pulmonar Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Obstrução de VAs Sd. da Hipoventilação-Hipoxemia por Dist. Neuromusculares Sd. da Apnéia Obstrutiva do Sono em Pediatria Sd. da Apnéia do Sono

4 SAHOS Dça. das VAS---Colapso faríngeo
Sher AE et al. Otolaryngol Clin North Am 1990;337: Smirne S et al. Lancet 1991;337:597-99 Robinson A et al. Sleep Disorders Medicine. 2ª edição. Wobeirn: Butterworth Hernemann, p

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6 SAHOS FISIOPATOLOGIA: Conceito evolucionista- H. sapiens
- P. troglodytes - Estreitamento das VAS durante o sono

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8 Relaxamento da musculatura
SAHOS Relação espacial Esqueleto facial Excesso de tecido + Relaxamento da musculatura Efeito Bernoulli Resistência da VA > Colapso faríngeo = SAHOS

9 RONCO É UM SOM RESPIRATÓRIO GERADO NA VIA AÉREA
SEM EPISÓDIOS DE APNÉIA E HIPOVENTILAÇÃO The International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnosis & coding manual. Westchester, Il, USA: American Academy of Sleep Medicine 2005

10 SAHOS SAHOS  dano cardiovascular
SAHOS  hipóxia < óxido nítrico no endotélio  processo aterosclerótico Lavie P et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2001;3(5):

11 SAHOS  hipoxemia  disfunção autonômica simpática
SAHOS  HAS SAHOS  hipoxemia  disfunção autonômica simpática Godfriend TL et al. Hypertension, 2004;43(3):518-24

12 SAHOS + > arritmicidade REM < nº mortes noturnas
SAHOS  IAM/ AVC/ MORTE SÚBITA SAHOS + > arritmicidade REM < nº mortes noturnas Koskenvolo M et al. Lancet,1985;1(8434):893-89

13 SAHOS  hipoxemia  alt. fç. adrenérgica sobre a regulação da glicose
SAHOS  distúrbio metabólico glicêmico SAHOS  hipoxemia  alt. fç. adrenérgica sobre a regulação da glicose * Restrição do tempo de sono  < tolerância à ação da glicose  > risco  diabettes mellitus (II) Ayas NT et al. Diabettes Care, 2003;26(2):380-84 Kavakami N et al. Diabettes Care, 2004;27(1):282-3

14 SAHOS SAHOS  dislipedemia
SAHOS  hipoxemia  lesão hepatocelular  hiperlipedemia Chin Y et al. Am J Med, 2003;114:370-76

15 SAHOS SAHOS  obesidade
SAHOS  apnéia  > resistência  leptina e insulina  obesidade Taheri S et al. Plos Med, 2004;7(1):62

16 Sd. Metabólica *Distúrbios do metabolismo da glicose
*Distúrbios do metabolismo lipídico *HAS *Obesidade

17 Sd. Metabólica Z * Cintura masculina > 94 cm
Cintura feminina > 80 cm Hiperlipedemia/ triglicerídeos > 150mg/dl HDL < 40 mg/dl HAS > 130/85 mmhg Glicemia > 100mg/dl

18 SAHOS SAHOS  Sd. Z > Despertares noturnos
> Liberação pulsátil de cortisol > Secreção de catecolaminas > Ativação hipotálamo hipofisária adrenal = Risco para desenvolvimento de síndrome metabólica

19 SAHOS SAHOS & Diagnóstico ANAMNESE RONCO APNÉIA
SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA

20 SAHOS SAHOS & Diagnóstico EXAME FÍSICO Morfologia crânio facial
Obesidade – pescoço curto - circunf. cervical alargada - gordura submentual

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23 SAHOS SAHOS & Diagnóstico EXAME FÍSICO Cavidade Oral- Classe II Angle
Orofaringe- amígdalas/ palato Cavidade Nasal- septo/ cornetos/ massas

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27 Amígdalas G0- pcte. amigdalectomizado GI- 25% do espaço da orofaringe
GII- 50% do espaço da orofaringe GIII- 75% do espaço da orofaringe GIV- 100% do espaço da orofaringe

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29 Mallampati Classe I- ponta da úvula e base da língua visualizadas
Classe II- ponta da úvula não visualizada Classe III- visualização apenas da inserção da úvula Classe IV- não visualização da inserção da úvula

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31 SAHOS POLISSONOGRAFIA- SAHOS & Diagnóstico EXAMES COMPLEMENTARES
IAH até 5/h- NL IAH 5- 15/h- APNÉIA LEVE IAH 16-30/h- APNÉIA MODERADA IAH >31/h- APNÉIA GRAVE

32 CASO CLÍNICO I Masculino, 8 anos, diagnóstico SAOS. Assinale a alternativa que define parâmetros compatíveis com o paciente: IAH> 5/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 5/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 3/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 86/ Co2 > 60mmhg

