Avaliação e manejo da hiponatremia em crianças

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1 Avaliação e manejo da hiponatremia em crianças
Acta Paediatrica 2014;103: Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Apresentação: Thiago Taya Kobayashi e Vinícius Lelis Bastos Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 20 de outubro de 2014

2 Introdução A hiponatremia pediátrica tem como causa principal o excesso do hormônio antidiurético (ADH) e pode causar severos danos neurológicos. Sua etiologia pode ser por excesso de solvente (água) e/ou por falta de soluto (sódio). Este artigo objetiva otimizar o diagnóstico e as estratégias de tratamento desta condição.

3 Fisiologia do Metabolismo da Água
Sódio Principal cátion extracelular Determinante para a volemia Regulação: Sensores osmóticos Barorreceptores Rins Mecanismos de transporte tubular com função adequada

4 Fisiologia do Metabolismo da Água
Regulação da Osmolaridade Plasmática Sódio Osmorreceptores Centrais – Hipotálamo Organum Vasculosum da laminae terminalis Células neurossecretórias magnocelulares do Núcleo Supraótico Periféricos – Porção superior do Trato Gastrointestinal (TGI) Veias de grande calibre (drenagem intestinal) Vias aferentes ao Sistema Nervoso Central SEDE Alterações na osmolaridade (1 – 2%) Liberação de ADH -> Mecanismo da sede Osmolaridade < 275 mmol/L Inibição da secração de ADH e da sede Eis porque ao ingerir água suprime imediatamente A sede, antes de mudanças na osmolaridade Inibição da secreção de ADH e da sede

5 Fisiologia do Metabolismo da Água
Hormônio Antidiurético (ADH) Cromossomo 20p13 Proteína Carreadora: Neurofisina II Hipotálamo -> Neurohipófise Modo de ação Receptores V2 (membrana basolateral dos túbulos coletores) Mobilização de receptores Aquaporina 2 para a membrana luminal Estimulantes secretórios Hipotensão (principal e o mais forte) Osmolaridade sérica Hipovolemia Náusea Deficiência de Glicocorticóide

6 Fisiologia do Metabolismo da Água
Aparelho Justaglomerular Regulação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) Feedback tubuloglomerular Prevenção contra perda de líquido em situações de alta perfusão glomerular Aumento do fluxo tubular e da [NaCl] Redução da TFG Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Renina Angiotensinogênio -> Angiotensina I Angiotensina I (ECA) -> Angiotensina II (Pulmões) Angiotensina II Aldosterona

7 Fisiologia do Metabolismo da Água
Peptídeos Natriuréticos Liberados em resposta à sobrecarga cardíaca de volume ou de pressão (alongamento das fibras cardíacas), culminando com: Aumento da TFG Natriurese e diurese, devido à: Diminuição do tônus simpático da vasculatura periférica Vasodilatação da arteríola aferente e constrição da eferente

8 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Excesso de água ou falta de sódio? Na criança, a causa mais comum de hiponatremia é devido ao excesso de ADH com ingesta de água livre Resposta Fisiológica à Hiponatremia Inibidores da secreção de ADH Excreção de água livre Ingestão excessiva de água Rara causa de hiponatremia devido a: -criança saudável é capaz de excretar alto volume de urina diluída

9 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Natremia e Osmolaridade Sérica Hiponatremia Translocacional Devido a concentração de solutos que não atravessam a membrana celular(glicose, manitol e glicina) Nestes pacientes, a hiponatremia está presente com hiperosmolaridade sérica Falsas medidas do sódio sérico podem ocorrer quando os laboratórios usam métodos indiretos com eletrodos íon-seletivos Isto permite Hiponatremia com Normosmolaridade na presença de significante hiperlipidemia ou hipoproteinemia, causando diminuição da fração aquosa do plasma. Esta condição é chamada, por Aw TC, de “pseudohponatremia”.

10 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Natremia e Osmolaridade Sérica Hiponatremia + Hiposmolaridade Sérica Avaliar Osmolaridade Urinária para saber se os mecanismos renais de diluição estão intactos <100 mmol/kg (os mecanismos dilucionais estão intactos) Relevantes História medicamentosa, exame físico, volume corporal, balanço hídrico, mudança de peso e composição dos flúidos ingeridos ou recebidos por infusão.

