DLCO: quando pedir e como interpretar

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1 DLCO: quando pedir e como interpretar
Roberto Bravo de Souza Médico Prof. Adjunto do IDT - UFRJ Coordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ 17/04/2010

2 INTERPRETAÇÃO

3 Para detecção e gradação de anormalidades na DLCO, é necessário...
Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas. Obter medidas de DLCO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis. Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função: das taxas sanguíneas de Hb e de COHb da altitude do volume alveolar (VA) em que foi medida a DLCO Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidos.

4 Valores de referência Equações de regressão mais usadas entre nós:
Norte-americanas: Crapo et al Brasileiras: Neder et al Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981 Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999

5 Correção da DLCO em função da Hb sanguínea (1/4)
Deve ser calculada: nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do tempo, em exames seriados nos pacientes com alta probabilidade de anemia hemorragia neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão) tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO) Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da DLCO. Se calculada, a DLCO corrigida (DLCOc) deve constar no laudo juntamente com a DLCO não corrigida (DLCOsb) e com a taxa de Hb (em g/dL).

6 Correção da DLCO em função da Hb sanguínea (2/4)
A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.

7 Correção da DLCO em função da Hb sanguínea (3/4)
Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando esta fórmula: Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a DLCO medida para uma Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula: Cotes et al. Clin Science 1972 ATS. AJRCCM 1995

8 Correção da DLCO em função da Hb sanguínea (4/4)
Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂ de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀ e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de DLCOc será igual ao valor de DLCOsb.

9 Correção da DLCO em função da altitude (1/3)
Ao nível do mar, PB = 760 torr e PIO2 ≈ 150 torr. Com o aumento da altitude, a PB e PIO2 decrescem. Para cada torr de decréscimo na PIO2, a DLCO medida aumenta 0,31%. Em São Paulo (altitude média = 680m; PB ≈ 700 torr; PIO2 ≈ 137 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 4%. Em Brasília (altitude média = 1100m; PB ≈ 682 torr; PIO2 ≈ 133 torr), a DLCO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.

10 Correção da DLCO em função da altitude (2/3)
Se a medição foi em altitude elevada e o valor previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido. ATS. AJRCCM 1995

11 Correção da DLCO em função da altitude (3/3)
O aparelho faz a correção usando a fórmula: DLCO corrigida = DLCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PIO2)] onde PIO2 = (PB – 47) x 0,21 ATS. AJRCCM 1995

12 Correção da DLCO em função da COHb (1/4)
CO exógeno Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e fundições Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismo Concentração de COHb no sangue Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total) Fumantes: 3% - 8% IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos: não fumantes: 3,5% fumantes: 9% IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido

13 Correção da DLCO em função da COHb (2/4)
Efeitos da entrada de CO no sangue Formação de COHb Efeito “anemia” PcCO > 0 (“retropressão”) Métodos de dosagem da COHb Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue total + heparina ou EDTA) Oximetria de pulso Diminuição de 1% na DLCO para cada 1% de aumento na COHb

14 Correção da DLCO em função da COHb (3/4)
O que fazer ? Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame. Se a COHb puder ser dosada, corrigir a DLCO medida em função da COHb nos fumantes nas pessoas com exposição ocupacional ao CO

15 Correção da DLCO em função da COHb (4/4)
A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente. Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmula ATS. AJRCCM 1995

16 Correção da DLCO em função do volume alveolar (VA) em que se deu a difusão
Relação DLCO / VA (índice de Krogh, KCO) Não é uma correção válida, pois a relação entre a DLCO e o VA não é retilinear. Doenças restritivas pulmonares: DLCO / VA pode estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença. Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): DLCO / VA aumentada

17 Detecção e gradação de anormalidades (1/2)
ATS/ERS, 2005* DLCOsb Homens e mulheres Normal LIN < V Levemente diminuída 60%T < V ≤ LIN Moderadamente diminuída 40%T < V ≤ 60%T Acentuadamente diminuída V ≤ 40%T V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade * Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentados ! ATS/ERS. Eur Respir J 2005

