Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 For the International Surviving Sepsis Campaign.

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1 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 For the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 Estágio Supervisionado em Medicina de Urgência Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel Dda. Alyssa Carvalho Dda. Karina Lopes Natal, 16 de setembro de 2010

2 Por que sepse? Alta prevalência Alta morbidade Alta mortalidade
Alto custo

3 Introdução The Surviving Sepsis Campaign Internacional guidelines.

4 Métodos SSC e o processo de revisão do guideline:
Protocolo de cuidados para melhoria da prática assistencial; Objetivo: atualizar o SSC original publicado em 2004; Baseado em consensos e conferências internacionais; Baseado em pesquisas do ano de 2007; Fundos industriais foram usados na campanha, mas não no processo de revisão; Documento baseado em pesquisas do ano de 2007; Processo de criação do guideline incluiu conferências, divisão em subgrupos com temas, encontros entre os grupos em 2007, teleconferências, encontros por internet; Cada recomendação teve seu grau de recomendação (GRADE system)  um sistema para avaliar a qualidade da evidencia e graduar a força da recomendação na prática clínica.

5 Métodos Nível de qualidade da evidência (GRADE) A) Alto B) Moderado
C) Baixo D) Muito baixo Ex: trials randomizados começam como de alta qualidade, que pode diminuir de acordo com limitações na imprementação, vieses, etc. Estudos observacionais começam como baixa qualidade, mas podem subir. O grau de recomendação dependerá de várias variáveis: o desfecho estudado, o nível de evidência, os custos, o risco relativo, etc.. O grau de recomendação é o mais importante para a prática clínica.

6 Métodos Grau da recomendação:
1) Forte: a recomendação é válida para a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós recomendamos...”) 2) Fraco: existe a necessidade de se considerar mais cuidadosamente as características individuais de cada paciente (“nós sugerimos...”)

7 Definições Sepse: SIRS associada a foco infeccioso reconhecido ou suspeito: T > 38ºC ou < 36ºC; FC > 90 bpm; Fr > 20 ipm ou PCO2 < 32mmHg; Leuco > ou < ou > 10% de bastões. * Alterações agudas na ausência de causas conhecidas.

8 Definições Sepse grave: Sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica:
Hipotensão (PAS < 90mmHg; PAM < 70 mmHg; queda de mais de 40 mmHg na PAS); Alteração do nível de consciência; Acidose lática; Oligúria; Índice P/F < 250; Plaquetas < ; Bilirrubina > 1,2 mg/dL.

9 Definições Choque séptico:
Sepse grave + Hipotensão refratária à reposição volêmica.

10 I. Manejo da Sepse Grave

11 gaso arterial 1 hora e outros exames laboratoriais

12 A. Ressuscitação Inicial
Hipoperfusão tecidual Hipotensão Lactato > 4 mmol/l) Metas (6 horas) PVC 8-12 mmHg; PAM ≥ 65 mmHg; DU ≥ 0,5 ml/kg/h SVc O2 ≥ 75% ou SVo2 ≥ 65% Recomendação forte! Começar imediatamente reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão ou lactato sérico elevado >4 induzidos pelo quadro séptico, não atrasar dependendo da admissão na uti. As condutas baseadas nas metas precoces reduziram a taxa de mortalidade!

13 LEMBRETE! Sala de Emergência
SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES DOPAMINA - 5 amp SG 5% ml Iniciar 20 ml / h NORADRENALINA- 1amp SG 5% ml Iniciar 10 ml / h DOBUTAMINA - 1amp SG 5% ml Iniciar 20 ml / h (Máx. 20 mcg/ k/ m)

14 A. Ressuscitação inicial
Se alvo da SvO2 não é atingido: Transfusão de [hemácias] até atingir Ht > ou igual a 30% e/ou Infusão de dobutamina. * Escolha baseada na preferência do médico e nas características clínicas do paciente. Recomendação fraca!