11 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Relevantes Perda de sódio pelo trato gastrintestinal (TGI) Vômitos, diarréia ou por drenagem nasogástrica Uso de diuréticos Secreção Inapropriada de ADH (SIADH) Nefropatia Perdedora de Sal (Renal Salt-Wasting Syndrome – RSWS) Sinais de desidratação Mucosas secas, turgor cutâneo reduzido, hipotensão, taquicardia e afundamento de fontanela Sinais de Hiperidratação Edema, hipertensão arterial e aumento da pressão venosa jugular

12 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Na suspeita de hiponatremia devem ser feitos: Hemograma, dosagens urinárias, osmolaridade, eletrólitos, ácido úrico, glicemia e função renal Creatinina Para determinação da fração de excreção Potássio sérico -é importante, pois a hipocalemia secundária á diminuição do potássio intracelular pode contribuir para a hiponatremia por causar movimento intracelular de sódio, segundo Yee AH (referência 13) Glicose sérica -para excluir hiponatremia translocacional no paciente com hiperglicemia (veja na Figura 1 o cálculo da concentração do sódio sérico corrigido paraa hiperglicemia, segundo Hillier TA (referência 15)

13 Concentração Plasmática de Sódio corrigida por Hiperglicemia

14 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Fração de Excreção de Sódio (FES) Perda de flúido extrarrenal -> Redução da FES (,0,5%mmol/L) Entra em ação ADH e Aldosterona (conserva água é sódio) Contração Volumétrica + Perda de Sódio É típico de tubulopatias Perdedoras de Sal, uso de Diuréticos e RSWS. Euvolemia + Aumento da FES > 0,5% Consisistente com SIADH, Deficiência de Glicocorticóide, Hipotireoidismo e efeitos colaterais de alguns medicamentos Hipervolemia + Hiponatremia + FES < 0,5% Ocorre nos pacientes com Síndrome Nefrótica, Cirrose e Insuficiência Cardíaca Devido a refratariedade renal ao Peptídeo Atrial Natriurético (ANP)

15 Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia
Limitações ao uso do FES: -O seu valor varia com a função renal -A terapia diurética pode aumentar a FES,assim como influencia na manipulação renal do sódio Na Figura 2, a abordagem diagnóstica para a criança com hiponatremia

16 Algoritmo Diagnóstico
Abordagem Diagnóstica da Hiponatremia Algoritmo Diagnóstico

17 SIADH e RSWS Síndrome de Secreção Inapropriado do Hormônio Antidiurético (SIADH) Distúrbio do balanço do sódio e água caracterizado por hiponatremia euvolêmica hipotônica e dificiente diluição na ausência de quaçlquer doença renal ou qualquer estímulo não osmótico identificado para produzir hormônio antidiurético Excluir hipotireoidismoi e doença adrenal HÁ UMA ESCESSIVA RETENÇÃO DE ÁGUA E DEFICIENTE SECREÇÃO DO ADH Perda urinária excessiva de Sódio explicada por: Hipoaldosteronismo + Aumento do ANP que resulta em Euvolemia + Hiponatremia Causas (veja Tabela 1) Produção excessiva de ADH, Doenças Pulmonares, Produção Ectópica de ADH associada à Malignidade, Administração Exógena de ADH e Estímulo Não-Osmótico de Secreção de ADH

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19 SIADH e RSWS SIADH Forma benigna de SIADH, chamada de “Reset Osmostat”
Redução do limiar para a liberação do ADH Hiponatremia Moderada + Fração de Excreção de Ácido Úrico Normal (4-11%) + Ausência de Edema no paciente hiponatrêmico Estes pacientes não requerem tratamento Síndrome Nefrogênica de Antidiurese Inapropriada Ligada ao cromossomo X Mutação do receptor tipo 2 do ADH Ativação constante do Receptor V2 na membrana basolateral das células do tubulo contornado distal e coletor Rara causa de SIADH Constitui uma imagem em espelho do diabetes insipidus nefrogênico

20 SIADH e RSWS RSWS Defeito na reabsorção de Sódio no Túbulo Proximal devido a Alteração no Estímulo Simpático, resultando em Hiponatremia + Hipovolemia Liberação Excessiva de Peptídeos Natriuréticos com subsequente diurese Questionado recentemente sobre os peptídeos natriuréticos Quando a excreção de sódio excede a entrada, , resulta em Redução do volume extracelular -> Novo estado de equilíbrio Este é o motivo dos casos de RSWS com Baixo Sódio Urinário Volume arteriolar reduzido -> Ativação de Barorreceptores levando a: Substituição da inibição do ADH por hiposmolaridade Aumento da secreção de ADH

