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Disfunção miccional Bexiga Neurogênica. Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI) Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis. Armazenamento.

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1 Disfunção miccional Bexiga Neurogênica

2 Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI) Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis. Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.

3 O ciclo da micção O armazenamento de urina e a micção ocorrem através de uma atividade coordenada envolvendo: Bexiga (músculo liso) Uretra (músculo liso e estriado) Assoalho pélvico (músculo estriado) Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

4 O ciclo normal da micção Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

5 Inervação do trato urinário Receptores muscarínicos e nicotínicos Receptores alfa adrenérgicos Outros

6 Classificação das disfunções miccionais. SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra. Detrusor Normal Hiperativo- Instável, Hiper- reflexo Hipoativo – Hipocontráctil, Arrefléxico Sensibilidade Normal Hipersensibilidade Hiposensibilidade Uretra Normal Hiperaciva - Sincrôca com o detrusor Assincrônica com o detrusor Não relaxamento do colo vesical Dissinergia do esfíncter externo Hipoativa

7 Etiologia da disfunção miccional crônica Classificação etiológica da disfunção miccional crónica. Orgânica Neurológica Não neurológica Inflamações (cistite intersticial) Infecções (TBC, cistite) Enfermidades do TUI (HBP, estenose uretral, esclerose do colo, etc.) Lesões postraumáticas Lesões congênitas (valvulas de uretra posterior) Neoplasias Funcionais Alterações miogênicas Alterações dos reflexos miccionais Alterações da neurotransmissão Psicológicas

8 História Dificuldades. Diários miccionais. História. Doenças neurológicas. Trauma Cirurgias Outras doenças. Alterações concomitantes Medicações concomitantes. Freqüência, urgência, urge-incontinência, manobras que desencadeiam a micção, jato urinário

9 Exame Físico Exame urológico. Status mental. Exame motor. Exame do sensório. Reflexos.

10 Exames Laboratoriais Exames laboratoriais (infecção, hematúria, proteinúria). Provas de função renal. Ureia. Creatinina. DCE. Cintilografia

11 Exames de imagem, endoscopia. Trato urinário superior Trato urinário Inferior

12 Urodinâmica. Avaliação urodinâmica é a reprodução dos sintomas do paciente sob condições controladas. Caracterização da função do detrusor e da função esfincteriana. Indicação formal na suspeita de disfunção neurológica

13 Urofluxometria. Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina). Normal Intermitente sugerindo micção através de Valsalva Inespecífico

14 Cistometria. Avaliação componente passivo durante o enchimento. Valor limitado como procedimento isolado. Estudos miccionais. Vídeo.

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16 Detrusor normal. Armazenamento, pressão. Ausência de contrações involuntárias. Micção, contração adequada. Supressão voluntária. Bexiga estável

17 Detrusor hiper-reativo. Contrações involuntárias Armazenamento, pressões elevadas. Hiperatividade. Baixa complacência. Contrações não-inibidas Diminuição da complacência Dissinergia

18 Detrusor hipo-reativo. Ausência de atividade não inibida. Contração inadequada. arreflexia. bexiga não-contrátil.

19 Uretra Mecanismo de fechamento normal. Esfíncter competente em qualquer atividade. Relaxamento durante a micção. Deficiência esfincteriana. Dissinergia detrusor-esfincteriana

20 Distúrbios neurológicos, fisiopatologia Lesão do neurônio motor inferior. Infra-sacral Lesões do neurônio motor superior Supra-sacral Intracraniana

21 Lesão infra-sacral Etiologia Traumatismo medular. Iatrogênica Agenesia sacral Mielite Herpes Zoster Tabes dorsalis carcinoma metastático Doença de disco vertebral Estenose espinhal Diabete Deficiência de vit. B12 Mielodisplasia Esclerose múltipla

22 Lesão Infra-sacral - Clinica Sensação preservada e incapacidade de esvaziar (BN motora (BNM). Esvaziamento preservado sensibilidade comprometida (BN sensitiva (BNS). Geralmente lesões mistas. Complicações: BNS crônica comprometimento motor. BNM crônica perda de sensibilidade.

23 Lesão Medular - História Incont.urinária sem sensação de enchimento ou urgência miccional. A incont. ocorre por interrupção das fibras inibitórias da córtex, ponte e gânglio simpático resultando em atividade sacral reflexa independente. Perda de sensação ocorre por interrupção das fibras ascendentes da coluna dorsal.

24 Lesão medular alta Lesões acima de T6 : disreflexia autonômica com cefaléia, corrimento nasal, sudorese, rubor, elevação da Ta, bradicardia e vasodilatação reflexas.

25 Lesões Intracranianas (Suprapontinas). Etiologia Doença cérebro-vascular Parkinson Tumor cerebral Demência Esclerose múltipla Encefalite Coréia de Huntington Ataxia cerebelar Hidrocefalia com pressão normal. Shy-Drager.

26 Lesão Suprapontina - História Freqüência urinária e urgência com ou sem incontinência. A bexiga se contrai com pequeno volume. Pacientes detectam um súbito desejo miccional e freqüentemente são incapazes de controlar em tempo. Função cognitiva comprometida e urinam em condições sociais inapropriadas.

