SINTOMAS COMUNS, ABORDAGEM CLÍNICA E DESFECHOS Cesar A. P. Kubiak Cesar A. P. Kubiak.

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1 SINTOMAS COMUNS, ABORDAGEM CLÍNICA E DESFECHOS Cesar A. P. Kubiak Cesar A. P. Kubiak

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3 AS 10 Maiorais – 2,3 bilhões de atendimentos ambulatoriais AS 10 Maiorais – 2,3 bilhões de atendimentos ambulatoriais 1) FEBRE ORGANICIDADE 1) FEBRE ORGANICIDADE 2) CANSAÇO 2) CANSAÇO 3) CEFALEIA DEPRESSÃO 3) CEFALEIA DEPRESSÃO 4) TONTURA PÂNICO 4) TONTURA PÂNICO 5) LOMBALGIA ANSIEDADE 5) LOMBALGIA ANSIEDADE 6) TOSSE CRÔNICA FOBIAS 6) TOSSE CRÔNICA FOBIAS 7) DOR ABDOMINAL SOMATIZAÇÕES 7) DOR ABDOMINAL SOMATIZAÇÕES 8) DISPNÉIA 8) DISPNÉIA 9) DOR TORÁCICA FUNCIONALIDADE 9) DOR TORÁCICA FUNCIONALIDADE 10) INSÔNIA 10) INSÔNIA Medicina-ConselhoFederal-n° 160-set.2006 Medicina-ConselhoFederal-n° 160-set.2006 1) FEBRE ORGANICIDADE 1) FEBRE ORGANICIDADE 2) CANSAÇO 2) CANSAÇO 3) CEFALEIA DEPRESSÃO 3) CEFALEIA DEPRESSÃO 4) TONTURA PÂNICO 4) TONTURA PÂNICO 5) LOMBALGIA ANSIEDADE 5) LOMBALGIA ANSIEDADE 6) TOSSE CRÔNICA FOBIAS 6) TOSSE CRÔNICA FOBIAS 7) DOR ABDOMINAL SOMATIZAÇÕES 7) DOR ABDOMINAL SOMATIZAÇÕES 8) DISPNÉIA 8) DISPNÉIA 9) DOR TORÁCICA FUNCIONALIDADE 9) DOR TORÁCICA FUNCIONALIDADE 10) INSÔNIA 10) INSÔNIA Medicina-ConselhoFederal-n° 160-set.2006 Medicina-ConselhoFederal-n° 160-set.2006

4 As 8 mais freqüentes nos EUA As 8 mais freqüentes nos EUA 1) FADIGA 1) FADIGA 2) CEFALÉIA 2) CEFALÉIA 3) DOR TORÁCICA 3) DOR TORÁCICA 4) LOMBALGIA 4) LOMBALGIA 5) DISPNÉIA 5) DISPNÉIA 6) TONTURA 6) TONTURA 7) INSÔNIA 7) INSÔNIA 8) FORMIGAMENTOS 8) FORMIGAMENTOS v Kroenge et al. Common simptons in ambulatori care. Incidence,evolution, therapy, and outcome. Am.J. Medicine. 86-262-1989 Am.J. Medicine. 86-262-1989 1) FADIGA 1) FADIGA 2) CEFALÉIA 2) CEFALÉIA 3) DOR TORÁCICA 3) DOR TORÁCICA 4) LOMBALGIA 4) LOMBALGIA 5) DISPNÉIA 5) DISPNÉIA 6) TONTURA 6) TONTURA 7) INSÔNIA 7) INSÔNIA 8) FORMIGAMENTOS 8) FORMIGAMENTOS v Kroenge et al. Common simptons in ambulatori care. Incidence,evolution, therapy, and outcome. Am.J. Medicine. 86-262-1989 Am.J. Medicine. 86-262-1989

5 1- Febre 1- Febre v Febre: no ponto de regulação hipotalâmica e é uma resposta a diversas situações de injuria v Hipertermia: da temperatura corporal por latência ou diminuição da eficiência dos mecanismos de dissipação do calor ou perda da capacidade de regulação da temperatura v Síndrome Febril: Temperatura 37,3 astenia,anorexia,taquicardia,taquipnéia, astenia,anorexia,taquicardia,taquipnéia, sudorese,calafrios, artralgias, mialgias, vômitos sudorese,calafrios, artralgias, mialgias, vômitos v Febre: no ponto de regulação hipotalâmica e é uma resposta a diversas situações de injuria v Hipertermia: da temperatura corporal por latência ou diminuição da eficiência dos mecanismos de dissipação do calor ou perda da capacidade de regulação da temperatura v Síndrome Febril: Temperatura 37,3 astenia,anorexia,taquicardia,taquipnéia, astenia,anorexia,taquicardia,taquipnéia, sudorese,calafrios, artralgias, mialgias, vômitos sudorese,calafrios, artralgias, mialgias, vômitos

6 Qual é o ciclo normal? Ciclo circadiano: T mais elevadas entre 9- 11h e 16-20h Variação de 0,5 a 1°C (0,6°C) 37° 36° 69-1116-20 T Horas Como medir? Termômetros: Mercúrio: 3-5min; Digital: 1min; Infravermelho: 3s

7 FEBRE – Atente para: FEBRE – Atente para: v A maioria é de curta duração e dispensa investigação ou terapia específica ( viroses ). v Algumas representam doenças mais sérias, que geralmente são rapidamente diagnosticadas e tratadas ( broncoinfeccção, pneumonia, pielonefrite aguda, ITU, amigdalite, etc...). v FOI representa pequeno grupo de febre persistente e que traz dificuldade diagnóstica v A maioria é de curta duração e dispensa investigação ou terapia específica ( viroses ). v Algumas representam doenças mais sérias, que geralmente são rapidamente diagnosticadas e tratadas ( broncoinfeccção, pneumonia, pielonefrite aguda, ITU, amigdalite, etc...). v FOI representa pequeno grupo de febre persistente e que traz dificuldade diagnóstica