15 A. Ressuscitação inicial
Outras considerações: Lactato sérico: Deve ser colhido em todo paciente séptico ou na suspeita; Elevados níveis na sepse direcionam para suporte agressivo de ressuscitação volêmica; Quando manter PVC entre 12 e 15 mmHg? Diminuição da complacência do VD (ventilação mecânica, disfunção diastólica); Hipertensão arterial pulmonar; Aumento da pressão abdominal. Apesar de o lactato sérico não ser um ótimo parâmetro para mensurar status metabólico tissular, elevados níveis na sepse dão subsídio para o início de um suporte agressivo de ressuscitação volêmica. Dosar lactato é essencial para identificar hipoperfusão nos pacientes que ainda não estão hipotensos, mas com risco de desenvolver choque séptico. Tem valor prognóstico (principalmente se níveis forem persistentemente elevados). Aumentado é provavelmente secundário ao metabolismo anaeróbico num contexto de hipoperfusão. Em paciente sob ventilação mecânica, sabidamente portadores de redução da complacencia ventricular ou com pressão abdominal elevada/disfunção diastólica, devem manter PVC entre 12 e 15.

16 A. Ressuscitação Inicial
Outras considerações: Parâmetros de compensação volêmica: Redução da frequência cardíaca PVC: frequentemente a mais prontamente obtida para avaliação da reposição volêmica. PAM > 65 mmHg e SvO2 > 70% são associados a melhor prognóstico; Tecnologias para mensurar fluxo e índices volumétricos já existem, mas seu uso é restrito, o que torna a PVC fundamental.

17 B. Diagnóstico Culturas apropriadas devem ser obtidas antes do início da terapia antimicrobiana * Hemoculturas (mínimo 2); Outros fluidos corporais de acordo com a indicação clínica (urina, secreção respiratória, LCR, fragmentos); . PNM + VM: cultura de secreção respiratória (se não levar a atraso significativo na administração dos mesmos!) Pelo menos 2 hemoculturas (> 10 ml); 1 ou mais amostra percutânea; 1 ou mais amostra de cada acesso venoso com > 48 hs de inserção. Se as duas positivarem, fortemente sugestivo de ser o agente responsável pela sepse. Caso a do acesso venoso positive antes de > 2 horas do percutâneo, ele é o provável sítio de infecçãoração do mesmo) Outros: urina, ponta de cateter, secreção traqueal, ferida operatória. Recomendação forte!

18 B. Diagnóstico Estudos de imagem devem ser prontamente realizados caso as condições clínicas do paciente permitam. Ajudam a confirmar o potencial sítio infeccioso; Importantes para tomar decisões que melhoram imensamente a resposta terapêutica, como drenagem de abscesso e remoção de corpos estranhos. Recomendação forte!

19 B. Diagnóstico Biomarcadores: Procalcitonina PCR
O verdadeiro papel de biomarcadores no diagnóstico de infecção em pacientes com sepse grave permanece indefinido. Procalcitonina, embora útil, é problemática em pacientes com desordens inflamatórias de outras etiologias. PCR de microorganismos – futuro. Resultado mais rapido.

20 C. Antibioticoterapia Administrar antibióticos intravenosos de largo espectro em até 1 hora do diagnóstico de sepse grave ou choque séptico. Recomendação forte!

21 C. Antibioticoterapia Terapia empírica inicial:
Largo espectro contra os patógenos mais comuns; Endovenosa; Doses plenas (* I. renal/hepática); Boa penetração no provável sítio; Perfil de sensibilidade na comunidade e no hospital; Preferência para drogas infundida em bólus. Agentes mais comuns, tanto bacterias como fungos. Reajustar diariamente o atb para otimizar eficácia, evitar resistencia e toxicidade. Uso recente de ATB, patologias associadas; Virulência e prevalência do MRSA; Fatores de risco para cândida. Após reconhecido o patógeno e o perfil de sensibilidade, direcionar a ATB; Reajustar ATB diariamente IC;

22 C. Antibioticoterapia Reavaliação diária: otimizar atividade, prevenir resistência, reduzir toxicidade e reduzir custos; Duração até 7 a 10 dias; Suspender ATB se causa não infecciosa; Evitar cursos prolongados de terapia empírica. Duração maior se resposta pequena, ou foco infeccioso que não foi possível drenar ou deficiencia imunologica. Recomendação forte!

