Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Apresentação em tema: "Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia"— Transcrição da apresentação:

1 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Módulo de Circulação Pulmonar Escalas de risco na identificação do Trombo Embolismo Pulmonar - TEP Daniel Waetge - UFRJ

2 Embolia Pulmonar TEP não tratado tem mortalidade aproximada de 30 %, adequadamente tratado de 2 a 8% Mortalidade ocorre principalmente nas primeiras horas Recorrência da EP ocorre principalmente no período inicial do tratamento Terapia eficaz deve ser iniciada logo após o evento

3 Trombose Venosa Tríade de Virchow (1821-1902)
Alterações no fluxo sanguíneo (estase) Lesão (ao endotélio) vascular Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)

4 Fatores de risco para TVP/EP
Trombofilias hereditárias Deficiência de Ptn C, Ptn S, Anti-trombina III. SAAF. Mutação do fator V de Leiden. Mutações genéticas. Hiperhomocisteinemia Condições cirúrgicas Cirg. tórax, abdômen, neuro. Prostatectomia aberta. Artroscopia. Fratura de quadril. Grandes traumas. TRM. Tempo anestésico > 30 min. Condições clínicas TEV anterior Idade. Obesidade. Malignidade. ICC. AVC. S. nefrótica. Estrogênio. Gravidez e Pós parto. Imobilização prolongada Estase Lesão vascular Hipercoagulabilidade

5 Fatores de risco para TVP/EP
Risco > 10 x Risco > 2 a 9 x Risco < 2 x Fratura de quadril ou perna Cirurgia de troca de quadril ou joelho Trauma extenso (politraumatismo) Lesão de medula Trombofilia TVP/EP prévia Gravidez/pós parto AVC (plégico) Neoplasia Anticoncepcional oral ICC Acesso venoso central Permanência no leito < 72 h Imobilidade prolongada Idoso Obesidade Cirurgia laparoscópica

6 Diagnóstico TEP Super e sub diagnóstico!
Abordagem diagnóstica: “confirmada” vs “excluída” Avaliar a probabilidade clínica Interpretar os exames complementares combinados à probabilidade clínica “EP confirmada” é entendida como probabilidade grande o bastante para indicar tratamento específico para EP, “EP excluída ” é a probabilidade baixa o bastante para justificar a retirada ou não realização do ttto com um risco aceitavel, mesmo com algum grau de suspeita clínica. Probabilidade clínica de que os sinais e sintomas do paciente se devam a EP.

7 Prevalência de sintomas e sinais em pacientes com suspeita de EP
Dispnéia 73% Dor torácica 66% Tosse 37% Hemoptóicos 13% Taquipnéia 70% Estertores crepitantes 51% Taquicardia 30% B4 24% P2 acentuada 23% A frequência de muitos destes sinais e sintomas foi semelhante em 843 pacientes que NÃO tinham EP (PIOPED)

8 EMEP Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar 1998 – 2003 A. Volschan
727 pacientes Rio de Janeiro Belo Horizonte Salvador Porto Alegre Santos

9 EMEP Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar Sinais e Sintomas n %
11,0 80 Febre 18,1 132 Cianose 19,9 145 Hipotensão arterial 21,3 155 Tosse 42,6 310 Dor torácica 44,0 320 Taquicardia sinusal 65,3 475 Taquipnéia 78,4 570 Dispnéia 6,1 44 Hemoptise/hemoptóicos 6,2 45 Síncope

10 EMEP Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar
Fatores de Risco (n = 727) n % Idade > 40 anos 679 93,4 Repouso no leito > 72h 280 38,5 Neoplasia 177 24,3 História prévia de TVP/EP 119 16,4 Tabagismo 115 15,8 ICC 112 15,4 História de cirurgia abdominal/pélvica 70 10,7 História de fratura de bacia/MI 52 7,2 AVE 46 6,3 DPOC 44 6,1 Uso de estrogênio 33 7,8* Gravidez/Puerpério 3 0,7* * Somente o sexo feminino (n=421)

11 Regras preditivas para EP
Wells Sinais clínicos de TVP 3 Diag alternativo menos provável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP prévia ou EP 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; intermediaria 2 a 6; alta 7 ou mais Genebra Revisado Idade > 65 anos 1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes) 2 Câncer 2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm 5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; intermediaria 4 a 10; alta 11 ou mais Escala de Genebra Arch Intern Med 2001; 161: 92-6 Ann Intern Med 2006;144:65-71 Escala de Wells Thromb Haemost 2000; 83:

12 Escala de Wells Faixa de pontuação Probabilidade média de EP
% com esta probabilidade Interpretação do risco 0 – 1 pontos 3,6 40 Baixo 2 – 6 pontos 20,5 53 Moderado > 6 pontos 66,7 7 Alto Wells PS, et al. Excluding PE at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected PE presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:

13 Escala de Genebra Faixa de pontuação Probabilidade média de EP
% com esta probabilidade Interpretação do risco 0 – 4 pontos 13 53 Baixo 5 – 8 pontos 38 43 Moderado > 9 pontos 67 4 Alto Wicki J. Assessing clinical probability of PE in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med :92-97 Le Gal G. Prediction of PE in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71

14 Probabilidade clínica
Masculino, 52 anos. Previamente sadio. Dor torácica pleurítica, febre, calafrios há 3 dias. Tosse, expectoração amarelada. Febril 38,9 oC. Taquicardia. Taquipnéia. Síndrome de condensação no HTD. Sat O2 92%. ECG taquicardia sinusal. Wells Sinais clínicos de TVP 3 Diag alternativo menos provável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP prévia ou EP 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais Genebra Revisado Idade > 65 anos 1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes) 2 Câncer 2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm 5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

15 Probabilidade clínica
Feminino, 72 anos, viagem prolongada, previamente sadia. Dor torácica pleurítica. Mal estar indefinido iniciado há 12 h. Palidez mucosa, taquicardia, taquipnéia. Dor e edema MIE. Sat O2 95%. ECG taquicardia sinusal. Wells Sinais clínicos de TVP 3 Diag alternativo menos provável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP prévia ou EP 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais Genebra Revisado Idade > 65 anos 1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes) 2 Câncer 2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm 5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

16 Exame complementares TEP
bioquímica doppler MMII angiotomografia RNM hemograma gasometria arterial ecocardiograma dímero-D estudo de trombofilias cintilografia V/Q enzimas cardíacas Rx tórax arteriografia ECG flebografia

17 Exame complementares TEP
bioquímica doppler MMII angiotomografia RNM hemograma gasometria arterial ecocardiograma dímero-D estudo de trombofilias cintilografia V/Q Rx tórax ECG enzimas cardíacas arteriografia flebografia

18 Escalas de probabilidade para TEP
ECG + Rx Tórax Abordagem da taquipnéia, taquicardia, dor torácica... Avaliar a probabilidade clínica de TEP Dímero - D Ótimo valor preditivo negativo (pcts com baixa e média probabilidade) Baixa especificidade:  IAM, câncer, ICC, PO, pneumonia O eletrocardiograma e a radiografia de tórax, apesar de possuírem baixa acurácia diagnóstica para EP, são utilizados para o diagnóstico diferencial

19 Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP Incluindo TC helicoidal
* Desnecessário se TC multi-slice ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

20 Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP
incluindo cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q) ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

21 Abordagem integrada na suspeita de EP
Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and Diagnosis Gregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Circulation, Volume 114(2). July 11, 2006

22 Sociedade de Pneumologia e Tisiologia
do Estado do Rio de Janeiro – SOPTERJ 23 a 26 de setembro de 2009