8 FEBRE – Atente para: FEBRE – Atente para: v As clássicas curvas térmicas perderam sua importância e especificidade. A epidemiologia passou a ter maior valor v A colheita e valoração dos dados vitais, é tarefa do v A colheita e valoração dos dados vitais, é tarefa do médico (!!!) v Só medique a febre quando: v Grande desconforto, reserva funcional miocárdica baixa, desidratados, idosos, alcoolistas e temperatura acima de 41° v As clássicas curvas térmicas perderam sua importância e especificidade. A epidemiologia passou a ter maior valor v A colheita e valoração dos dados vitais, é tarefa do v A colheita e valoração dos dados vitais, é tarefa do médico (!!!) v Só medique a febre quando: v Grande desconforto, reserva funcional miocárdica baixa, desidratados, idosos, alcoolistas e temperatura acima de 41°

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10 Febre de origem indeterminada Febre de origem indeterminada v Mais freqüentemente é uma apresentação incomum de uma doença comum:   TB com RX de tórax normal (causa infecciosa mais freqüente)   Abscessos intra-abdominais e pélvicos   Endocardite bacteriana com hemoculturas negativas   Linfomas sem linfonodomegalia periférica   Tumores sólidos   Vasculites (Principalmente arterite temporal, LES e Doença de Still do Adulto ) v As infecções ainda representam as causas mais comuns ( 1/3 dos casos). v TB é a causa infecciosa mais freqüentes de FOI no Brasil v Mais freqüentemente é uma apresentação incomum de uma doença comum:   TB com RX de tórax normal (causa infecciosa mais freqüente)   Abscessos intra-abdominais e pélvicos   Endocardite bacteriana com hemoculturas negativas   Linfomas sem linfonodomegalia periférica   Tumores sólidos   Vasculites (Principalmente arterite temporal, LES e Doença de Still do Adulto ) v As infecções ainda representam as causas mais comuns ( 1/3 dos casos). v TB é a causa infecciosa mais freqüentes de FOI no Brasil

11 Tratamento da febre Tratamento da febre

12 Como Tratar ? Como Tratar ? Medicamentos MedicamentoDosesDoença Paracetamol 500mg VO 4/4h (inibe a COX cerebral) AAS 500mg VO 4/4h (inibe a PGE2) Ibuprofeno 400mg VO 4/4h (inibe a COX cerebral) Dantroleno 1mg/kg EV 6/6h por 24-48h (↓contratilidade muscular) Hipertermia maligna Outros bromocriptina, levodopa, amantadina (estimuladores dopa), curare (relaxante muscular), nifedipino (BCCa), fisiostigmine (anticolinérgico) DIPIRONA Disfunção hipofisária, hipertermia medicamentosa Medidas Coadjuvantes Cobertores refrigerados - Gelo nas axilas e virilha - Ar indireto - Banhos de gelo - Compressas úmidas Infusão de líquido EV (com resfriamento) - Lavagem gástrica ou peritoneal com SF gelado - Hemodiálise ou extra-corpórea com resfriamento do sangue - hidrocortisona (insuf. supra-renal) Ivan Bartolomei Ivan Bartolomei

13 FEBRE – Atente para: FEBRE – Atente para: v Febre e sinais e sintomas neurológicos – focais ou difusos v Febre e neutropenia v Febre e dor abdominal aguda v Febre e sinais de colapso vascular periférico v Febre e distúrbios de coagulação v Febre e sinais e sintomas neurológicos – focais ou difusos v Febre e neutropenia v Febre e dor abdominal aguda v Febre e sinais de colapso vascular periférico v Febre e distúrbios de coagulação

14 2- Dor - fisiopatologia 2- Dor - fisiopatologia

15 2- Dor – fisiopatologia - Tipos de dores 2- Dor – fisiopatologia - Tipos de dores v 1- Dor nociceptiva somática ou visceral: inflamação, trauma, compressão, alteração térmica, etc... v 2- Dor neuropática : inflamação, desaferentação, neuritica, algodistrofia, talâmica v 3- Dores mistas v 4- Dor psicogênica v 1- Dor nociceptiva somática ou visceral: inflamação, trauma, compressão, alteração térmica, etc... v 2- Dor neuropática : inflamação, desaferentação, neuritica, algodistrofia, talâmica v 3- Dores mistas v 4- Dor psicogênica

16 Dores Psicogênicas Dores Psicogênicas v Síndrome somatoforme doloroso persistente – CID : F 45-4 v A queixa predominante é uma dor persistente, intensa e angustiante, não explicável inteiramente por um processo fisiológico ou transtorno físico. Ocorrendo num contexto de conflitos emocionais e problemas psicossociais suficientemente importantes para permitir a conclusão que os mesmos sejam a causa essencial do transtorno. Não se classificam aqui, as dores que ocorrem no curso de um transtorno depressivo ou esquizofrênico v Síndrome somatoforme doloroso persistente – CID : F 45-4 v A queixa predominante é uma dor persistente, intensa e angustiante, não explicável inteiramente por um processo fisiológico ou transtorno físico. Ocorrendo num contexto de conflitos emocionais e problemas psicossociais suficientemente importantes para permitir a conclusão que os mesmos sejam a causa essencial do transtorno. Não se classificam aqui, as dores que ocorrem no curso de um transtorno depressivo ou esquizofrênico

17 Dor – Semiologia Dor – Semiologia v 1- Caráter: latejante, queimante, pulsátil, constritiva, alodinia, hiperpatia, etc... v 2- Intensidade: leve, moderada, intensa, insuportável v 3- Situação – profundidade v 4- Localização ou grau de difusão v 5- Locais de referência v 1- Caráter: latejante, queimante, pulsátil, constritiva, alodinia, hiperpatia, etc... v 2- Intensidade: leve, moderada, intensa, insuportável v 3- Situação – profundidade v 4- Localização ou grau de difusão v 5- Locais de referência

18 Dor - semiologia Dor - semiologia v 6- Duração : aguda, crônica, remitente, intermitente v 7- Freqüência - acalmias v 8- Horários de maior ocorrência v 9- Fatores que aliviam v 10- Fatores que pioram v Mandamentos de Ryle v 6- Duração : aguda, crônica, remitente, intermitente v 7- Freqüência - acalmias v 8- Horários de maior ocorrência v 9- Fatores que aliviam v 10- Fatores que pioram v Mandamentos de Ryle