23 C. Antibioticoterapia Outras considerações:
Associação de ATB (≤ 5 dias): Pseudomonas; Neutropênicos ; Culturas são negativas em > 50% dos casos. A clínica é soberana para decidir sobre mudança, suspensão ou manutenção da ATB. Recomendação fraca! Se é empírica, a combinação não deve ultrapassar 3-5 dias (com exceção das situações acima). Tem que direcionar e escolher a terapia isolada mais apropriada 2D;

24 # Prioridades # # Acesso venoso #Reposição volêmica #Coleta de culturas #ATB

25 O Paciente vai iniciar Antibioticoterapia? Já colheu culturas?
LEMBRETE! O Paciente vai iniciar Antibioticoterapia? Já colheu culturas?

26 D. Controle do Sítio Estabelecer focos passíveis de controle nas primeiras 6 horas; Implementar controle dos focos o mais precocemente possível; Preferência por intervenções menos invasivas. Pancreatite com necrose peripancreática como provável sítio infeccioso: intervenção específica adiada, aguardando demarcação entre tecido viável e não viável Focos passíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e estabelecidos nas primeiras 6 horas da apresentação inicial. Implementar controle dos focos o mais precocemente possível, após medidas iniciais de ressuscitação (drenagens, desbridamentos, remoção de acessos suspeitos. ). Preferência por intervenções menos invasivas. Recomendação forte!

27 E. Reposição Volêmica Tanto cristalóides quanto colóides podem ser usados e não há evidência em favor de um deles. *Cristalóides são mais baratos e requerem maior volume para o mesmo efeito. * Manter PVC ≥ 8 mmHg. Recomendação forte! Estudo SAFE albumina/cristalóide: Cristalóides requerem maior quantidade de volume para o mesmo efeito (maior volume de distribuição) – mais edema;

28 E. Reposição Volêmica Dose: ml de cristalóides ou ml de colóides a cada 30 minutos. Reduzir volume infundido se aumento das pressões cardíacas sem melhora dos parâmentros hemodinâmicos. * BH não é bom parâmetro para julgar a necessidade de mais fluidos. Quantidades maiores e infusões mais rápidas podem ser necessárias em pacientes hipoperfundidos. Grau de déficit de volume é muito variável, a maioria necessita de reposição agressiva nas primeiras 24 hs. O balanço hídrico não é bom parâmetro para julgar necessidade de mais fluidos. Lembrar: O paciente deve estar devidamente monitorizado para avaliar resposta do paciente ou desenvolvimento de edema pulmonar. Recomendação forte!

29 F. Vasopressores Quando a ressuscitação volêmica adequada falha em restabelecer a PA e perfusão adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores. Manter PAM ≥ 65mmHg *A administração de volume sempre precede vasopressores e estes não a substituem; O uso precoce de vasopressores pode ser necessário como emergência médica, sempre junto à reposição vigorosa de volume; Recomendação forte!

30 F. Vasopressores Primeira escolha para corrigir hipotensão no choque séptico: noradrenalina ou dopamina (acesso central). Doses baixas de dopamina não devem ser usadas como proteção renal no choque séptico. Inserir catéter arterial em todos os pacientes em uso de vasopressores assim que possível (PAI). Tanto a noradrenalina como a dopamina são vasopressores de primeira escolha para corrigir hipotensão no choque séptico. Recomendação forte!

31 F. Vasopressores Epinefrina, fenilefrina e vasopressina não devem ser primeira escolha no choque séptico; Em casos de choque refratário a catecolaminas, a adição de vasopressina à noradrenalina é equivalente ao uso isolado de noradrenalina. Epinefrina é primeira escolha em choque não responsivo a dopamina e noreprinefrina. Epinefrina tem maior potencial de taquicardia, efeitos ruins no território esplâncnico e aumenta lactato, no entanto os estudos não mostraram piores desfechos com seu uso. Recomendação fraca!

