Histerectomia Abdominal

Apresentação em tema: "Histerectomia Abdominal"— Transcrição da apresentação:

1 Histerectomia Abdominal
Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Director Serviço Dr. Carlos Marques

2 História Cirurgia ginecológica mais realizada
Referências datam desde o séc. V a.C. Primeiras histerectomias realizadas foram por via vaginal. A primeira histerectomia abdominal data de 1825 (Lagenbeck)

3 Hemorragias uterinas anormais
Indicações Hemorragia uterina anormal Leiomiomas Adenomiose Endometriose POP DIP Dor pélvia crónica Neoplasia cervical intraepitelial Neoplasia cervical invasiva Hiperplasia endometrial atípica Neoplasia endometrial Cancro do ovário Cancro das trompas de Falópio Tumores trofoblásticos gestacionais Leiomiomas Algias pélvicas POP Hemorragias uterinas anormais Doença (pré)maligna

4 Avaliação pré-operatória
História clínica completa Exame físico Ecografia ginecológica Condições anestésicas Colpocitologia Eventual ABF/biópsia endometrial DIG Preparação intestinal Profilaxia antibiótica Tricotomia

5 Descrição da Técnica Técnica de Richardson

6 Doente em decúbito dorsal
Desinfecção da vagina e períneo Algaliação Desinfecção da pele, desde o apêndice xifoideu até ao terço superior das coxas Colocação dos campos

7 Incisão da pele Incisão de Pfannenstiel Incisão mediana
2 cm acima da sínfise púbica Da sínfise púbica à cicatriz umbilical No planeamento de uma incisao ha que considerar: acessibilidade proporcionada, possibilidade de prolongamento, preservação da função e segurança A incisao de pfannestiel é cosmeticamente mais apelativa.Quando é prolongada para alem do musculo recto, os nervos ilio-hipogastrico e ilio-inguinal podem ser traumatizados (levando a formaçao de neuromas) A incisao mediana (Maylard) pode ser escolhida quando é necessário mais exposiçao.(doença maligna ou quando é necessario visualizar o abdomem superior). Estudo comparando a incisao mediana com as transversais revelaram nao haver maior taxa de deiscências. Incisões transversais: pfannenstiel, cherney, maylard (ou mackenrodt), Kustner

8 Posição de Trendelenburg Colocar afastadores Afastamento do intestino
Afastamento do intestino visa uma boa exposiçao da pelvis e pode ser conseguido com a colocaçao de um rolo de compressas. Na colocação dos afastadores é importante evitar a colocação das valvas laterais sobre o nervo femoral que emerge em posição lateral ao musculo psoas, para evitar uma possivel neuropatia periferica.

9 Clampar os ligamentos redondo e utero-ovárico
Elevação do útero Laqueação do ligamento redondo

10 Incisão do ligamento redondo
Abertura do peritoneu anterior

11 Conservação de anexos Anexectomia Abertura do peritoneu posterior Laqueação e corte dos ligamentos utero-ováricos Abertura do peritoneu posterior Laqueação e corte do ligamento infundibulopélvico

12 Dissecção do plano de clivagem entre a bexiga e a face anterior do colo
Pode ser dificil encontrar este plano de clivagem. Deve ser feita no plano anterior do colo e nao lateralmente pelo risco de hemorragia e de lesao dos vasos uterinos e ureteres. Esta dissecçao pode ser feita de forma romba.. Com os dedos… contudo por vezes ha aderencias e entao deve ser treinada a dissecçao com instrumentos cortantes. Alem de que uma incisao na bexiga é mais facilmente reparavel que uma rasgadura resultante de uma dissecçao romba.

13 Laqueação dos vasos uterinos
Junção do colo do útero com o corpo Laqueação e corte Cuidado com o ureter que passa por baixo.

14 Laqueação dos ligamentos cardinais
Corte e referenciação

15 Laqueação, referenciação e corte dos ligamentos uterosagrados
Abertura do peritoneu entre os ligamentos

16 Abertura da parede vaginal Remoção do útero
Encerramento da cúpula vaginal No encerramento da cupula, inclui-se os ligamentos cardinais e uterosagrados

17 Desde o advento da profilaxia antibiótica parece não haver diferença na morbilidade febril pós-operatória entre as doentes em que a cúpula é encerrada e as doentes em que é deixada aberta

18 Revisão final e encerramento
Irrigação da cavidade pélvica com solução salina aquecida Revisão da hemostase Reaproximação do peritoneu visceral ou parietal não é necessária Encerramento da aponevrose Tecido celular subcutâneo Pele

19 Perdas cíclicas após 1 ano de cirurgia;
Qual escolher? Histerectomia Supracervical Indiferente Tempo operatório, perda hemática, febre pós-operatória, lesões tracto urinário ?? Perdas cíclicas após 1 ano de cirurgia; Existência de doença maligna ou pré-maligna no corpo uterino ou colo, endometriose extensa, exige citologia cervical de rastreio Incontinência obstipação, alteração da função sexual, recuperação da cirurgia, reinternamentos, taxa de POP Ensaio sobre a taxa de POP ainda nao tem muitos anos. A que está sublinhada é a unica contra-indicaçao absoluta. A endometriose extensa é so uma contra-indicaçao relativa pois as mulheres podem queixar-se de dispareunia. Para evitar a hemorragia ciclica proveniente da retenção do endometrio do segmento uterino inferior, alguns cirurgioes cauterizam ou fazem a ressecçao do endocolo usando por exemplo uma ansa diatermica. O topo cervical e ental encerrado com um fio zero, absorvivel, numa sutura continua ou em pontos separados

20 Doença Tromboembólica
Complicações Hemorragia Infecção Doença Tromboembólica Tracto urinário Gastrointestinais S. Reprodutivo 0.5% das HT tem que ser re-intervencionadas por lesao intra-operatoria de orgaos intra-abdominais. Hemorragia- perda media de 350ml. A HST tem perdas ligeiramente inferiores. IMPORTANTE REVER A HEMOSTASE Infecção- com profilaxia antibiotica a taxa de infecçao é reduzida (ITU, ferida..); remoçao precoce da algalia D.tromboembolica- sem tromboprofilaxia a tava de TVP é 15% sendo o risco de TEP<1% Trato urinario- lesao ureteral (elevaçao de 0.3 mg/dl creatinina face ao pre-operatorio); lesao vesical (0.02-1%); incontinencia (é controverso) Gastrointestinais- raras; durante a lise de aderencias com o intestino ou na dissecçao do FSP S.Reprodutivo – menopausa precoce?? Prolapso das tubas (raro) Taxa mortalidade – /1000 (maior nos casos oncologicos)