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21 Lombalgias Lombalgias v Lombalgia mecânica - 97% - Etiologia : 70% -Contração 70% -Contração 10%- Deg.discal 10%- Deg.discal v Doenças não mecânicas da coluna - 1% da coluna - 1% Neoplasias Neoplasias v Doença visceral - 2%

22 Lombalgias Lombalgias

23 Dilemas para a investigação

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25 Terapêutica Terapêutica 1- AINHS 2- ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL 3- MÚSCULO RELAXANTES 4- ANTICONVULSIVANTES 5- MEDIDAS POSTURAIS 6- MEDICINA FISICA 7- ACUPUNTURA 2- 3 SEMANAS

26 Classificação das Cefaléias ( International Headache Society – Segunda Versão - 2004 Primárias: 1. Migrânea (19 subtipos). 2. Cefaléia do Tipo Tensional (9 subtipos). 3. Trigemino-Autonômicas (8 subtipos). 4. Outras cefaléia primárias (9 subtipos). Secundárias: 5. Cefaléia atribuída a trauma cefálico ou cervical (12 subtipos) 6. Cefaléia atribuída a doença vascular cerebral ou cervical (22 subtipos) 7. Cefaléia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular (20 subtipos) 8. Cefaléia atribuída a uma substância ou a sua supressão (27 subtipos) 9. Cefaléia atribuída a infecção (10 subtipos) 10. Cefaléia atribuída a transtorno da homeostase (14 subtipos) 11. Cefaléia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço e olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca e outras estruturas faciais ou cranianas (13 subtipos) 12. Cefaléia atribuída a transtorno psiquiátrico (2 subtipos) 13. Neuralgias cranianas e causas centrais de dor facial (26 subtipos) 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas e dor facial central ou primária (2 subtipos) 45 Tipos 148 Tipos 193 tipos de cefaléia Cephalalgia 2004

27 1-Cefaléias – primárias – cefaléia é a doença v Enxaqueca clássica v Cíclica ou em salvas - Horton v Equivalentes hemicrânicos: afásica, oftalmoplégica, etc... v Enxaqueca clássica v Cíclica ou em salvas - Horton v Equivalentes hemicrânicos: afásica, oftalmoplégica, etc...

28 Tratamento - supressivo Tratamento - supressivo v Enxaqueca : Metoclopramida,ondasentrona - sempre Paracetamol, dipirona ou AAS (associados ou não com vasoconstritor) Paracetamol, dipirona ou AAS (associados ou não com vasoconstritor) AINH – Trometamol cetorolaco e outros AINH – Trometamol cetorolaco e outros Triptanos : sumatriptano, rizotriptano, naratriptano Triptanos : sumatriptano, rizotriptano, naratriptano Ergotínicos –cafergot®, ormigrein® Ergotínicos –cafergot®, ormigrein® v Casos refratários ( EV) : metoclopramida, dipirona, clorpromazina, cetoprofeno, trometamol, tenoxican, v Propofol EV- CTI v Enxaqueca : Metoclopramida,ondasentrona - sempre Paracetamol, dipirona ou AAS (associados ou não com vasoconstritor) Paracetamol, dipirona ou AAS (associados ou não com vasoconstritor) AINH – Trometamol cetorolaco e outros AINH – Trometamol cetorolaco e outros Triptanos : sumatriptano, rizotriptano, naratriptano Triptanos : sumatriptano, rizotriptano, naratriptano Ergotínicos –cafergot®, ormigrein® Ergotínicos –cafergot®, ormigrein® v Casos refratários ( EV) : metoclopramida, dipirona, clorpromazina, cetoprofeno, trometamol, tenoxican, v Propofol EV- CTI

29 Tratamento- supressivo v Cefaléia cíclica ou em salva: Oxigênio 7 l / min sentado, inclinado a frente sob mascara nasal Oxigênio 7 l / min sentado, inclinado a frente sob mascara nasal Sumatriptano ou rizotriptano Sumatriptano ou rizotriptano Lidocaina a 4% - 2 ml - instilação nasal- gânglio esfeno palatino Lidocaina a 4% - 2 ml - instilação nasal- gânglio esfeno palatino v Cefaléia cíclica ou em salva: Oxigênio 7 l / min sentado, inclinado a frente sob mascara nasal Oxigênio 7 l / min sentado, inclinado a frente sob mascara nasal Sumatriptano ou rizotriptano Sumatriptano ou rizotriptano Lidocaina a 4% - 2 ml - instilação nasal- gânglio esfeno palatino Lidocaina a 4% - 2 ml - instilação nasal- gânglio esfeno palatino

30 Cefaléias primárias Cefaléias primárias v Cefaléia tensional episódica v Cefaléia tensional crônica ( transformada) ( transformada) v Miofaciais – tração contração v Cefaléia tensional episódica v Cefaléia tensional crônica ( transformada) ( transformada) v Miofaciais – tração contração

31 Cefaléias primárias Cefaléias primárias

32 Tratamento Tratamento v Relaxantes musculares: ciclobenzaprina, carisoprodol, tizanidina, clormexazona, etc... v ADT – amitriptilina, nortriptilina, duloxetina v Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina,etc... v Benzodiazepínicos: diazepan, clonazepan, etc... v AINH v infiltrações – ou agulhamento dos “tender points” v Fisioterapia v Acupuntura v Relaxantes musculares: ciclobenzaprina, carisoprodol, tizanidina, clormexazona, etc... v ADT – amitriptilina, nortriptilina, duloxetina v Anticonvulsivantes: carbamazepina, gabapentina,etc... v Benzodiazepínicos: diazepan, clonazepan, etc... v AINH v infiltrações – ou agulhamento dos “tender points” v Fisioterapia v Acupuntura

33 2-Cefaléias secundárias ( é o sintoma) v HSA, encefalopatia hipertensiva, tóxicas, tumorais, aneurismas, meningites, etc... v Neuralgias – tração inflamação v Arterite Temporal – tração inflamação v HSA, encefalopatia hipertensiva, tóxicas, tumorais, aneurismas, meningites, etc... v Neuralgias – tração inflamação v Arterite Temporal – tração inflamação