33 POLISSONOGRAFIA- SAOS
SAHOS SAHOS & Diagnóstico Crianças POLISSONOGRAFIA- SAOS IAH> 1 Saturação de O2 < 92 Retenção de CO2 > 53 Tempo do sono que passou CO2> 50 = 10% do sono Duração do evento obstrutivo > 2 eventos respiratórios (+/- 5 min)

34 CASO CLÍNICO I Masculino, 8 anos, diagnóstico SAOS. Assinale a alternativa que define parâmetros compatíveis com SAOS: IAH> 5/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 92/ Co2 > 53mmhg IAH > 5/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 3/ sat. Oxig. < 86/ Co2 > 60mmhg IAH > 1/ sat. Oxig.< 86/ Co2 > 60mmhg

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36 SAHOS NASOFIBROLARINGOSCOPIA SAHOS & Diagnóstico EXAMES COMPLEMENTARES
MASSAS OBSTRUÇÕES MÜLLER FUJITA

37 SAHOS MANOBRA DE MÜELLER FUJITA I- obstrução em orofaringe
FUJITA II a- obstrução mista, + orofaringe FUJITA II b- obstrução mista, + hipofaringe FUJITA III- obstrução em hipofaringe Identificar o sítio Woodson BT, Wooten MR. Laryngoscope 1994;104:821-28 Kuna ST, Bedi DG, Ryckman C. Am Rev Respir Dis 1988;138:969-75

38 SAHOS EXAMES COMPLEMENTARES SONOENDOSCOPIA Propofol 1%  REM = NREM
Midazolan Diazepan Marais J. Clin Otolaryngol, 1998;23:74-6 Sadaoka T et al. Clin Otolaryngol,1996;21:485-9 Tung A, Bergmann BM, Herera S et al. Anesthesiology 2004;100:

39 SAHOS SAHOS & DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES
CEFALOMETRIA CONVENCIONAL CEFALOMETRIA MODIFICADA POR MACEDO

40 SAHOS CEFALOMETRIA MACEDO Bell/ McNamara/ USP
Comprimento do palato mole Extensão do espaço faríngeo superior Extensão do espaço faríngeo inferior Espaço posterior palatal mediano Bell, Philadelphia:WB Saunders, 1992, McNamara JJA. Amer J Orthod 1984, dez;86(6):449-69 Interlandi S. Rev Fac Odont São Paulo 1968;6:63-74

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42 SAHOS EXAMES COMPLEMENTARES TC RNM Obstrução anatômica

43 CASO CLÍNICO II CASO CLÍNICO I
Paciente portador de SAOS, masculino, 50 anos. Amígdalas G IV, Mallampati III, IMC 42. Tem como indicação de tratamento, inicialmente: Amigdalectomia Uvulopalatofaringoplastia Amigdalectomia+ uvulopalatofaringoplastia CPAP N.d.a

44 FRIEDMAN estágio mallampati tonsila IMC upfp
I ou ou 4 < % II ou ou < % 3 ou ou < % III , 1 ou 2 < % , 1 ou 2 < % IV , 2, 3, , 2, 3, 4 >40 não operar Friedman M et al. Otolaryngol Head and Neck Surg 2002;127(1):13-21

45 CASO CLÍNICO II CASO CLÍNICO I
Paciente portador de SAOS, masculino, 50 anos. Amígdalas G IV, Mallampati III, IMC 42. Tem como indicação de tratamento, inicialmente: Amigdalectomia Uvulopalatofaringoplastia Amigdalectomia+ uvulopalatofaringoplastia CPAP N.d.a

46 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Reduzir IMC Obesidade gordura pescoço SRVAS
Koenig JS et al. J Appl Physiol 1988;64:2294-9 Circunf. cervical >  > colapsabilidade faríngea Ryan CF et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154:806-12

47 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Postural
apnéia/ hipopnéia posição supina 60% Cartwright RD. Sleep, 1984;7:110-14 OKsenberg A et al. Chest, 2000;118:10(8-24)

48 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO tabagismo edema de mucosa  > RVAS
Philips B et al. Arch Intern Med, 1995;155:734-7

49 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO higiene do sono
relaxantes musculares/ benzodiazepínicos/ bebidas alcoólicas  > colapsabilidade faríngea

50 disfunção tireoidiana  relação com colapsabilidade faríngea
SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO endocrinologia disfunção tireoidiana  relação com colapsabilidade faríngea Skatrud DJ et al. Am Rev Respir Dis, 1981;124:325-9

51 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO oxigênio oxigênio diminui evento apnéia
não diminui frequência Gold AR et al. Am Rev Respir Dis, 1986;134:925-9

52 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO Protriptilina – reduz apnéia  reduz REM
Brownell LG et al. N Engl J Med, 1982;307: Fluoxetina- aumenta a ação dos dilatadores das VAS Modafinil- promove vigília- sonolência residual Lyons TJ et al. Aviat Space Environ Med, 1991;62:432-5

53 SAHOS TRATAMENTO CLÍNICO- PAPs CPAP BiPAP APAP

54 CASO CLÍNICO III GRT, masculino, 54 anos, diagnóstico SAOS.
Diabético, hipertenso, IMC 41. Optado por tratamento com CPAP. O mesmo refere que não se adaptou ao tratamento. Para podermos atendê-lo é fundamental sabermos que é considerada adesão, o paciente que apresenta uso do CPAP: 4 horas por noite durante 5 noites por semana. 1 hora por noite durante 7 noites por semana. Qualquer número de horas, desde que seja 7 noites por semana. 8 horas por noite em dias alternados durante a semana. 5 horas por noite durante 7 noites por semana.

