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ICP. Residência cirurgia cardíaca Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães.

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1 ICP. Residência cirurgia cardíaca Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

2 ICP. Residência cirurgia cardíaca Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca

3 ICP. Residência cirurgia cardíaca Alterações pulmonares pós CEC Sequestro pulmonar de leucócitos Sequestro pulmonar de leucócitos Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres Agregação plaquetária Agregação plaquetária Aumento da resistência pulmonar Aumento da resistência pulmonar Aumento de permeabilidade capilar Aumento de permeabilidade capilar

4 ICP. Residência cirurgia cardíaca Avaliação pré operatória Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar Instituir medidas Instituir medidas

5 ICP. Residência cirurgia cardíaca Fatores de risco para complicações pulmonares em Pos OP CC Idade Avaçada TabagismoObesidade Doença pulmonar Desnutrição Insuficiência cardíaca Alteração do estado mental e neuromuscular Deformidade torácica Gasimetria: Po2 50 mmhg

6 ICP. Residência cirurgia cardíaca Testes de Função pulmonar associados à VM prolongada Capacidade vital( CV) < 1,5L Capacidade vital( CV) < 1,5L VEF1 < 2 L VEF1 < 2 L PaO2 < 60 mmhg PaO2 < 60 mmhg PCO2 > 45 mmhg PCO2 > 45 mmhg

7 ICP. Residência cirurgia cardíaca Objetivos da VM Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg. Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg. Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos. Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos. Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg

8 ICP. Residência cirurgia cardíaca INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Oxigenação inadequada: Oxigenação inadequada: PaO2 50% PaO2 50% PaO2/FiO2 5 cmh2o PaO2/FiO2 5 cmh2o Insuficiência ventilatória: Insuficiência ventilatória: PaCO2 > 50 mmhg em VM PaCO2 > 50 mmhg em VM

9 ICP. Residência cirurgia cardíaca Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24h) Pré-operatórias Idade > 75 anos IMC > 30 kg/m2 PAM pulmonar > 20 mmhg Albumina sérica 3,5g/dl Doença cerebrovascular Cirúrgicas Cirurgia de emergência CEC prolongada ( > 140) Pós-operatórias Hematócrito < 30% PAM> 90mmhg Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2 Crit Care Med 1997; 25:1831-9

10 ICP. Residência cirurgia cardíaca Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais VCV VCV VC: 6-8 ml/kg VC: 6-8 ml/kg PEEP: 5 cmH2O PEEP: 5 cmH2O Fluxo: 30-60l/min Fluxo: 30-60l/min Fio2: 100% Fio2: 100% PPico< 40 cmH2O PPico< 40 cmH2O Pplatô: < 35 cmH2O Pplatô: < 35 cmH2O

11 ICP. Residência cirurgia cardíaca

12

13 Problemas pulmonares mais comuns no pos op Atalectasias Atalectasias Pneumotorax Pneumotorax Broncoespasmo Broncoespasmo Derrame pleural Derrame pleural Embolia pulmonar Embolia pulmonar Disfunção pulmonar pós CEC Disfunção pulmonar pós CEC Paralisia diafragmática*** Paralisia diafragmática***

14 ICP. Residência cirurgia cardíaca Atalectasia 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica Lobo inferior esquerdo é mais afetado Lobo inferior esquerdo é mais afetado Evidencia Radiológica se acentua após extubação. Evidencia Radiológica se acentua após extubação. TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI, broncoscopia. TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI, broncoscopia.

15 ICP. Residência cirurgia cardíaca Broncoespasmo Asmáticos e DPOC Asmáticos e DPOC IVE IVE ITR ITR TTO: VPP, broncodilatador inalatório, coricoide ev( não aumenta risco de infecção). TTO: VPP, broncodilatador inalatório, coricoide ev( não aumenta risco de infecção). Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min

16 ICP. Residência cirurgia cardíaca Pneumotorax Geralmente por barotrauma na UTI Geralmente por barotrauma na UTI Clinica Clinica Diagnóstico Diagnóstico TTO. TTO.

17 ICP. Residência cirurgia cardíaca

18 Derrame pleural POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de estruturas POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de estruturas Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso Alargamento mediastinal Alargamento ou borramento do contorno aórtico Desvio de traquéia, brônquios principais Reaparecimento de hemotórax à esquerda

19 ICP. Residência cirurgia cardíaca

20 Derrame pleural Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia. Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia. Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides. Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides.

21 ICP. Residência cirurgia cardíaca Tromboembolismo pulmonar Normalmente não ocorre no poi Normalmente não ocorre no poi Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo. Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo. Angiotomografia é padrão pa DX. Angiotomografia é padrão pa DX. TTO. TTO.