34 Sinais de alerta Sinais de alerta v Cefaléia que começa após os 50 anos v Cefaléia de inicio súbito v Cefaléia de inicio recente em HIV ou Neoplásico v Cefaléia com doença sistêmica v Cefaléia com sinais neurológicos focais v Cefaléia com edema de papila v Cefaléia que começa após os 50 anos v Cefaléia de inicio súbito v Cefaléia de inicio recente em HIV ou Neoplásico v Cefaléia com doença sistêmica v Cefaléia com sinais neurológicos focais v Cefaléia com edema de papila

35 3- Tonturas-vertigem 3- Tonturas-vertigem v VERTIGEM ou TONTURA :sensação ou ilusão de movimento de tudo o que esta dentro do campo visual do individuo ou deslocamento do próprio corpo v Sensação de perda de consciência ou síncope eminente v Sensação de desequilíbrio sem vertigem e sem sensação de perda de consciência eminente v CINETOSE: Síndrome de má adaptação a um movimento, real ou aparente, em pacientes submetidos à variação de aceleração não habitual. Taillemite, 1997. Taillemite, 1997. v VERTIGEM ou TONTURA :sensação ou ilusão de movimento de tudo o que esta dentro do campo visual do individuo ou deslocamento do próprio corpo v Sensação de perda de consciência ou síncope eminente v Sensação de desequilíbrio sem vertigem e sem sensação de perda de consciência eminente v CINETOSE: Síndrome de má adaptação a um movimento, real ou aparente, em pacientes submetidos à variação de aceleração não habitual. Taillemite, 1997. Taillemite, 1997.

36 Tonturas- diagnóstico diferencial Tonturas- diagnóstico diferencial v Drachman e Hart : 100 casos de tonturas v Tontura : 45% v Síndrome de hiperventilação : 23% v Lipotímia ou desfalecimento: 4% v Deficiências sensoriais : 13% v Transtornos psiquiátricos : 9% v Drachman e Hart : 100 casos de tonturas v Tontura : 45% v Síndrome de hiperventilação : 23% v Lipotímia ou desfalecimento: 4% v Deficiências sensoriais : 13% v Transtornos psiquiátricos : 9%

37 Tonturas- diagnóstico diferencial Tonturas- diagnóstico diferencial v 1-Pré-síncope: desmaio, hipotensão arterial, arritmias,baixo fluxo cerebral... v 2-Psicogênicas: “aéreo,desconectado, ausente”- hiperventilação, distúrbio de somatização, ansiedade, depressão... v 3-Desequilíbrio: Sarcopenia, neuropatias, DM... v 4-Vertigem : Menière, neuronite vestibular, avc, enxaqueca, cinetose... v 50% multifatorial v Froehling - JAMA v 1-Pré-síncope: desmaio, hipotensão arterial, arritmias,baixo fluxo cerebral... v 2-Psicogênicas: “aéreo,desconectado, ausente”- hiperventilação, distúrbio de somatização, ansiedade, depressão... v 3-Desequilíbrio: Sarcopenia, neuropatias, DM... v 4-Vertigem : Menière, neuronite vestibular, avc, enxaqueca, cinetose... v 50% multifatorial v Froehling - JAMA

38 Tonturas Tonturas v Distúrbios vestibulares periféricos: 75% dos casos: Tontura rotatória intensa v Doença de Menière-hidropisia endolinfática v Vertigem posicional paroxística benigna v Falência vestibular súbita v TCE – Barotrauma- Fistula Perilinfática v Fármacos v Labirintite bacteriana v Neurinoma do acústico – ponto cerebelar v Disfunção da coluna cervical v Psicoemocional v Distúrbios vestibulares periféricos: 75% dos casos: Tontura rotatória intensa v Doença de Menière-hidropisia endolinfática v Vertigem posicional paroxística benigna v Falência vestibular súbita v TCE – Barotrauma- Fistula Perilinfática v Fármacos v Labirintite bacteriana v Neurinoma do acústico – ponto cerebelar v Disfunção da coluna cervical v Psicoemocional

39 Tonturas Tonturas v Distúrbios vestibulares centrais:25% v Isquemia vértebro – basilar ( carótida não) v Enxaqueca v Epilepsia parcial v Esclerose múltipla v TONTURAS FISIOLÓGICAS: v Cinetose e vertigens das alturas v Distúrbios vestibulares centrais:25% v Isquemia vértebro – basilar ( carótida não) v Enxaqueca v Epilepsia parcial v Esclerose múltipla v TONTURAS FISIOLÓGICAS: v Cinetose e vertigens das alturas

40 Tonturas- tratamento Tonturas- tratamento v Anti-histamínicos: Cinarizina : 25 mg 3X dia Cinarizina : 25 mg 3X dia Flunarizina: 10mg – 1 X ao dia Flunarizina: 10mg – 1 X ao dia Meclizina : 25 mg – 2 X ao dia Meclizina : 25 mg – 2 X ao dia v Vasodilatadores: Cl. Papaverina : 100mg – 2 vezes ao dia Cl. Papaverina : 100mg – 2 vezes ao dia Betaistina: 8 a 16mg 2Xdia Betaistina: 8 a 16mg 2Xdia Pentoxifilina: 400 a 600mg -2X ao dia Pentoxifilina: 400 a 600mg -2X ao dia Ginko-biloba (?):80mg-2 X ao dia Ginko-biloba (?):80mg-2 X ao dia v Anti-histamínicos: Cinarizina : 25 mg 3X dia Cinarizina : 25 mg 3X dia Flunarizina: 10mg – 1 X ao dia Flunarizina: 10mg – 1 X ao dia Meclizina : 25 mg – 2 X ao dia Meclizina : 25 mg – 2 X ao dia v Vasodilatadores: Cl. Papaverina : 100mg – 2 vezes ao dia Cl. Papaverina : 100mg – 2 vezes ao dia Betaistina: 8 a 16mg 2Xdia Betaistina: 8 a 16mg 2Xdia Pentoxifilina: 400 a 600mg -2X ao dia Pentoxifilina: 400 a 600mg -2X ao dia Ginko-biloba (?):80mg-2 X ao dia Ginko-biloba (?):80mg-2 X ao dia

