Diogo Pedroso - Agosto / 2010

Apresentação em tema: "Diogo Pedroso - Agosto / 2010"— Transcrição da apresentação:

1 Diogo Pedroso - Agosto / 2010 www.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP Diogo Pedroso - Agosto / 2010

2 Doença da arranhadura do gato - DAG

3 Etiologia Bactérias / Vírus / Clamídia Obscura – 1980
Bacilos pleomórficos argilofílicos Linfonodo acometido Sítio de inoculação cutânea Conjuntiva de pacientes

4 Etiologia - Bartonella
Bartonella henselae agente causal primário Bartonella claridgeiae Bartonella quintana Formas mais graves Angiomatose bacilar Bacteremia prolongada Doença ocular

5 Etiologia - Bartonella
Bacilos gram negativos Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos dos felinos e humanos Proliferar – cls endoteliais Angioproliferativas - imunodeprimidos

6 Epidemiologia Universal Sazonal Outono / inverno (60%)
Relacionada com ciclo reprodutivos dos felinos Aumento do número de filhotes desmamados

7 Epidemiologia Todas as raças Pessoas menores de 21 anos (80%)
Ligeira predominância sexo masculino Imunocompetentes Soroprevalência População mineira – 13% Rio de janeiro em HIV + 40%

8 Epidemiologia Gatos domésticos – reservatório Exposição gatos
Arranhadura (83%) Lambedura Simples contato (90%) Angiomatose bacilar Exposição gatos Pulgas

9 Epidemiologia Cão – eventualmente >> reservatórios Bartonella spp. Gato – jovens >> fonte primária de infecção Filhotes de gatos com pulgas Arranhadura / Mordedura – filhote de gato Variáveis fortemente associadas a DAG

10 Epidemiologia Gatos jovens < 12 meses – 15x
Arranhadura por gatos jovens – 28X Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X Pulgas de felinos – Ctenocephalides felis Família – Pulcidae Vetor infecções entre felinos Microabrasões cutâneas – saliva/fezes

11 Epidemiologia Veterinários e tratadores de animais
Grupo de maior risco 25 a 30% - teste intradérmico positivo Infecção prévia

12 Manifestações Clínicas
Lesão de inoculação Adenomegalia Doença disseminada Infecção hepática / baço Infecção sistema nervoso central Acometimento ocular

13 Quadro Clínico 3 a 50 dias Contato com gato 3 a 10 dias
Aumento dos linfonodos regionais Contato com gato 3 a 10 dias Vesícula / Pápula Permanece por semanas (8 a 20 semanas) Crostas

14 Quadro Clínico 3 a 50 dias Contato com gato 3 a 10 dias
Aumento dos linfonodos regionais Contato com gato 3 a 10 dias Vesícula / Pápula Geralmente únicos Permanece por semanas (8 a 20 semanas) 2 a 3 meses Resolução espontânea Crostas

15 Lesão de inoculação

16 Lesão de Inoculação Braço / mão – 50% Perna – 30%
Tronco e pescoço – 10% Lesão conjuntival – 10%

17 Lesão de inoculação

18 Manifestações cutâneas
Incomuns Eritema multiforme Eritema nodoso Púrpura trombocitopênica

19 Adenomegalia Única (85%) Doloroso / Firme / 1 a 10 cm
Axilar Cervical Supraclavicular Submandibular Inguinal Epitroclear Doloroso / Firme / 1 a 10 cm Móvel / Fibroelástico Não aderido aos planos profundos

20 Adenomegalia Raramente acomete – mais de um linfonodo
Duração – 2 a 3 meses Anos - casos excepcionais Supuração 15%

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24 Manifestações oculares
Síndrome Oculoglandular de Parinaud Neuroretinite Papilite Neurite óptica Retinocoroidite focal

25 Síndrome Oculoglandular Parinaud
1 a 2%- forma atípica mais freqüente (2-8%) Conjuntivite unilateral Granuloma conjuntival Linfonodo pré-auricular Mínima hiperemia conjuntival Sem secreção purulenta Não pruriginosa Indolor 4 as 6%

26 Neuroretinite 1 a 2% dos casos Diminuição da acuidade visual
Edema nervo óptico Exsudato macular Geralmente unilateral Febre Mal-estar

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28 Manifestações Neurológicas
Encefalopatia (mais comum) Mielite transversa Radiculites Ataxia Cerebelar

29 Manifestações Neurológicas
Encefalopatia Confusão mental Desorientação Progressão para coma – 1 a 6 semanas após início do quadro de linfadenopatia Convulsões Sinais focais

30 Manifestações Neurológicas
Encefalopatia CT de crânio – normal (maioria dos pacientes) Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20 – 30% Alteração no eletroencefalograma

