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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009.

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1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dra. Laís J. Y. Yamakami Dr. Jorge M. Haddad 2009

2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito IU- condição onde ocorre perda involuntária de urina IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico Abrams e colab, 2002

3 MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL Ulmsten & Petrus, ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) - mm. estriada

4 Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica Ligamento Pubouretral Ligamento Uretral Externo Bexiga Ùtero Vagina Reto Sacro Púbe Corpo Perineal Ligamentos Útero Sacros Fáscia Retovaginal Membrana Perineal

5 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor ANTECEDENTES: status menstrual paridade cirurgia anterior

6 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica

7 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico - Função dos músculos do assoalho pélvico Posição ginecológica/ contração voluntária Visibilização da contração (função perineal objetiva) sensibilidade toque bidigital

8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico - Função dos músculos do assoalho pélvico Posição ginecológica/ contração voluntária Visibilização da contração (função perineal objetiva) sensibilidade toque bidigital

9 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5 Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5 Ortiz e colab., 1996

10 INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico Incontinência urinária Hiperatividade do detrusor IUE Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI Mista

11 Estudo Urodinâmico Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior. Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior.fluxometriacistometria estudo miccional (fluxo/pressão)

12 Estudo Urodinâmico Cistometria 1.desejo ml CCM ml complac cmH2O

13 Estudo Urodinâmico Cistometria – Bexiga Hiperativa

14 Estudo Urodinâmico Cistometria – VLPP Valsalva 90 cm H2O

15 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia Cirurgia * Cirurgia minimamente invasiva * Desejo da paciente DEI Prolapso genital severo AFA ruim

16 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico Cinesioterapia Biofeedbach Cones vaginais Eletroestimulação

17 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico Hipermobilidade Burch Obesidade DEI Sling IUM Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias

18 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de Burch)

19 Giordano, em dobra do m. grácil Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção Adequada força de tensão INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de Sling

20 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ Sling fascial

21 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ Sling fascial

22 * Cistoscopia

23 TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão Ulmsten, U., em Faixa de polipropileno Monofilamentar Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral

24 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT * Cistoscopia

25 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT RESULTADOS 85 pacientes com IUE – 5 anos após TVT - Avaliação queixa clínica, urodinâmica e pad test 24 hs - 84,7% curadas - 10,6% melhoradas significativamente - 4,7% insucesso Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002

26 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI) anos Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%) EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI Haddad e colab., 2007

27 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT COMPLICAÇÕES Revisão dos trabalhos sobre TVT ( Boustead, GB, 2002) urgência ,5 a 25% retenção ,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós Burch (Fourie; Cohen,2003)

28 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT

29 TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (TOT) Delorme,2001 Ulmsten,1996 Menor dano da bexiga, < hemorragia Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino Delorme,2001

30 TRATAMENTO CIRÚRGICO TOT

31

32 TRATAMENTO CIRÚRGICO/ TOT COMPLICAÇÕES 1 perfuração de bexiga Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003 Costa e colab.,2004 Necessidade de cistoscopia

33 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT-Obturador Mínima dissecção < extrusão sem cistoscopia De Leval, 2003

34 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT-O

35 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVTO

36 TRATAMENTO CIRÚRGICO Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano TVT (29) x TOT (27) Tempo 27` 15` Lesão vesical 9,7% 0,0% Cura 83,0% 90,0% Melhora 9,7% 3,3% Falha 6,5% 6,7% Tayrac e colab., 2004

37 TRATAMENTO CIRÚRGICO TVT-O 27 pacientes com DEI 1 ano Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII % BH - 7.4% 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%) EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%) Haddad e colab.,2007

38 INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento HD/ IUM IUE Anticolinérgico/ eletroestimulação p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia p.perda > 90cmH2O/ não obesas Burch falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas Sling

39 CASO CLINICO ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo QD: perda urinária há 2 anos HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria.

40 CASO CLINICO AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares. AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g. AS: Ativa sexualmente. MAC: Inserção de DIU há 5 anos. AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias. Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia. AF: Mãe hipertensa e diabética. ISDA: ndn

41 CASO CLINICO EXAME FISICO Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62 Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio.

42 CASO CLINICO HIPOTESES DIAGNOSTICAS

43 CASO CLINICO HIPOTESES DIAGNOSTICAS -Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical -Rotura perineal 2º grau -HAS -Obesidade -Tabagismo

44 CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES

45 CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES Urina tipo I: sem alterações Urocultura: não houve crescimento bacteriano

46 CASO CLINICO EXAMES COMPLEMENTARES Urodinâmica

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50 CASO CLINICO CONDUTA

51 CASO CLINICO CONDUTA Fisioterapia – não teve melhora

52 CASO CLINICO CONDUTA Cirurgia – Sling transobturador


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