41 Tonturas - tratamento Tonturas - tratamento v Anti eméticos: Dimenidrato: IM - Ondasentron 8mg EV Dimenidrato: IM - Ondasentron 8mg EV Clorpromazina Clorpromazina Bromopride Bromopride v Bloqueadores de canais de cálcio Nimodipina: 30mg 3 X ao dia Nimodipina: 30mg 3 X ao dia v Hipnóticos –sedativos: Clonazepan 0.5mg- 2mg 1 X ao dia Clonazepan 0.5mg- 2mg 1 X ao dia v Anti eméticos: Dimenidrato: IM - Ondasentron 8mg EV Dimenidrato: IM - Ondasentron 8mg EV Clorpromazina Clorpromazina Bromopride Bromopride v Bloqueadores de canais de cálcio Nimodipina: 30mg 3 X ao dia Nimodipina: 30mg 3 X ao dia v Hipnóticos –sedativos: Clonazepan 0.5mg- 2mg 1 X ao dia Clonazepan 0.5mg- 2mg 1 X ao dia

42 4- Astenia e fadiga 4- Astenia e fadiga FADIGA (cansaço): estado fisiológico pós esforço, principalmente muscular. É transitória, tem causa identificável e cede com o repouso adequado. FADIGA (cansaço): estado fisiológico pós esforço, principalmente muscular. É transitória, tem causa identificável e cede com o repouso adequado. ASTENIA (fraqueza / adinamia ): estado derivado de condição patológica, doença. ASTENIA (fraqueza / adinamia ): estado derivado de condição patológica, doença. FADIGA (cansaço): estado fisiológico pós esforço, principalmente muscular. É transitória, tem causa identificável e cede com o repouso adequado. FADIGA (cansaço): estado fisiológico pós esforço, principalmente muscular. É transitória, tem causa identificável e cede com o repouso adequado. ASTENIA (fraqueza / adinamia ): estado derivado de condição patológica, doença. ASTENIA (fraqueza / adinamia ): estado derivado de condição patológica, doença.

43 Diagnóstico Diferencial CaracterísticaPsicológicaOrgânica Inicio Relacionado a Stress Não relacionado a stress Momento Piora matutina Piora vespertina Atividade Melhoram os sintomas Pioram os sintomas CursoIntermitenteProgressivo Sintomas associados Inespecíficos Poucos e específicos

44 Potenciais causas de fadiga Fisiológica Fisiológica Psicossocial Psicossocial Aumento atividade física Aumento atividade física Depressão Depressão Repouso inadequado Repouso inadequado Ansiedade Ansiedade Sedentarismo Sedentarismo Stress Stress Doença recente Doença recente Insônia Insônia Álcool – café - drogas Álcool – café - drogas Tédio Tédio Distúrbio do sono Distúrbio do sono

45 Condições clinicas associadas a fadiga v Anemia, colagenose, neoplasias, doenças granulomatosas v Diabetes Melito, D. de Addison, hipotireoidismo, Síndrome de Cushing v Doenças hepática crônica, Doenças inflamatórias intestinais v ICC, cardiopatia isquêmica v DPOC v Tb, HIV, endocardite, toxoplasmose, etc... v Parkinson, miastenia gravis, polineuropatia, etc... v Anemia, colagenose, neoplasias, doenças granulomatosas v Diabetes Melito, D. de Addison, hipotireoidismo, Síndrome de Cushing v Doenças hepática crônica, Doenças inflamatórias intestinais v ICC, cardiopatia isquêmica v DPOC v Tb, HIV, endocardite, toxoplasmose, etc... v Parkinson, miastenia gravis, polineuropatia, etc...

46 Dilemas para a investigação v Rastreamento inicial: v Hemograma, VHS, FAN,TSH, glicemia, creatinina, TGP, eletrólitos, fezes parasitológico, pesquisa de sangue oculto pesquisa de sangue oculto v RX de tórax v Rastreamento posterior: v Sorologia : HIV, toxoplasmose, mononucleose, CMV, HCV, HbsAg, etc... v Marcadores tumorais : CEA, PSA, Alfa feto, etc... v Endoscopias v Rastreamento inicial: v Hemograma, VHS, FAN,TSH, glicemia, creatinina, TGP, eletrólitos, fezes parasitológico, pesquisa de sangue oculto pesquisa de sangue oculto v RX de tórax v Rastreamento posterior: v Sorologia : HIV, toxoplasmose, mononucleose, CMV, HCV, HbsAg, etc... v Marcadores tumorais : CEA, PSA, Alfa feto, etc... v Endoscopias

47 Fadiga -tratamento Fadiga -tratamento v Ergogênicos ou adaptógenos: Pólen de abelhas Pólen de abelhas Cafeína Cafeína Guaraná em pó Guaraná em pó Panax ginseng – 50 a 100mg - 2 vezes ao dia Panax ginseng – 50 a 100mg - 2 vezes ao dia Ephedrina Ephedrina Creatina Creatina Taurina Taurina Arginina Arginina v Ergogênicos ou adaptógenos: Pólen de abelhas Pólen de abelhas Cafeína Cafeína Guaraná em pó Guaraná em pó Panax ginseng – 50 a 100mg - 2 vezes ao dia Panax ginseng – 50 a 100mg - 2 vezes ao dia Ephedrina Ephedrina Creatina Creatina Taurina Taurina Arginina Arginina

48 Fadiga - tratamento Fadiga - tratamento v Outros medicamentos: v Anfetaminas e metilfenidato – 5 mg- 2 vezes ao dia v Modafinil –(alertec): 200 a 600 mg/dia v Corticoides - 10-20mg / prednisolona v Anabolizantes v Energéticos ??? v Multivitamínicos ??? v Atividade física programada v Outros medicamentos: v Anfetaminas e metilfenidato – 5 mg- 2 vezes ao dia v Modafinil –(alertec): 200 a 600 mg/dia v Corticoides - 10-20mg / prednisolona v Anabolizantes v Energéticos ??? v Multivitamínicos ??? v Atividade física programada