21 SIADH e RSWS Distinção entre SIADH x RSWS
É difícl esta distinção pelo exame físico do paciente e bioquímica sérica e urinária (Tabela 2) Restrição Hídrica para correção da Hiponatremia associou-se com Hiperuricemia e normalização da Fração de Excreção de Ácido Úrico (FEAU) antes aumentada nos pacientes com SIADH, segundo Beck (referência 28) Em adultos:FEAU > 12%: associação com SIADH e FEAU < 8%: exclusão de SIADH (Fenske, referência 29) Portanto:Correção da Hiponatremia com restrição hídrica SIADH (Uricemia e FEAU normalizados) RSWS (Uricemia e FEAU não-normalizados) Observação: Estudos realizados em adultos, não podendo ser aplicados em crianças até que surjam estudos relevantes.

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23 Intoxicação por Água Causa grave e evitável de hiponatremia
A administração inadequada de soluções hipotônicas é perigosa, principalmente, em situações clínicas que aumentam a secreção não-osmótica de ADH (ex: pós cirurgia). Pacientes tratados com desmopressina para enurese noturna têm risco de desenvolver hiponatremia dilucional: Ingestão excessiva de água livre Dosagem incorreta do medicamento. Anticolinérgicos utilizados no tratamento da bexiga hiperativa podem causar xerostomia e polidpsia , levando ao aumento da ingestão hídrica e hiponatremia dilucional quando co-administrados com desmopressina. Vários relatos de intoxicação em crianças por fórmulas inadequadamente preparadas com maior teor de água livre de soluto. Exemplos de medicações anticolinérgicas: Brometo de Propantelina, trospium, tolterodina, darifenacim, solifenacim, oxibutinina, imipramina.

24 Hiponatremia Hipotônica Hipervolêmica
Ocorre tipicamente em pacientes que sofrem de estados edematosos, incluíndo, ICC, cirrose e síndrome nefrótica. Hiponatremia reflete um excesso de água corporal total a despeito da depleção do volume intravascular. A vasodilatação arterial devido ao upregulation de óxido nítrico (NO), juntamente com retenção de sódio e água, é um potente estímulo de liberação não-osmótica de ADH em pacientes cirróticos. Baixo débito cardíaco e hipoproteinemia também podem levar ao baixo volume intravascular efetivo. Tentativas para restaurar a pressão de perfusão dos tecidos periféricos são cruciais. Pacientes com hipernatremia hipervolêmica, geralmente, apresentam [Na+] < 20 mmol/L e fração de excreção de sódio (FES) <0.5%.

25 Hiponatremia associada ao Exercício
Descrita pela primeira vez em maratonistas. Sintomas característicos incluem náuseas, vômitos, letargia, confusão e distúrbios da marcha. A sudorese intensa durante o exercício pesado leva a uma significativa perda de água e sódio que estimula a secreção de ADH Há também redistribuição da água livre corporal para os músculos durante o esforço; sendo também absorvida no TGI que pode levar a hiponatremia dilucional. Esses pacientes podem apresentar a síndrome de Ayus-Arieff que é uma condição em que a encefalopatia hiponatrêmica causa edema pulmonar não cardiogênico por dois mecanismos. Edema cerebral facilita o aumento da permeabilidade vascular pulmonar para proteínas causando aumento dos fluídos intersticial e alveolar Aumento da atividade simpática com liberação de catecolaminas resultando em vasoconstrição pulmonar com aumento da pressão hidrostática capilar Meninas que menstruam são mais propensas ao desenvolvimento de hiponatremia associada ao exercício devido aos efeitos dos hormônios sexuais sobre a circulação cerebral levando a vasoconstricção e hipoperfusão cerebral.

26 Hiponatremia associada ao Ecstasy
Droga recreacional popular com fórmula 3,4 metilenodioxi-N-metilanfetamina (MDMA) capaz de causar euforia, felicidade, sensação de bem-estar e aumento de energia. MDMA prejudica a termoregulação de forma dose-dependente Dopamina e serotonina são os principais neurotransmissores envolvidos nas mudanças térmicas causadas por MDMA em modelos animais. Tais substâncias estão relacionadas com a liberação de ADH. Nas mulheres em fase menstrual, o aumento da temperatura corporal, sudorese profusa, maior ingestão de líquidos e secreção inadequada de ADH são fatores que contribuem para desenvolvimento de encefalopatia hiponatrêmica e síndrome de Ayrus-Arieff.