32 F. Vasopressores Nora: aumenta PA, poucas mudanças na FC, parece ser mais potente que dopamina em reverter o choque; Dopa: aumenta a PA e DC. Útil em pacientes com disfunção cardíaca sistólica. É mais arritmogênico; Epinefrina: causa mais taquicardia, efeitos ruins no território esplâncnico e aumenta lactato. Os estudos não mostraram piores desfechos com seu uso.

33 LEMBRETE! Sala de Emergência
SOLUÇÕES PADRÕES VASOPRESSORES DOPAMINA - 5 amp SG 5% ml Iniciar 20 ml / h NORADRENALINA- 1amp SG 5% ml Iniciar 10 ml / h DOBUTAMINA - 1amp SG 5% ml Iniciar 20 ml / h (Máx. 20 mcg/ k/ m)

34 G. Agentes Inotrópicos Dobutamina deve ser usada em pacientes com disfunção miocárdica: elevadas pressões de enchimento cardíaco + baixo DC O DC não deve ser aumentado para níveis superiores aos fisiológicos . Recomendação forte!

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36 H. Corticosteróides RECOMENDAÇÃO FRACA
Choque séptico em adultos mesmo com adequada infusão de fluidos e uso de DVA ; Não fazer teste de estimulação com ACTH ; Hidrocortisona deve ser a primeira opção ; Fludrocortisona se o necessitar de efeito mineralocorticóide; Reduzir quando não houver necessidade de DVA; Após 5 – 7 dias, reduzir 50% da dose, a cada 2-3 dias RECOMENDAÇÃO FRACA

37 H. Corticosteróides RECOMENDAÇÃO FORTE
Doses altas de corticosteróides NÃO devem ser utilizadas para tratamento de choque séptico. NÃO utilizar doses baixas de corticosteróides na sepse na ausência de choque. RECOMENDAÇÃO FORTE

38 I. PCArh Adultos Sepse grave/estado clínico crítico RECOMENDAÇÃO FRACA
APACHE II ≥ 25 DMOS Salvo CI RECOMENDAÇÃO FRACA

39 I. PCArh Sepse grave e baixo risco de morte (APACHE II < 20 ou uma insuficiência orgânica) não deve receber PCArh. RECOMENDAÇÃO FORTE

40 J. Hemoderivados Alvo Hb 7 – 9 g/Dl
- Exceto: hipoxemia, DAC, hemorragia aguda. Não use EPO Não use terapia antitrombínica RECOMENDAÇÃO FORTE

41 J. Hemoderivados Não use PFC a menos que haja sangramentos ou planos de procedimentos invasivos . Plaquetas < independente de sangramento 5.000 – se há risco de sangramento > se procedimentos invasivos/cirurgia RECOMENDAÇÃO FRACA

42 II. Terapia de Suporte na Sepse Grave

43 A. Ventilação mecânica LPA/SDRA – (CCAE – 1994)
The American-European consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination A. Ventilação mecânica LPA/SDRA – (CCAE – 1994) Início agudo de desconforto respiratório Hipoxemia LPA – PaO2 /FiO2 ≤ 300 mmHg SDRA – PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg Consolidação blt ao Rx Ausência de sinais de falência VE (PCCP≤18mmHg) Fator predisponente (choque) Conferência de Consenso Americano-Europeu Am J Resp Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818-24

44 A. Ventilação mecânica LPA/SDRA Baixo volume corrente 6mL/kg ;
Limitar pressão de platô inspiratória ≤ 30 cmH2O; Hipercapnia permissiva (S/N) para minimizar pressão de platô e volume corrente ; Aumentar PEEP – recrutamento alveolar; Cabeceira elevada a 45o RECOMENDAÇÃO FORTE