49 5- Tosse 5- Tosse v Diagnóstico diferencial e o definitivo v AGUDA : Hipersensibilidade, infecciosa, tóxica, obstrutiva v Tipos : seca – irritativa – quintosa- espástica v produtiva – secreção v CRÔNICA : DRGE v Medicamentos: ECA, b - bloqueadores v Doenças pulmonares ( bronquite crônica, asma, abcesso pulmonar, bronquiectasia, tuberculose, tumores, bronquiolite ) v Gotejamento post-nasal v ICC v Diagnóstico diferencial e o definitivo v AGUDA : Hipersensibilidade, infecciosa, tóxica, obstrutiva v Tipos : seca – irritativa – quintosa- espástica v produtiva – secreção v CRÔNICA : DRGE v Medicamentos: ECA, b - bloqueadores v Doenças pulmonares ( bronquite crônica, asma, abcesso pulmonar, bronquiectasia, tuberculose, tumores, bronquiolite ) v Gotejamento post-nasal v ICC

50 Tosse - tratamento Tosse - tratamento v Sedativos : Fosfato de codeina 20mg a 40mg 3 X ao dia – comp., gotas ou xarope Dopropizina,dextrometorfano, cloperastina Dopropizina,dextrometorfano, cloperastina v Mucolíticos e secretores: Água, água e água !!!!!!!!! Água, água e água !!!!!!!!! N acetil cisteina (???) N acetil cisteina (???) Ambroxol (???) Ambroxol (???) Bromelina (???) Bromelina (???) Iodeto de potássio(???) Iodeto de potássio(???) v Sedativos : Fosfato de codeina 20mg a 40mg 3 X ao dia – comp., gotas ou xarope Dopropizina,dextrometorfano, cloperastina Dopropizina,dextrometorfano, cloperastina v Mucolíticos e secretores: Água, água e água !!!!!!!!! Água, água e água !!!!!!!!! N acetil cisteina (???) N acetil cisteina (???) Ambroxol (???) Ambroxol (???) Bromelina (???) Bromelina (???) Iodeto de potássio(???) Iodeto de potássio(???)

51 6- Dispnéia 6- Dispnéia v Aguda Crônica v Asma DPOC v E A P Doença intersticial v Pneumotórax Anemia v TEP ICE v Pneumonia Doenças vasculares v Derrame pleural Psicogênica( suspirosa) v D. pânico Bronquiolite v Tratamento depende do diagnóstico etiológico v Aguda Crônica v Asma DPOC v E A P Doença intersticial v Pneumotórax Anemia v TEP ICE v Pneumonia Doenças vasculares v Derrame pleural Psicogênica( suspirosa) v D. pânico Bronquiolite v Tratamento depende do diagnóstico etiológico

52 7- Depressão 7- Depressão v v Anedonia v v Alterações do humor:   Tensão, ansiedade, apatia, irritabilidade, desânimo, etc... v v Insônia ou outros distúrbios do sono v v Anorexia ou bulimia v v Alterações da libido v v Lentificação psicomotora v v Alterações cognitivas v v Transtornos somatoformes:   Dores crônicas, alterações funcionais cardiovasculares, digestivas, urinárias, sexuais, neurovegetativas v v Anedonia v v Alterações do humor:   Tensão, ansiedade, apatia, irritabilidade, desânimo, etc... v v Insônia ou outros distúrbios do sono v v Anorexia ou bulimia v v Alterações da libido v v Lentificação psicomotora v v Alterações cognitivas v v Transtornos somatoformes:   Dores crônicas, alterações funcionais cardiovasculares, digestivas, urinárias, sexuais, neurovegetativas

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55 8- Insônia 8- Insônia v DEFINIÇÃO DE INSÔNIA - Sleep 2005; 28:1049-1055 - Consiste na percepção do sono insuficiente ou não restaurador expressado por dificuldade em iniciar ou manter o sono e com sintomas diurnos. v Riscos para insônia : sexo feminino, envelhecimento, doenças clinicas ou psiquiátricas v Incidência : 15 a 40% da população – 30% acima dos 65 anos ( Foley et al, 1995) v DEFINIÇÃO DE INSÔNIA - Sleep 2005; 28:1049-1055 - Consiste na percepção do sono insuficiente ou não restaurador expressado por dificuldade em iniciar ou manter o sono e com sintomas diurnos. v Riscos para insônia : sexo feminino, envelhecimento, doenças clinicas ou psiquiátricas v Incidência : 15 a 40% da população – 30% acima dos 65 anos ( Foley et al, 1995)

56 Insônia e Co-morbidades Insônia e Co-morbidades

57 Insônias Insônias v Dissonias – Insônia inicial,intermediaria e terminal v Sonolência diurna- sono interrompido v Hipersonias – Apnéia obstrutiva do sono ( Sind.da v hipopneia obstrutiva do sono –SAHOS) narcolepsia, abalos hipnagógenos – Síndrome Kleine- Levin v apnéia, hipopneia obstrutiva do sono –SAHOS) narcolepsia, abalos hipnagógenos – Síndrome Kleine- Levin v Parasonias: v Sonambulismo v Terror noturno - Enurese v Transtorno dos movimentos.relacionados ao sono: v SPI, bruxismo, abalos hipnagógenos,etc... v Dissonias – Insônia inicial,intermediaria e terminal v Sonolência diurna- sono interrompido v Hipersonias – Apnéia obstrutiva do sono ( Sind.da v hipopneia obstrutiva do sono –SAHOS) narcolepsia, abalos hipnagógenos – Síndrome Kleine- Levin v apnéia, hipopneia obstrutiva do sono –SAHOS) narcolepsia, abalos hipnagógenos – Síndrome Kleine- Levin v Parasonias: v Sonambulismo v Terror noturno - Enurese v Transtorno dos movimentos.relacionados ao sono: v SPI, bruxismo, abalos hipnagógenos,etc...