27 Manejo da Hiponatreemia
O sucesso do tratamento da hiponatremia é dependente da capacidade do médico para determinar a etiologia subjacente. A consequência mais temida da hiponatremia é a encefalopatia. Estudos mostram que a hiponatremia crônica em adultos está associada com disfunção neurológica e aumento da mortalidade. Níveis baixos de sódio podem causar edema cerebral. A adaptação inicial é baseada em um efluxo de moléculas inorgânicas de baixo peso molecular para o espaço extracelular a fim de reduzir a osmolaridade intracelular. Se esse mecanismo de adaptação for perdido, ocorrerão disfunção neuronal e surgimento de sintomas neurológicos. As crianças são mais propensas a desenvolver herniação cerebral do que os adultos devido ao maior tamanho da relação cérebro/crânio, o que deixa menos espaço para a expansão do encéfalo.

28 Após a terceira década de vida, o cérebro começa a atrofiar e o espaço entre cérebro e crânio aumenta. Em pacientes jovens, os hormônios femininos e hipóxia são os maiores fatores de risco para o desenvolvimento de encefalopatia hiponatrêmica que se apresenta tipicamente com cefaléia, náuseas, vômitos e letargia. Crianças com hiponatremia e envolvimento neurológico devem ser tratadas vigorosamente. É necessária administração de solução salina hipertônica (3% de NaCl; 514mmol/L) até a cessação dos sintomas neurológicos, assim como a monitorização cuidadosa da [Na+] sérica a cada 2 horas. Quando administrado a 1ml/Kg, NaCl a 3% aumentará o sódio sérico em cerca de 1mmol/L. Normalmente, um bolus de 2ml/Kg de NaCl 3% com o máximo de 100ml é administrado ao longo de 10 min e repetido se necessário. Em caso de persistência das convulsões, a correção inicial pode ser aumentada para 5-6 mmol/L dentro das primeiras 1-2h. A administração de solução hipertônica previne a dessalinização que pode ocorrer em pacientes tratados com solução isotônica quando a concentração de sódio infundida é menor que a concentração de sódio urinária.

29 A co-administração de furosemida IV reduz a expansão de volume e congestão pulmonar através do aumento da excreção de água livre. As diretrizes atuais de hiponatremia em adultos recomenda a administração de solução salina hipertônica em pacientes assintomáticos, se a queda aguda do sódio sérico > 10 mmol / L. No entanto, em crianças, a solução salina hipertônica não é indicada em pacientes assintomáticos, independentemente do sódio sérico. Mais importante, o tratamento da hiponatremia deve ser feito com cuidado porque a supercorreção pode levar ao desenvolvimento de desmielinização pontina e extrapontina. Limites de segurança recomendados para a velocidade de correção da hiponatremia varia de 6-15 mmol / l / 24 h para mmol / L / 48 h. Se estes limites forem ultrapassados, recomenda-se a intervenção imediata para nova redução da concentração de sódio sérico pela interrupção do tratamento ativo e/ou administração de água livre de eletrólitos ou desmopressina.

30 A desmielinização pode ser assintomática; no entanto, a manifestação ocorre geralmente 2-7 dias após a hipercorreção da hiponatremia. Os pacientes podem apresentar disartria, tetraplegia espástica, paralisia pseudobulbar, ataxia e síndrome de encarceramento de acordo com a área do cérebro envolvida. Fatores de risco para o desenvolvimento de desmielinização cerebral, além de hiponatremia, são doenças hepáticas, desnutrição e hipóxia. Por último, a hipocalemia deve ser corrigida em pacientes hiponatrêmicos para prevenir o movimento de potássio para dentro da célula. Consulte a Figura 1.

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32 A fórmula de déficit de sódio é usada para cálculo da quantidade de sódio necessária para correção da hiponatremia e possui várias limitações: Não inclui todas perdas isso-osmóticas Não leva em conta o aumento da excreção de água livre em pacientes com secreção de ADH reduzida durante a reidratação A fórmula da tonicidade urina/plasma é uma ferramenta para avaliar a perda de água livre em um paciente hiponatrêmico. Se a soma das concentrações de sódio e de potássio urinários, a partir de uma amostra, dividida pela concentração de sódio sérico for <1, a excreção de água livre de eletrólito está presente. Nenhuma água livre de eletrólito é excretada se esta relação é igual a 1.