45 A. Ventilação mecânica Ventilação prona –↑↑FiO2 – equipe treinada
Cabeceira elevada 30 – 45o; VNI pode ser considerada numa minoria. * Pct estável hd, confortável, lúcido, hábil em proteger/clarear vias aéreas e com expectativa de recuperação precoce. RECOMENDAÇÃO FRACA

46 A. Ventilação mecânica RECOMENDAÇÃO FORTE
Evitar uso rotineiro do cateter arterial pulmonar; Reposição volêmica se não há hipoperfusão; Protocolo de desmame da VM regularmente ; ↓pressão de suporte com pressão contínua ≈ 5cmH2O Acordado * Pct estável hd, confortável, lúcido, hábil em proteger/clarear vias aéreas e com expectativa de recuperação precoce. ↓ pressão de suporte, PEEP e FiO2 Sem novas condições potencialmente graves Necessário HD estável

47 B. Sedação + Analgesia + BNM
Bolus intermitente/BIC - VM despertar diário Analgesia Bloqueio Neuromuscular Evite! Sedação diminui dias de VM e na UTI, despertares permitem avaliação neurológica e redução dos custos. 1- redução na duração do uso mecânico ventilação, tempo de permanência, e traqueostomia taxas; A sedação intermintente se mostra mais vantajosa comparada a contínua (menor duração da VM, melhor avaliação neurológica, menor custo). 2- se for necessária, o controle da profundidade deve ser monitorado. Não está bem definido a indicação em pacientes septicos, não há evidências que comprovem diminuição da morbimortalidade. RECOMENDAÇÃO FORTE

48 C. Controle glicêmico Insulina BIC – após estabilização na UTI
Glicemia 1-2h → 4h Fornecer fonte de calorias Hipoglicemia pelo HGT → CUIDADO!!! < 150mg/dL após estabilidade inicial RECOMENDAÇÃO FORTE RECOMENDAÇÃO FRACA

49 D. Hemodiálise Equivalência entre o método intermitente e contínuo.
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e IRA, recomendanda-se a hemodiálise contínua no intuito de facilitar o manejo do equilíbrio hidro-eletrolítico. RECOMENDAÇÃO FRACA

50 E. Bicarbonato NÃO usar para melhorar HD ou redução da dose de vasopressores quando tratando acidose láctica hipoperfusão-induzida com pH ≥ 7,15 . RECOMENDAÇÃO FORTE

51 F. Profilaxia de TVP HNF baixa dose (2-3x/dia) ou HBPM
Compressão mecânica intermitente/meias Combinar farmacológica/não farmacológica nos pcts altíssimo risco preferir HBPM em pacientes graves RECOMENDAÇÃO FORTE RECOMENDAÇÃO FRACA

52 G. Profilaxia de úlcera de estresse
IBP ou Bloqueador H2 : Pesar o benefício da prevenção de úlcera de estresse, com relação a elevação do risco de PNM associada a VM com o aumento do pH. RECOMENDAÇÃO FORTE

53 H. Descontaminação seletiva do TGI
Estudos complementares são necessários; Benefício na prevenção da PNM associada a VM X Indução de resistência.

54 III. Pediatria Maior utilidade da terapia guiada pelo exame físico;
Dopamina como escolha para hipotensão; Corticóide somente na suspeita/confirmação de Insuficiência Adrenal; NÃO É INDICADO rhPCA . RECOMENDAÇÃO FRACA RECOMENDAÇÃO FORTE

55 Sumário e Direções Futuras
H U G eeding nalgesia edaction EP prevention ead elevated lcer stress prophylaxis licemic control

56 Resumindo ... RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS
CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INOTRÓPICOS ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE VENTILAÇÃO MECÂNICA SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO CONTROLE GLICÊMICO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO Pacote 24 horas 6 horas Dellinger et al, CCM 30:536, 2004

57 Referências Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 (UTI – Diretrizes Assistenciais – Sepse)

58 “ Não há medicina sem amor, não há amor que não cure um sofrimento...”

59 Faltam 08 dias!!!!!

60 Obrigada!!!