58 Insônias Insônias v Bases do tratamento farmacológico: v Antidepressivos : tricíclicos,mirtazapina, trazodona v Plicones : zoplicone, zolpidem, zoleplon v Benzodiazepínicos: clonazepan, midazolan, v flunitrazepan, clorodiazepóxido,etc... v Antihistamínicos : prometazina v Fenotiazínicos : clorpromazina, levomeprazina v Fitoterápicos : Passiflora, craetegus, valeriane v Antiparkinsonianos (SPI): Levodopa, pramipexol v Bases do tratamento farmacológico: v Antidepressivos : tricíclicos,mirtazapina, trazodona v Plicones : zoplicone, zolpidem, zoleplon v Benzodiazepínicos: clonazepan, midazolan, v flunitrazepan, clorodiazepóxido,etc... v Antihistamínicos : prometazina v Fenotiazínicos : clorpromazina, levomeprazina v Fitoterápicos : Passiflora, craetegus, valeriane v Antiparkinsonianos (SPI): Levodopa, pramipexol

59 Diagnóstico diferencial da dor torácica v Doenças gastro - esofágica....................................42% (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica,doença biliar) (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica,doença biliar) v Cardiopatia isquêmica........................................ 31% v Síndromes da parede torácica........................... 28% v Pericardite............................................................. 4% v Pleuris/ Pneumonia.............................................. 2% v Embolia pulmonar................................................. 2% v Outras.................................................................... 4% v Fruegaard,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996 v Doenças gastro - esofágica....................................42% (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica,doença biliar) (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica,doença biliar) v Cardiopatia isquêmica........................................ 31% v Síndromes da parede torácica........................... 28% v Pericardite............................................................. 4% v Pleuris/ Pneumonia.............................................. 2% v Embolia pulmonar................................................. 2% v Outras.................................................................... 4% v Fruegaard,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996

60 10 – Dor torácica cardiogênica 10 – Dor torácica cardiogênica v Insuficiência coronariana aguda ou crônica –” angor pectoris” v Pericardite aguda ou crônica v Dissecção aórtica v Estenose aórtica v Miocardiopatia hipertrófica v Hipertensão arterial grave v Insuficiência coronariana aguda ou crônica –” angor pectoris” v Pericardite aguda ou crônica v Dissecção aórtica v Estenose aórtica v Miocardiopatia hipertrófica v Hipertensão arterial grave

61 10 – Dor torácica cardiogênica 10 – Dor torácica cardiogênica v Classificação Características v Angina típica Desconforto ou dor desencadeada por estresse desencadeada por estresse ou exercícios ou aliviada pelo repouso ou nitratos ou exercícios ou aliviada pelo repouso ou nitratos v Angina atípica Somente 2 dos fatores acima v Dor torácica não cardíaca Presença de um ou nenhum dos não cardíaca Presença de um ou nenhum dos fatores acima fatores acima Gibbons et al. AIC/ AHA - 2002 v Classificação Características v Angina típica Desconforto ou dor desencadeada por estresse desencadeada por estresse ou exercícios ou aliviada pelo repouso ou nitratos ou exercícios ou aliviada pelo repouso ou nitratos v Angina atípica Somente 2 dos fatores acima v Dor torácica não cardíaca Presença de um ou nenhum dos não cardíaca Presença de um ou nenhum dos fatores acima fatores acima Gibbons et al. AIC/ AHA - 2002

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63 Terapêutica - Monab Terapêutica - Monab v Morfina v Oxigênio v Nitrato v Aspirina v Beta – bloqueador v Heparina v Morfina v Oxigênio v Nitrato v Aspirina v Beta – bloqueador v Heparina

64 11- Dor torácica não cardiogênica

65 Distúrbios da Motilidade do Esôfago 50% dos Casos Não Coronarianos v Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2% v Espasmo difuso do esôfago (peristalse normal intermitente) 10% v Esôfago em quebra-nozes (peristalse normal com aumento na amplitude distal) 50% com aumento na amplitude distal) 50% v Esfincter inferior hipertenso 2% v Distúrbios inespecíficos da motilidade 36% ( Síndrome do Intestino irritável) ( Síndrome do Intestino irritável) v Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2% v Espasmo difuso do esôfago (peristalse normal intermitente) 10% v Esôfago em quebra-nozes (peristalse normal com aumento na amplitude distal) 50% com aumento na amplitude distal) 50% v Esfincter inferior hipertenso 2% v Distúrbios inespecíficos da motilidade 36% ( Síndrome do Intestino irritável) ( Síndrome do Intestino irritável)

66 DRGE – Manifestações clinicas PIROSEREGURGITAÇÃOERUCTOSODINOFAGIASOLUÇOSDISFAGIAPIROSEREGURGITAÇÃOERUCTOSODINOFAGIASOLUÇOSDISFAGIACARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES OTORRINOLARINGOLÓGICO S NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES OROFARINGEANOSOROFARINGEANOS RESPIRATÓRIOSRESPIRATÓRIOS SEXUAISSEXUAIS OUTROSOUTROS M.Kleiner

67 12- Aftas –úlceras aftosas v 1- Úlcera aftosa minor-Mikulicz- 90% casos,até 10mm. 7-10 dias de evolução v 2-Úlcera aftosa major- Sutton- até 6 semanas para cicatrizar – recurrentes e invasivas v 3-Úlcera herpetiforme- lesões múltiplas coalescentes- 1 a 3 mm- 7-12 dias para cicatrizarem. v Hipersensibiliade e agentes virais v 1- Úlcera aftosa minor-Mikulicz- 90% casos,até 10mm. 7-10 dias de evolução v 2-Úlcera aftosa major- Sutton- até 6 semanas para cicatrizar – recurrentes e invasivas v 3-Úlcera herpetiforme- lesões múltiplas coalescentes- 1 a 3 mm- 7-12 dias para cicatrizarem. v Hipersensibiliade e agentes virais

68 TratamentoTratamento v Tópico: corticóide: Oncilom AM em ora base ®, v Camomila : AD-MUC ®, Policresuleno:Albocresil® v Sistêmico : Corticóide-prednisona 40 -60mg- uma semana v : Talidomida v Tópico: corticóide: Oncilom AM em ora base ®, v Camomila : AD-MUC ®, Policresuleno:Albocresil® v Sistêmico : Corticóide-prednisona 40 -60mg- uma semana v : Talidomida