55 SAHOS CPAP PADRÃO OURO SAHOS
Sistema Pneumático  impede colpaso faríngeo Adesão = 4h por noite- 5 noites

56 CASO CLÍNICO III GRT, masculino, 54 anos, diagnóstico SAOS.
Diabético, hipertenso, IMC 41. Optado por tratamento com CPAP. O mesmo refere que não se adaptou ao tratamento. Para podermos atendê-lo é fundamental sabermos que é considerada adesão, o paciente que apresenta uso do CPAP: 4 horas por noite durante 5 noites por semana. 1 hora por noite durante 7 noites por semana. Qualquer número de horas, desde que seja 7 noites por semana. 8 horas por noite em dias alternados durante a semana. 5 horas por noite durante 7 noites por semana.

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59 SAHOS CPAP adesão por longos períodos - > fç cognitiva Weaver 2003
< sonolência excessiva Kingshott et al. 2003 controla o diabettes Babu et al. 2005 > atividade simpática Waradekar et al. 1996

60 SAHOS CPAP Titulação Polissonografia Split Night- < 4 cm H2O

61 SAHOS CPAP Efeitos colaterais Rinorréia Congestão nasal Epistaxe
Conjuntivite Aerofagia

62 CASO CLÍNICO IV FRD, 56 a, masculino, vem com queixa de respiração bucal durante o uso de CPAP. A medida correta é: Abandonar o uso do CPAP, pois tecnicamente, seu uso não é possível. Umidificação aquecida, máscara facial e em caso de insucesso utilizar o BiPAP. Utilizar contentor mandibular para manter a boca do paciente fechada e possibilitar a passagem do ar do CPAP, por via nasal. Reduzir a pressão de inspiração do CPAP. Indicar o BiPAP, pois o uso de umidificação aquecida presdipõe à epistaxe, por mecanismo de vasodilatação.

63 SAHOS CPAP Efeitos colaterais
Ressecamento da mucosa VAS  escape aéreo (dificuldade exp.)  respiração bucal Manejo umidificação aquecida CPAP - máscara facial - BiPAP Martins de Araújo et al. Chest 2000;117:142-47

64 CASO CLÍNICO IV FRD, 56 a, masculino, vem com queixa de respiração bucal durante o uso de CPAP. A medida correta é: Abandonar o uso do CPAP, pois tecnicamente, seu uso não é possível. Umidificação aquecida, máscara facial e em caso de insucesso utilizar o BiPAP. Utilizar contentor mandibular para manter a boca do paciente fechada e possibilitar a passagem do ar do CPAP, por via nasal. Reduzir a pressão de inspiração do CPAP. Indicar o BiPAP, pois o uso de umidificação aquecida presdipõe a epistaxe, por mecanismo de vasodilatação.

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66 SAHOS BiPAP DPOC Sd. Hipoventilação- obesidade Dças. neuromusculares
INDICAÇÕES CPAP com pressão elevada DPOC Sd. Hipoventilação- obesidade Dças. neuromusculares Gay P et al. Sleep, 2006;29:

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69 SAHOS APAP Cpap inteligente P mínima manutenção permeabilidade VAS
P  varia com a RVAS durante o sono Berthon-Jones M. Sleep, 1993;16:120-1

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71 SAHOS AIO ELEVADORES DE PALATO MOLE ESTIMULADORES PROPRIOCEPTIVOS
RETENTORES LINGUAIS REPOSICIONADORES MANDIBULARES

72 ELEVADOR DE PALATO MOLE

73 ESTIMULADOR PROPRIOCEPTIVO

74 RETENTOR LINGUAL

75 REPOSICIONADOR MANDIBULAR

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77 C.C.F.O. Clínica de Cirurgia Facial & Otorrinolaringologia
Prof. Dr. Carlos Roberto Ballin Prof. Dr. Luiz Carlos Sava Dr. André Luís de Ataíde Dr. Carlos Augusto Maeda Dr. Yasser Jebahi Dr. Rafael Souza Moraes Dr. Cristiano Roberto Nakagawa Dr.ª Jemima Herrero Moreira Hirata Dr.ª Cláudia P. P. Sampaio Fga. Carmem Lúcia Romero