33 A Figura 3 mostra um algoritmo para o tratamento inicial de uma criança hiponatrêmica

34 Pacientes com SIADH podem ser tratados por diversas modalidades:
A restrição de fluídos é adequada para crianças assintomáticas com osmolaridade urinária menor e fixa Condições mais graves com sintomas neurológicos requerem a administração de solução hiperosmolar Além disso, se tolerada, a uréia oral é a droga de escolha para pacientes com SIADH. A mais nova opção terapêutica para as formas euvolêmica e hipervolêmica de hiponatremia são antagonistas dos receptores V2 chamados vaptanos Bloqueio dos receptores V2 resulta na falta de inserção de canais de água aquaporina 2 na membrana luminal das células principais dos ductos coletores e o consequente aumento da diurese de água aumentando os níveis séricos de sódio. No entanto, são necessários estudos randomizados e controlados para uso de vaptanos em crianças.

35 Substituição de sódio e água é a base do tratamento da síndrome renal perdedora de sal (RSWS).
Alternativamente, mineralocorticóides com sua função de preservação de sódio podem ser prescritos. A restrição de líquidos deve ser evitada porque a RSWS é um estado hipovolêmico.. O manejo da hiponatremia hipervolêmica dilucional e dos sintomas neurológicos consiste na administração de solução salina hipertônica ou isotônica Quando os sintomas neurológicos cessam, uma abordagem menos agressiva focada sobre a causa da doença é apropriada. Restrição à entrada de água com ou sem administração de diuréticos ajuda a aumentar os níveis de sódio sérico em pacientes assintomáticos.

36 Conclusão A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra
Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e exame físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e estabelecer um diagnóstico correto são necessários para o tratamento adequado. A restrição hídrica é o tratamento de escolha em pacientes com excesso de água livre, mas isso poderia causar danos às crianças com perda de sal. Manejo agressivo com solução hipertônica de sódio é reservado para crianças com encefalopatia hiponatrêmica sintomática. No entanto, a supercorreção da hiponatremia deve ser evitada para impedir a desmielinização. Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados. Além disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são necessários para confirmar a sua eficácia e segurança.

37 Hiponatremia pediátrica é geralmente causada por um
Notas Chaves Hiponatremia pediátrica é geralmente causada por um excesso de hormônio antidiurético e pode levar a graves complicações neurológicas. É um desafio para os médicos diferenciar entre condições que causam o excesso de água e perda de sal e esta revisão analisa causas individuais de hiponatremia e concentra-se em algoritmos de diagnóstico e estratégias ideais de tratamento. Apropriada abordagem da hiponatremia pediátrica exige uma história detalhada, exame físico e exames laboratoriais específicos.

38 REFERÊNCIAS

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42 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

43 Hidratação venosa no recém-nascido: distúrbio hidreletrolítico
Paulo R. Margotto, Ana Maria C.Paula             Como corrigimos a HIPONATREMIA com hipovolemia: associada com depleção de sódio pelo rim ou outros órgãos na NEONATOLOGIA: peso(kg) X [Na desejado (125) – Na encontrado] X 0.7 (usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120mEq/l) Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 1,8%(transformar NaCl a 20% em 1,8% diluindo-o em 11X). Não usamos o NaCl a 3% (este se obtém diluindo o NaCl a 20% em 7X), como usado nas crianças maiores, devido a alta osmolaridade da solução (veja a seguir). Ex: RN com peso de 1200g 9º dia de vida – Na= 120mEq% 1.2 X ( ) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20% (1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+) 1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica: Água destilada 13,2ml NaCl 20% ,2ml (osmolaridade desta solução: 567mOsm/l; com o NaCl a 3%:850mOsm/l Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa) Devido a alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, diluímos em 11 vezes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução. Lógico que se diluirmos mais, a osmolaridade será ainda menor, mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação aguda, é importante que seja feita sem um excesso de líquido, pois o organismo só vai aproveitar deste sódio depois de se livrar da água administrada concomitantemente. E por isto que não se faz uma correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e também não se usa o soro fisiológico. Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara Koogam, 1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo sofre uma espoliação aguda de sódio maior do que o de água, ou quando se lhe administra muito mais água do que sódio. O único meio de corrigir com presteza é inverter as condições de instalação, dando ao paciente mais sódio que água em relação com a composição do fluido extracelular. Se a proporção normal é de 152mEq/l de H2O de sódio no plasma, a solução a ser dada deverá conter pelo menos o dobro de sódio em relação com o solvente, a fim de se colocar sódio "livre" a disposição do organismo. Se usarmos soro fisiológico, não reverteremos o processo em curso e o organismo só poderá contar com o sódio "livre" quando conseguir eliminar a parte da água com que foi administrado. Enquanto isto estaremos perdendo tempo.

44 OBRIGADO! Doutorandos Thiago, Vinicius, Gustavo, Hélis e Dr. Paulo R. Margotto