69 13-Diarréia13-Diarréia v Sintoma - sinal, que no seu sentido amplo identifica alterações na características do ritmo intestinal(freqüência), no aspecto e consistência das fezes (liquidas ou amolecidas), que podem ser acompanhante de numerosas doenças digestivas e extra-digestivas v Aumento no teor de água eliminada em conjunto com as fezes num período de 24HS, podendo ocorrer em associação com dores( cólicas, tenesmos, puxos ) e distensão abdominal v Aguda ou crônica v Sintoma - sinal, que no seu sentido amplo identifica alterações na características do ritmo intestinal(freqüência), no aspecto e consistência das fezes (liquidas ou amolecidas), que podem ser acompanhante de numerosas doenças digestivas e extra-digestivas v Aumento no teor de água eliminada em conjunto com as fezes num período de 24HS, podendo ocorrer em associação com dores( cólicas, tenesmos, puxos ) e distensão abdominal v Aguda ou crônica

70 v Diarréia secretória : intestino secreta água e eletrólitos já incorporados de volta para a sua luz, em quantidade volumosa a ponto de superar a sua absorção. Ex.: Infecções intestinais – cólera, shiguella, salmonela, Rota virus v Diarréia exsudativa : secretora de material proteíco ( e não água e eletrólitos), mucopolisacarídeos, restos celulares e sangue. Ex.: antibioticoterapia, quimioterapia ( Clostridium difficile), tumores, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica (claudicação intestinal), etc... v Diarréia secretória : intestino secreta água e eletrólitos já incorporados de volta para a sua luz, em quantidade volumosa a ponto de superar a sua absorção. Ex.: Infecções intestinais – cólera, shiguella, salmonela, Rota virus v Diarréia exsudativa : secretora de material proteíco ( e não água e eletrólitos), mucopolisacarídeos, restos celulares e sangue. Ex.: antibioticoterapia, quimioterapia ( Clostridium difficile), tumores, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica (claudicação intestinal), etc...

71 v Diarréia motora : hiper ou hipomotilidade, como no hipertireoidismo ou tumores neuroendócrinos digestivos (carcinóide) ou lentidão com sobrecrescimento bacteriano como na diverticulose, neuropatia diabética, esclerose sistêmica, gastrectomias, derivações intestinais ( alça cega) v Diarréia osmótica: substancias inabsorvíveis ou pouco absorvíveis na luz intestinal, com poder osmótico para impedir a absorção de água ou até transferi-la do meio interno de volta para a luz promovendo a isoosmolaridade. Ex.: sais de Na, magnésio (laxantes) insuficiência enzimática, D.celíaca v Diarréia motora : hiper ou hipomotilidade, como no hipertireoidismo ou tumores neuroendócrinos digestivos (carcinóide) ou lentidão com sobrecrescimento bacteriano como na diverticulose, neuropatia diabética, esclerose sistêmica, gastrectomias, derivações intestinais ( alça cega) v Diarréia osmótica: substancias inabsorvíveis ou pouco absorvíveis na luz intestinal, com poder osmótico para impedir a absorção de água ou até transferi-la do meio interno de volta para a luz promovendo a isoosmolaridade. Ex.: sais de Na, magnésio (laxantes) insuficiência enzimática, D.celíaca

72 TratamentoTratamento v Hidratação: v TRO-OMS: 1.000ml água + 20g de glicose+ 3.5g de NaCL+ 2.5g de NaHC0³+1,5 g de KCl v CASEIRO: 200ml de água+ 1 colher de chá de sal, 1 colher de sopa de açúcar v Não usar antidiarreicos v Pode ser usado antisecretor : Racecadrotil Tiorfan® v Bacillus cereus / saccharomyces boulardi v Hidratação: v TRO-OMS: 1.000ml água + 20g de glicose+ 3.5g de NaCL+ 2.5g de NaHC0³+1,5 g de KCl v CASEIRO: 200ml de água+ 1 colher de chá de sal, 1 colher de sopa de açúcar v Não usar antidiarreicos v Pode ser usado antisecretor : Racecadrotil Tiorfan® v Bacillus cereus / saccharomyces boulardi

73 Crise hemorroidária aguda v Tópico: policresuleno+ cinchocaina –Proctyl® v Tribenosideo+lidocaina-Procto Glyvenol v Hialuronidase+lidocaina –Xilodase® v Lidocaina+ hidrocortisona-Xyloproct® v Sistêmico: Diosmina –Daflon®,Diosmin® v Laxantes leves- osmóticos- lactulose-Duplalac ou Lactulona v Tópico: policresuleno+ cinchocaina –Proctyl® v Tribenosideo+lidocaina-Procto Glyvenol v Hialuronidase+lidocaina –Xilodase® v Lidocaina+ hidrocortisona-Xyloproct® v Sistêmico: Diosmina –Daflon®,Diosmin® v Laxantes leves- osmóticos- lactulose-Duplalac ou Lactulona

74 Urticária aguda v Formas v 1- colinérgicas ou sudoral v 2- adrenérgicas v 3-urticaria de pressão v 4-Dermografismo v 5-urticária ao frio- v 6- Angioedema, etc... v Tratamento: Adrenalina 1:1000 -0,5ml SC repetindo a cada 3 horas v Antihistaminico H1-hidroxizina ou dexclorfeniramina v Asssociado com H2- Cimetidina 400 a 1.200mg /dia v Corticóide vo ou EV v Formas v 1- colinérgicas ou sudoral v 2- adrenérgicas v 3-urticaria de pressão v 4-Dermografismo v 5-urticária ao frio- v 6- Angioedema, etc... v Tratamento: Adrenalina 1:1000 -0,5ml SC repetindo a cada 3 horas v Antihistaminico H1-hidroxizina ou dexclorfeniramina v Asssociado com H2- Cimetidina 400 a 1.200mg /dia v Corticóide vo ou EV

75 v v kubiak@up.edu.br v