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28 Tratamento - Objetivos Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior. Ausência ou controle da infecção. Armazenamento adequado com baixa pressão (abaixo de 40 cm de H2O). Esvaziamento adequado com baixa pressão. Controle adequado. Ausência de coletores ou estomas. Boa adaptação e integração social.

29 Tratamento - O Paciente Prognóstico da doença. Fatores limitantes. Status mental. Motivação. Desejo de permanecer sem dispositivos ou coletores. Atividade sexual. Confiança. Educação. A família: Interesse, confiança, cooperação. Aspectos econômicos Idade

30 Facilitando o armazenamento - Anticolinérgicos Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia. Redução da sintomatologia. Aumento do volume,mas pode não haver mudança do tempo de alarme. Resultado? Em pacientes com diminuição da complacência. Parece não afetar resistência uretral. Resistência à atropina (liberação de neurotransmissores excitatórios não- colinérgicos).

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32 Tolterodina Tolterodine-Detrusitol® Maior especificidade M2 Menor atividade M3(

33 Retiradas devido a efeitos adversos Tolterodine - tolerância

34 Ditropan XL Cápsulas de oxibutinina com liberação lenta. Ação por 24 horas. Concentrações plasmáticas estáveis após 3 dias de uso contínuo. Incidência de eventos adversos semelhante à Tolterodina. Dose usual para adultos: 10 mg/dia

35 Darifenacin Antagonista M3 altamente seletivo. Menor incidência de efeitos colaterais. Doses usuais 7,5 a 15 mg/dia. Ainda não disponível no Brasil

36 Facilitando o armazenamento - Efeitos colaterais. Boca seca. Diminuição da transpiração. Visão borrada. Taquicardia. Sonolência. Hipotensão postural (bloqueio ganglionar). Impotência (altas doses). Contra-indicado em pacientes com glaucoma ou severa obstrução do T.U.I.

37 Tratamento medicamentoso intravesical Realizado através de instilação intravesical de substâncias. Mais utilizadas. Oxibutinina Capsaicina Resiniferotoxina.

38 Tratamento medicamentoso por aplicações na parede vesical Toxina botulínica. Aumento da capacidade cistométrica. Continência em até 80% dos pacientes com lesão medular. Diminuição da necessidade de anticolinérgicos. Efeitos transitórios (9 meses), tratamento deve ser repetido. Poucos efeitos colaterais.

39 Tratamento - detrusor hiperativo. Cirúrgico. Rizotomia Ampliação vesical. Substituição vesical. Morbidade. Cateterismo intermitente: esvaziamento incompleto ocorre em 50% dos pacientes. Muco. Infecção urinária. Tumores (10 a 20 anos).

40 Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO. Spray intranasal – 10 a 40 µg. VO – 100 a 400 µg. Efeito por 7 a 12 horas. Restrição hídrica. Diuréticos

41 Promovendo o esvaziamento

42 Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. Acetilcolina. Sem uso clínico devido a sua ação central e ganglionar. Rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase.

43 Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. Cloridrato de Betanechol (Liberan ®). Ação relativamente seletiva sobre a bexiga e intestino com pequeno efeito cardiovascular. Colinesterase resistente. Efeitos diferentes sobre o músculo liso atônico, descompensado ou normal. Uso indicado em lesões do neurônio motor inferior. Dose: Adultos 100 a 200 mg/dia.

44 Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. Metoclopramida (Plasil ®). Antagonista da dopamina com propriedades colinérgicas: aumentando a liberação de acetilcolina sensibilização dos receptores muscarínicos do músculo liso. Estudo preliminares: aumento da contratilidade do detrusor Mitchell & Venable 1985.

45 Contrações reflexas. Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenças caracterizadas por hiper-reflexia, a estimulação certas áreas correspondentes aos dermátomos sacrais e lombares pode promover contrações vesicais reflexas. Estimulação rítmica efeitos de somação nos receptores de tensão da parede vesical resultando em descarga aferente que ativa o arco reflexo vesical.

46 Compressão externa, Valsalva Credé (compressão manual da bexiga) Mais efetiva em pacientes com hipotonia e resistência uretral diminuída ou próxima ao normal podendo gerar uma pressão de 50 cm de H20. Valsalva Refluxo contraindicação relativa. Não deve ser usado em pacientes com diminuição de complacência (pressões intravesicais elevadas e risco de dano ao trato urinário superior).

47 Diminuindo a resistência ao esvaziamento - alfa-bloqueadores. Doxazosina Unoprost 2-4 mg/dia Carduran XL® comprimidos de 4 mg liberação lenta. Alfasozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia Tamsulosina (Secotex®, Ominic®, Contiflo OD® Dose 0,4 mg 1x/dia.

48 Alfa-bloqueadores. Alfazozina (Xatral OD®) Dose: 10 mg 1x/dia Tamsulosina (Secotex®) Dose 0,4 mg 1x/dia.

49 Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado Benzodiazepínicos. Ação predominante no SNC. Potencializa a ação do GABA nos sítio pré e pós sinapticos. Diazepam(Valium®) 4-40 mg/dia, Lader Poucos estudos comprovando a eficácia. Provavelmente ineficientes no controle da dissinergia detrusor esfincteriana clássica.