18 Detecção e gradação de anormalidades (2/2)
SBPT, 2002 DLCOsb Homens e mulheres Aumentada 140 %T < V Normal 75 %T < V ≤ 140 %T Levemente diminuída 60 %T < V ≤ 75 %T Moderadamente diminuída 40 %T < V ≤ 60 %T Acentuadamente diminuída V ≤ 40 %T V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade Pereira CAC et al. J Pneumol 2002

19 Causas de aumento da DLCO
Altitude elevada Policitemia Hemorragia alveolar Obesidade Asma ICC leve Shunt intracardíaco E-D Exercício realizado logo antes do teste

20 Causas de diminuição da DLCO (1/3)
Doenças pulmonares obstrutivas Enfisema pulmonar Fibrose cística Doenças difusas do parênquima pulmonar Sarcoidose Pneumopatias intersticiais Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose) Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica) Causadas por fármacos (e.g., busulfan) Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)

21 Causas de diminuição da DLCO (2/3)
Acometimento pulmonar em doenças sistêmicas LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite Granulomatose de Wegener Doenças intestinais inflamatórias Doenças cardiovasculares Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia gordurosa, tromboembolismo pulmonar Anemia

22 Causas de diminuição da DLCO (3/3)
Outras Insuficiência renal crônica Hemodiálise crônica Usa de marijuana Ingestão de álcool Tabagismo (aumento da COHb) Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb) Doença hepática avançada Síndrome hepato-renal Hipertensão porto-pulmonar Ressecção de parênquima pulmonar

23 APLICAÇÕES CLÍNICAS Quando pedir

24 Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonar
São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório: o VEF1 ppo (%T) a DLCO ppo (%T) o PROD ppo = VEF1 ppo (%T) x DLCO ppo (%T)

25 Cálculo do VEF1 ppo (em percentagem do teórico)
VEF1 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op VEF1 ppo (L) nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo,

26 Cálculo da DLCO ppo (em percentagem do teórico)
DLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op DLCO ppo (unid) nº de segmentos funcionantes no pós-op Logo,

27 VEF1 ppo, DLCO ppo e PROD ppo nas cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão
SP VPP VPN Autor VEF1 ppo < 40%T 100% 93% 50% Markos, 1989 DLCO ppo* < 40%T 67% 91% 33% 97% PROD ppo* < 1650 75% 89% 54% 95% Pierce, 1994 * DLCO corrigida para a Hb Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989 Pierce et al. AJRCCM 1994

28 DLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo
Em pacientes com VEF1 > 80%T, uma DLCO ppo < 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas. Em pacientes com VEF1/CVF > 0,70 o risco de complicações cardiopulmonares e de morte no pós- operatório é tanto maior quanto menor a DLCO ppo (%T), sem ponto de corte definido. Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008

29 Liptay et al. J Surg Oncol 2009
DLCO e mortalidade tardia após cirurgias de ressecção por câncer primitivo de pulmão Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer primitivo de pulmão, uma DLCO pré-operatória < 40%T é um fator preditivo de morte por outras causas que não o câncer, no pós-operatório tardio. Liptay et al. J Surg Oncol 2009

30 Avaliação de pacientes com pneumopatias intersticiais difusas
Corroborar o diagnóstico clínico-radiológico Estimar a extensão da doença Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento Estimar a sobrevida

31 Corroboração do diagnóstico clínico-radiológico na FPI
A CV em geral está reduzida. A CPT em geral está menos diminuída que a CV. A DLCO está diminuída. A SaO2 é baixa em repouso e cai durante o exercício. O V'O2máx está diminuído. A distância percorrida em 6 minutos está reduzida. O gradiente A-a de O2 está alargado. Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006

32 Estimativa da extensão da FPI
Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax Estimativa por meio de PFPs: Parâmetros funcionais isolados ou Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)