31 Diagnóstico Diferencial
786 adenopatias 50% - agente infeccioso identificado B. henselae – 31% Micobacteriose – 7% Doenças malignas – 6% Diagnóstico indeterminado – 45%

32 Diagnóstico Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:
História epidemiológica Teste intradérmico positivo Padrão histológico de linfonodo e outro material Exclusão clínica e etiológica de outras causas de adenomegalia regional VERONESI, 2010

33 Diagnóstico Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo:
História epidemiológica Sorologia negativas para outras causas de adenomegalias; pus estéril de aspirado de linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática ou esplênica na CT Sorologia positiva - >1:64 Biópsia – inflamação granulomatosa ou coloração da prata positiva Up To Date

34 Diagnóstico Alguns especialistas afirmam que a sorologia positiva geralmente é adequada para o diagnóstico Atípicos – biopsia

35 Teste intadérmico Inexistências de antígenos padronizados
Possibilidade de transmissão de outros patógenos Positivo – 36% dos casos Não aprovado pelo FDA

36 Sorologias IFI / Imunoenzimáticos Ag específicos Imunofluorescência
S 88% / E 97% EIA S 85% / E 98-99% IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa

37 PCR (Polymerase chain reaction)
Diferenciação entre as espécies Sensibilidade 43 – 76%

38 Diagnóstico Histopatológico
Biopsia Hiperplasia linfoide Proliferação arteriolar Hiperplasia de células reticulares Espessamento das paredes ateriolares Granulomas inespecíficos Cultura – coloração por prata

39 Tratamento Na maioria dos casos Acompanhar até involução
Não recomendada Não altera evolução clínica dos quadros típicos Acompanhar até involução Se adenomegalia grande, com sinais de flutuação – punção com agulha grossa

40 Tratamento - Linfadenites
Prospectivo, randomizado, placebo-controlado 29 pacientes imunocompetentes Adultos e crianças Azitromicina for 5 dias 7 / 14 pacientes – tratados Redução do volume do linfonodo em >80% durante 30 dias de follow-up Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.

41 Tratamento - Linfadenites
Série de casos 4 pacientes 3 crianças Azitromicina oral por 5 a 10 dias 50% redução do tamanho do linfonodo no D5 e resolução completa no D14 Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.

42 Tratamento - Linfadenites
Série não-randomizada 5 pacientes adultos Linfadenite dolorosa Ciprofloxacina oral Redução rápida do quadro clínico Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563

43 Tratamento - Linfadenites
Muitos especialistas – não recomendam tratar nos casos leves-moderados Recomendação Azitromicina – curso de 5 dias Intolerantes à azitromicina Cursos de 7 a 10 dias

44 Tratamento - Linfadenites
Cursos de 7 a 10 dias Claritromicina (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs > 45,5 kg) Rifampicina (10 mg/kg/dose 12/12 hs max 600mg/dia) Bactrim (40 mg/kg/dia 12/12 hs) Ciprofloxacina (>17 anos – 500mg 12/12 hs)

45 Tratamento - Hepatoesplenomegalia
Rifampicina >> monodroga – dias Rápido desenvolvimento de resitência Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia 8/8 horas) Tempo de tratamento – 10 – 14 dias Rifampicina + Azitromicina

46 Tratamento – Neurorretinites Doença Neurológica
Terapia ideal – desconhecida Adultos Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular) 10 a 14 dias (neurológico) Crianças < 8 anos Rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg) + Azitromicina ou Bactrim

47 Tratamento Eficácia das drogas Rifampicina Azitromicina Ciprofloxacina
Bactrim

48 Tratamento Corticosteróides Febre prolongada Pericardite Retinite
Abscessos hepáticos e esplênicos Encefalopatia

49 Prognóstico Excelente Resolução complete em alguns meses
Imunidade duradoura

50 Angiomatose bacilar Stoler e cols - 1983 com a epidemia HIV
Pacientes com doença avançada – nódulos subcutâneos disseminados Agente inicialmente – organismo rickettsia-like, Rochalimaea quintana

51 Angiomatose bacilar Lesões em mucosa Pápulas, nódulos ou placas
Lesões de pele – inespecíficas Tamanho variável, únicas/múltiplas Pápulas, nódulos ou placas Mais característica – pápula roxa purpúrica Lesões em mucosa Oral, anal, conjuntival ou gastrointestinal Fígado, baço, médula ósea

52 Lesão exofítica crostosa conjuntival em ângulo interno do olho direito

53 Lesões exofíticas com ulceração central

54 Lesões papulares eritematosas e lesões cervicais subcutâneas

55 Profilaxia Evitar brincadeiras com gatos menores de 12 meses
Após acidente lavar com água e sabão Controle de pulgas nos gatos Sem necessidade de isolamento Vacinas – proteção > cepas homólogas

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57 De acordo com o veterinário que removeu a flecha, ela entrou acima do olho direito e apenas raspou o crânio do felino