50 Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado Baclofen. Ação predominante ao nível do SNC Agonista GABA Dose inicial: 5 mg 2x/dia com aumento a cada 3 dias até máximo de 20 mg 4x/dia 73% dos pacientes com disfunção secundária a trauma medular agudo e crônico, apresentam respostas. Florante et.al EC: insônia, vermelhidão, prurido,cansaço, fraqueza.

51 Diminuindo a resistência ao nível do Esfíncter estriado Dantrolene (Dantrium®). Ação periférica: promove a liberação intracelular de cálcio inibindo a excitação-contração. Bloqueio da liberação do cálcio não é completo e a contração nunca é abolida completamente. Redução do reflexo maior que da contração voluntária, provavelmente por maior ação nas fibras tipo rápido. Dose: Adultos 25 mg/dia, aumentos de 25 mg cada 4-7 dias até máximo de 400mg em 4 doses. EC:fraqueza, sudorese, euforia, diarréia, hepatotoxicidade (2x/maior em mulheres).

52 Facilitando o esvaziamento Esfincterotomia. Indicações: falhas com anticolinérgicos e autocateterismo. Objetivos: Estabilização ou melhora da função renal. Estabilização ou cura do refluxo vesico-ureteral. Controle da infecção. Diminuição do leak point. Preservar a complacência. Eliminar o autocateterismo.

53 Falhas de esvaziamento Esfincterotomia resultados %, Barret et al, complicações hemorragia 12 a 26% (transfusão 5-20%) disfunção erétil 3 a 65%. Chancellor et al, 1999.

54 Falhas de esvaziamento Esfincterotomia medicamentosa. Toxina botulínica-A. Schurch et al de 24% melhora com diminuição significativa do RPM. Efeitos 3 a 9 meses. Reações alérgicas e imunes infreqüentes.

55 Falhas de esvaziamento. Stent uretral - UroLume®. Resultados semelhantes esfincterotomia Complicações Estenose 3,1%. Incrustração 6%. Sucesso 5 anos. 71.9% - 1 stent. 21,9% - 2 stent. 6,2% - 3 stent. Chancellor et al, 1999.

56 Falhas de esvaziamento. Cistoplastia de redução. Ressecção do doma vesical. Algum sucesso na bexiga hipotônica ou atônica. As vezes associada a incisão do colo vesical em homens. Mioplastia vesical.

57 Falhas de esvaziamento Estimulação sacral seletiva. Resultados persistentes após 6 meses. Shaker and Hassouna,J Urol 159: , pacientes: Fluxo pré 0 ml/s, pós médio: 13,9 ml/s. Resíduo médio pré: 78% do volume miccional, pós: 5 a 10% e menor que 100ml em todos os pacientes.

58 CATETERISMO INTERMITENTE. Manter volumes fisiológicos. Cuidados gerais. Sonda 12 – 14 Fr. Complicações: Falsa via. Perfuração vesical. Cateterismo intermitente

59 Facilitando o armazenamento Aumentando o resistência uretral. Fármacos. Agentes alfa-adrenérgicos Antidepressivos tricíclicos. Duloxetina Antagonistas beta-adrenérgicos. Estrógeno.

60 Aumentando a resistência uretral Efedrina. Liberação periférica de NA 25 a 50 mg 4x/dia. Pseudoefedrina (Sudafed ®). 30 a 60 mg 4 x/dia. Imipramina. Também diminuição da contratilidade vesical. 75 mg/dia.

61 Aumentando a resistência uretral Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon®). Propriedades da Efedrina com mesmo efeito periférico e menor estimulação central. 25 a 50 mg e cápsulas de liberação lenta com 75 mg. Dosagem: 50 mg 2x/dia. Midodrin. Longa ação. 5 mg 2x/dia.

62 Duloxetina Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. Ação predominantemente central, segmento sacral da medula (pudendo), estimulando o esfíncter estriado. Ação secundária periférica estimulando a musculatura lisa uretral. Incontinência urinária de esforço

63 Facilitando o armazenamento – cirurgia uretral Suspensão vesico-uretral. Sling. Fechamento do colo vesical. Esfínter artificial. Reconstrução do colo vesical. Mioplastia para reconstrução funcional do esfíncter.

64 Contornando o problema. HORMONIO ANTIDIURÉTICO. Spray intranasal – 10 a 40 µg. VO – 100 a 400 µg. Efeito por 7 a 12 horas. Restrição hídrica. Diuréticos

65 Compressão não cirúrgica. Dispositivos vaginais oclusivos. Presários. Plugs uretrais. Microbalões peri-uretrais. Teflon. Colágeno.

66 Importante Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superior

67 Mudança do tratamento Deterioração do trato urinário superior. Infecção recorrente ou febre. Deterioração do trato urinário inferior. Armazenamento inadequado. Esvaziamento inadequado. Controle inadequado. Efeitos colaterais. Alterações cutâneas provocadas por dispositivos ou secundárias à incontinência.


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