22 ICP. Residência cirurgia cardíaca

23 Paralisia frênica

24 ICP. Residência cirurgia cardíaca Desmame de ventilação mecânica Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi. Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi. Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia. Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia. Reversão completa da anestesia Reversão completa da anestesia Bons parâmetros gasimétricos. Bons parâmetros gasimétricos.

25 ICP. Residência cirurgia cardíaca Critérios para início do desmame Estado mental alerta e com funão neurológica preservada. Estado mental alerta e com funão neurológica preservada. Ausencia de sangramento ativo Ausencia de sangramento ativo Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA) Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA) Normotermia Normotermia Boa oxîgenação Boa oxîgenação PaO2/FiO2: >200 PaO2/FiO2: >200 VC própio > 5 ml/kg VC própio > 5 ml/kg Pressão inspiratória máxima >-25cmH2O Pressão inspiratória máxima >-25cmH2O

26 ICP. Residência cirurgia cardíaca Métodos de desmame Tubo TSMIVCPAP

27 ICP. Residência cirurgia cardíaca Rotina após extubação Limpeza brônquica Limpeza brônquica Estímulo à tosse Estímulo à tosse Exercícios com expirômetro de 3/3h Exercícios com expirômetro de 3/3h NBZ NBZ Mobilização no leito Mobilização no leito Fisioterapia respiratória Fisioterapia respiratória

28 ICP. Residência cirurgia cardíaca Insuficiência respiratória crônica no pós operatório Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op. Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op. SIRS/LPA/SARAHipóxiaHipercarbia HAP DPOC IVE Sepse Febre Calafrio Dor

29 ICP. Residência cirurgia cardíaca Conduta na IRcrônica Otimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina ** Tratar a hipoxemia: PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT > 26% TOT de bom calibre Reduzir requerimento de ventilação : Sedação e analgesia Tratar infecção Antitérmicos Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular: Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: CO2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática

30 ICP. Residência cirurgia cardíaca SARA no pos operatório CEC prolongada Politransfusão Sepse Choque Trauma plmonar Embolia Reoperação Broncoaspiração Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar Exravasamento de plasma para alvéolos Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar Edema pulmonar não cardiogêico Redução da complacência pulmonar,Shunt, hipoxemia refratária à O2

31 ICP. Residência cirurgia cardíaca Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARA Instalação Oxigenação RX de Tórax PCP LPA Aguda PaO2/FiO2< 300 Infiltrado difuso <18 SARA Aguda PaO2/Fio2< 200 Infiltrado difuso <18

32 ICP. Residência cirurgia cardíaca RX e TC paciente com SARA

33 ICP. Residência cirurgia cardíaca Curva ventilação x pressão

34 ICP. Residência cirurgia cardíaca Ventilação nos pacientes com LPA/SARA Ventilar com a menor FiO2 possível Aumentar ao máximo a CFR

35 ICP. Residência cirurgia cardíaca Ventilação em pacientes com LPA/SARA Método inicial: Método inicial: Ventilação com volume controlado e PEEP: Ventilação com volume controlado e PEEP: * Modo: assistido-controlado * Modo: assistido-controlado * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * FR: 14 ipm * FR: 14 ipm * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor complacência. * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor complacência.

36 ICP. Residência cirurgia cardíaca Calculo de PEEP ideal Complacência pulmonar= volume corrente Complacência pulmonar= volume corrente P platô- PEEP P platô- PEEP

37 ICP. Residência cirurgia cardíaca Ventilação em pacientes com LPA/SARA Ventilação com pressão controlada: Ventilação com pressão controlada: * Relação invertida inspiratória-expiratória * Relação invertida inspiratória-expiratória * PEEP * PEEP * Utilizado após insucesso no método anterior * Utilizado após insucesso no método anterior * hipercapnia permissiva * hipercapnia permissiva

38 ICP. Residência cirurgia cardíaca Ventilação em pacientes com LPA/SARA Ventilador: Ventilador: * Ciclar a tempo * Ciclar a tempo * Manter pressão inferior a 40 cm H2O * Manter pressão inferior a 40 cm H2O * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I:E: 2:1 ou 4:1 * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I:E: 2:1 ou 4:1 * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VA * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VA * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO2. * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO2.

39 ICP. Residência cirurgia cardíaca Hipercapnia permissiva Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO2: Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO2: CO2 PAM pulmonar, PCP, DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica Oferta de O2 tecidual PCO2 80 mmhg

40 ICP. Residência cirurgia cardíaca Ventilação em pacientes com LPA/SARA Posição de Prona: Posição de Prona: * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70% * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70% * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsais * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsais * Nescessidade de camas especiais * Nescessidade de camas especiais

41 ICP. Residência cirurgia cardíaca Medidas gerais de tratamento da SARA ATB ATB Balanço hídrico Balanço hídrico Controle hemodinâmico Controle hemodinâmico Nutrição Nutrição

42 ICP. Residência cirurgia cardíaca Conclusão

43 Obrigado!


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