33 Parâmetros funcionais isolados vs. extensão da FPI
A DLCO (%T) é o parâmetro que mais se correlaciona com a magnitude histológica da fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax. Cherniack et al. AJRCCM 1995 Staples et al. Radiology 1987 Wells et al. AJRCCM 1997

34 DLCO (%T) vs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 1997

35 DLCO (%T) vs. extensão da FPI na TC de tórax
136 pacientes sem enfisema 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003

36 Índice funcional composto (CPI) vs. extensão da FPI na TC de tórax
CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T) 106 pacientes com ou sem enfisema Wells et al. AJRCCM 2003

37 Acompanhamento da evolução da FPI e de sua resposta ao tratamento
Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas, separadas por 3 a 6 meses Melhora Piora Sintomas (pp. dispnéia e/ou tosse) Diminuição Aumento Anormalidades parenquimatosas vistas no RX ou na TC de tórax Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de HAP Função pulmonar Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixo ΔCV ou ΔCPT: ganho ≥10% ou ≥ 0,20L perda ≥10% ou ≥ 0,20L ΔDLCO*: ganho ≥15% ou ≥ 3mL/min/mmHg ΔDLCO*: perda ≥15% ou ΔSpO2**: ganho ≥ 4 pontos percentuais ΔSpO2**: perda ≥ 4 pontos percentuais * corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar ATS/ERS. AJRCCM 2000

38 Estimativa da sobrevida na FPI
Podem ser usados: Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do acompanhamento ou Índices funcionais compostos, contruídos a partir de parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamento a variação de parâmetros funcionais isolados, observada nos primeiros meses de acompanhamento

39 DLCO inicial vs. sobrevida na FPI
76 pacientes (49 UIP + 27 fNSIP) com DLCO inicial ≥ 35%T 7 NSIP fNSIP UIP UIP p=0,03 28 pacientes (12 UIP, 16 fNSIP) com DLCO inicial < 35%T p = 0,28 Latsi et al. AJRCCM 2003

40 cuja DLCO se manteve estável ou aumentou
Variação da DLCO (em % do valor inicial) entre 0 e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI 44 pacientes (21 UIP, 23 fNSIP) cuja DLCO se manteve estável ou aumentou p=0,0005 28 pacientes (20 UIP, 8 fNSIP) cuja DLCO caiu mais do que 15% Latsi et al. AJRCCM 2003

41 DLCO inicial vs. sobrevida na FPI
78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico), sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos. N = 27 DLCO inicial ≥ 40%T ≈ 70% N = 25 DLCO inicial < 40%T 20% Hamada K et al. Chest 2007

42 Estimar a extensão e a gravidade da DPOC
Na DPOC, a diminuição da DLCO: correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferiores correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazo é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da tolerância ao exercício máximo e da DC6min correlaciona-se com o nível de atividade física é um indicador de declínio acelerado do VEF1 Genevois et al. AJRCCM 1996 Garcia-Aymerich et al. Chest 2009 Gurney et al. Radiology 1992 Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993 Dubois et al. Eur Respir J 1990

43 Na DPOC, pode haver discrepância entre DLCO (%T) e VEF1 (%T)
DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF1, de disfunção de vias aéreas Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006

44 27 pacientes com obstrução irreversível
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (1/6) 27 pacientes com obstrução irreversível (VEF1 ≤ 75%T e ΔVEF1 < 15%) História de Asma (n = 14) DPOC (n = 13) p Idade (anos) 52 59 0,035 Carga tabágica (m-a) 1,5 47 < 0,0001 DLCO (%T) 91%T (< 80%T em 4/17) 58%T (≥ 80%T em 3/13) = 0,0024 ΔVEF1 (%pré-BD) 19 23 < 0,05 VR (%T) 180 250 = 0,015 Boulet et al. Can Respir J 1998

