SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO E SECUNDÁRIO:VISÃO COMPARATIVA E PONTOS CONTROVERSOS. Roberta Alves Zanatta Advogada Graduada pela UFPR. Especialização em Direito.

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1 SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO E SECUNDÁRIO:VISÃO COMPARATIVA E PONTOS CONTROVERSOS.
Roberta Alves Zanatta Advogada Graduada pela UFPR. Especialização em Direito Publico (IDP).

2 INTRODUÇÃO A história da doença e da luta pela saúde acompanham o homem desde o princípio da sua existência A luta vem assumindo contornos distintos  pequenos grupos -> grandes grupos; as doenças são ilimitadas; de falta de pureza diante dos Deuses -> caráter cada vez mais científico; de necessidade básica à direito fundamental; deixa de ser local para ser Mundial Veremos: Sistemas de Saúde -> Opção Brasileira -> Sistemas Público e Secundário (comparação e pontos controversos) -> Tendências do Poder Judiciário

3 Sistemas de Saúde Embora Direito do Homem com a Revolução Francesa, só em 1946 passa a ser direito humano básico  Declaração Universal dos Direitos Humanos – Art 25  Toda a pessoa tem direito a um nível de vida suficiente para lhe assegurar e a sua família a saúde (...) principalmente quanto (...) à assistência médica (...)” Segundo a OMS  Soma total de todas as organizações, instituições e recursos os quais têm como propósito principal de desenvolver a saúde. Devem garantir serviços (de natureza preventiva, diagnóstica, terapêutica e/ou reabilitadora) eficientes, economicamente justos e decentes. Embora Direito Básico  necessidade de buscar equilíbrio entre saúde com qualidade e os recursos existentes  Sistema de Saúde A saúde não depende só de um bom sistema de saúde

4 Sistemas de Saúde Não existe sistema único  cada Estado irá adotar um modelo de proteção à saúde adequado a sua realidade política, cultural, econômica e sem se distanciar das suas tradições. Questões básicas na escolha do modelo: (a). Cuidarei ou não de todos? Com ou sem limite?  França (b). Se não cuidar de todos, de quem cuidarei?  EUA (c). Se meus recursos são limitados, o que cobrirei?  Canadá (d). A velocidade de atendimento será a mesma para qualquer paciente?  Inglaterra (e). Como o sistema será financiado?  Chile

5 Opção Brasileira Cuidar de todos, sem qualquer limite e de maneira igualitária  A saúde é um DIREITO de todos e um DEVER do Estado (Arts 196 e segs da CRFB)  Inexistência de barreiras contra a entrada indiscriminada de nova tecnologia e o brasileiro não pode optar entre o sistema público e o privado. Esse modelo veio sendo desenhado ao longo dos séculos  Constituições (exceção 1891) - Infraconstitucional  proteção para membros de uma categoria profissional (Caixas de Assistência), proteção para os empregados urbanos, proteção para outras categorias profissionais, proteção para empregados rurais, e proteção para todos (a partir de 1974) com a criação do Ministério da Previdência Social  o grande mérito do constituinte foi criar um sistema único de atuação (SUS) voltado também para prevenção. Embora dever do Estado, não há impedimento à atuação da iniciativa privada (art 199 CRFB). Essa atuação poderá ou não ser complementar (art 199 § 1° da CRFB), porém terá sempre relevância pública (art 197 CRFB).

6 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICO
CF 196 e segs + Lei 8080/90 Princípios Básicos mais relevantes aqui  Universalidade de Acesso, Integralidade de Assistência, Igualdade de Assistência. Financiamento  recursos do orçamento da seguridade social + outras fontes (prestação de serviço, ajudas de maneira geral, alienações e rendimentos de capital, taxas, multas, emolumentos e preços públicos e rendas eventuais)

7 O Sistema Público CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICO
CF 196 e segs + Lei 8080/90 Discussões Efetividade do Art 196 e Extensão do seu Conteúdo Prof L R Barroso  A dicção ambígua do 196  “que faz referência ao direito de saúde e ao dever do Estado, mas tem redação de norma programática – fala em políticas sociais e econômicas que não estão especificadas - produziu vasta discussão jurisprudencial.”  “prerrogativa jurídica, direito fundamental, norma programática e preceito fundamental” Profa. A P de Barcellos  Existe um mínimo de prestações de saúde exigíveis diante do Judiciário, por força e em conseqüência da Constituição (...) Esse mínimo deve atender a dignidade da pessoa humana e a sua definição “envolve uma escolha trágica.”

8 O Sistema Público CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA PÚBLICO
CF 196 e segs + Lei 8080/90 Discussões Efetividade do Art 196 e Extensão do Conteúdo STF - STA 91  Min. Ellen Gracie afirmou que a norma do artigo 196 da Constituição, ao assegurar o direito à saúde, “refere-se, em princípio, à efetivação de políticas públicas que alcancem a população como um todo, assegurando-lhe acesso universal e igualitário, e não em situações individualizadas”. Neste caso o Estado de Alagoas foi obrigado a oferecer apenas os medicamentos constantes da Portaria 1318 do Ministério da Saúde e não o pretendido pelo autor, já que isso poderia inviabilizar o sistema público de saúde, pois se estaria “diminuindo a possibilidade de serem oferecidos serviços de saúde básicos ao restante da coletividade”. STF – RE  Min Joaquim Barbosa definiu que o caráter programático da regra [art 196 da CRFB] não pode se converter em promessa constitucional inconseqüente. STJ - RESP  Min. Teori Albino Zavascki em voto afirmou que “ não há dúvida de que a saúde é um direito fundamental, mas, também é certo, não se trata de um direito absoluto. Ele será atendido na medida das possibilidades, inclusive, financeiras da sociedade.”