45 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (2/6)
IRAO = asthmatic patients with incompletely reversible airways obstruction Boulet et al. Can Respir J 1998

46 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (3/6)
46 pacientes com VEF1/CVF pós-BD < 0,70 História de Asma (n = 19) DPOC (n = 27) p Área sob a curva ROC Idade (anos) 64 66 NS --- Carga tabágica (m-a) 0,9 42,5 < 0,001 DLCO (%T) 85 65 < 0,80 ΔVEF1 (%T) 8,7 4,5 < 0,01 PaO2 (torr) 79 72 < 0,05 Fabbri et al. AJRCCM 2003

47 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (4/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003

48 Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (5/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003

49 Em pacientes com obstrução irreversível:
Distinção entre asma e DPOC, em pacientes com obstrução irreversível (6/6) Em pacientes com obstrução irreversível: DLCO aumentada sugere fortemente asma. DLCO normal ou pouco diminuída não distingue entre asma e DPOC. DLCO < 50%T sugere fortemente DPOC com enfisema, mas pode haver asma associada. A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado. Boulet et al. Can Respir J 1998 Fabbri et al. AJRCCM 2003

50 Avaliação do risco de complicações pulmonares não infecciosas (CPNIs) pós-TMO
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

51 Avaliação do risco de CPNIs pós-TMO
Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005. Alterações nas PFPs antes do TMO não estão associadas com maior incidência de CPs pós-TMO. CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs. PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-TMO. Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

52 Escore funcional pulmonar pré-TMO para avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
Estudo retrospectivo de pacientes submetidos a TMO entre 1990 e 2001 Valor do parâmetro VEF1 DLCOsb > 80%T 1 80%T-70%T 2 70%T-60%T 3 <60%T 4 Tanyalak et al. AJRCCM 2005

53 Escores possíveis e categorias
Escore funcional pulmonar pré-TMO para avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO Escores possíveis e categorias Escores Categorias 2 I 3 e 4 II 5 e 6 III 7 e 8 IV Tanyalak et al. AJRCCM 2005

54 Escore funcional pulmonar pré-TMO vs. sobrevida pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005

55 Avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar (1/2)
Na HAP primária A redução da DLCO é mais acentuada que o eventual distúrbio restritivo. A redução da DLCO é maior do que a encontrada numa ICC igualmente sintomática.

56 Avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar (2/2)
Na esclerodermia Pode haver redução isolada da DLCO, sem anormalidade espirométrica e sem HAP concomitantes. Redução isolada de DLCO abaixo de 55 %T e/ou relação CVF(%T) / DLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas ao surgimento subsequente de HAP. Redução gradual da DLCO em exames seriados pode preceder a HAP por 5 a 15 anos. Steen et al. Arthritis Rheum 1992 Steen et al. Arthritis Rheum 2003

57 Primeiro passo: espirometria forçada (+ DLCOsb)
Avaliação da disfunção respiratória, para julgamento pericial de incapacidade em pacientes com anormalidade funcional estável Primeiro passo: espirometria forçada (+ DLCOsb) Disfunção CVF (%T) VEF1 (%T) VEF1/CVF (%) DLCOsb (%T) Ausente(1) V > LIN V ≥ 70 Leve(2) LIN ≥ V ≥ 60 70 > V ≥ 60 Moderada(2) 60 > V ≥ 50 60 > V ≥ 40 Acentuada(2) 50 > V 40 > V (1) se preenchidos todos os critérios; (2) se preenchido qualquer dos critérios ATS. Am Rev Respir Dis 1986 Pereira. J Pneumol 2002 Neder et al. J Bras Pneumol 2006

58 O que há de errado nesta medida da difusão. ♀, 64 a, C34
O que há de errado nesta medida da difusão ? ♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10s O volume de washout deveria ter sido reduzido para 0,50L A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente Não há nada errado

59 A resposta certa é (c) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente.
O que há de errado nesta medida da difusão ? ♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes A resposta certa é (c) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente.

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