9 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIO
Desenvolvimento da Atividade Origem  Década de 60 – Modelo HMO (Americanas)  Empresas de Medicina de Grupo (38,5)  Cooperativas ( 32,3)  Autogestão (14,6)  Seguradoras (11)  Filantropias (3,5). Todas hoje são OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE  embora “iguais” são diferentes.

10 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIO
Fundamento  CRFB  Arts. 199 e 170 A Lei 9656/98  Trata do Plano Privado de Assistência à Saúde e das Empresas Operadoras de Planos de Saúde. Definição de Plano  Prestação Continuada de Serviço ou Cobertura de Custos. Garantia de Assistência (pela faculdade de acesso e atendimento). Pagamento direto ao prestador ou reembolso. Definição ampla. Definição de Operadora A Lei 9961/00  Cria e dispõe sobre a ANS, deixando claro que o papel da ANS é a defesa do interesse público. Resoluções CONSU e ANS

11 O Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde
  Em Regra: GARANTIA DE ACESSO (mediante pagamento ou reembolso). Tendo como preponderante a natureza securitária e financeira. Não se confundindo com contrato médico. E sendo a ele aplicado subsidiariamente o CDC.

12 O Sistema Secundário Característica (Plano de Saúde Não Odontológico)
O prestador de serviço médico tem uma influência muito grande sobre o consumidor Os interesses são conflitante Atuação através da venda de Planos de Assistência à Saúde Mercado se renova pouco  Crescimento lento. Em 7 anos ( dez / 00 a dez / 07) apenas 11,7%  31,7 para 39 milhões. A maior concentração de empresas e de beneficiários é na região Sudeste. Depois: Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte. O mercado tende a concentração  primeiro, pois o o número geral de operadoras em atividade vem caindo no Brasil (cerca de 22% no período de 1999 a de 2639  2070 OPS); segundo, pois o mercado é não atrativo para novos entrantes; e, terceiro, pois o crescimento tende a se dar por aquisição de empresas ou carteiras  Hoje 80% dos beneficiários concentram-se em 217 operadoras.

13 Fatos Básicos (Plano de Saúde Não Odontológico)
O Sistema Secundário Fatos Básicos (Plano de Saúde Não Odontológico) Os contratos: Planos Novos 64,8% e Planos Antigos 35,2% (fonte inesgotável de conflitos  cobertura e reajuste). O perfil médio da carteira  11 % igual ou acima de 60 anos, com uma longevidade cada vez maior. “Custo médico”  Em média, no ano de 2005, 78,5% da Receita Total das OPS foi destinado ao pagamento de Despesas Assistenciais. Os fornecedores de tecnologia encontram grande liberdade de atuação.

14 CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA SECUNDÁRIO
Princípios Há Universalidade? A Cobertura somente se dá para os que sejam beneficiários de um plano privado de assistência. Há Integralidade de Assistência? A Cobertura não é ilimitada  A cobertura mínima é a prevista no Plano Referência. A abrangência do Plano Referência está prevista no Art 10 da Lei 9656/98 e em Resoluções (nos termos do Art 10 § 4 da Lei 9656/98). Há Igualdade de Assistência? Cada beneficiário terá direito apenas ao que tiver contratado, ficando certo que não poderá o serviço médico (credenciado, contratado ou referenciado) discriminar os beneficiários, favorecer os beneficiários de uma empresa em relação a outra ou favorecer os seus clientes particulares. Haveria um MÍNIMO?  Cobertura do Plano Referência Financiamento  Recursos da pessoa jurídica e/ou física. A Crise no Sistema Secundário

15 O Sistema Público e o Sistema Secundário - Comparação
PÚBLICO SECUNDÁRIO Todos os habitantes Beneficiários Cobre Tudo (?) Tem exceções Igualdade no Acesso Acessa o que pagou Recursos Públicos Recursos Privados Utilização Consultas  , ,36 Exames  , ,11 Internações  ,062(6,21 por 100 hab) ,19 (19 por 100 benef) Embora distintos os sistemas as OPS realizam uma atividade que, em muito, diminui a necessidade de atuação estatal. Uma pessoa somente ficaria sem acesso à saúde se o Estado fosse ineficiente no cumprimento do seu dever constitucional.

16 Conclusões A saúde é um direito fundamental do Homem.
Os sistemas de saúde devem garantir o acesso de maneira eficiente, justa e decente. O sistema brasileiro garantiu o acesso universal e igualitário, com integralidade de assistência, sem excluir a atividade privada. Atividade do Plano Saúde é distinta da atividade pública, prevendo cobertura limitada, nos limites do contrato e somente para os beneficiários. O equilíbrio do sistema não pode ser colocado em risco em razão da fragilidade da atuação estatal ou em razão de uma análise caridosa para atender interesses individuais. Essa análise caridosa em situações individuais, acaba por um lado trazendo um encargo maior aos demais beneficiários e um desestimulo à atuação privada; e, por outro, acaba por distorcer o sistema de saúde constitucionalmente hoje vigente transferindo obrigações do Estado para as empresas privadas a um custo muito alto para o consumidor e a sociedade como um todo. Embora seja a saúde uma aspiração coletiva ela deve ser uma responsabilidade mútua.

17 MUITO OBRIGADA!