Residência Cirurgia Cardiovascular

Apresentação em tema: "Residência Cirurgia Cardiovascular"— Transcrição da apresentação:

1 Residência Cirurgia Cardiovascular
RES. Isaac Guimarães ICP. Residência cirurgia cardíaca

2 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Suporte ventilatório e complicações respiratórias no pos operatório de cirúrgia cardíaca ICP. Residência cirurgia cardíaca

3 Alterações pulmonares pós CEC
Sequestro pulmonar de leucócitos Liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres Agregação plaquetária Aumento da resistência pulmonar Aumento de permeabilidade capilar ICP. Residência cirurgia cardíaca

4 Avaliação pré operatória
Identificar pacientes de risco para disfunção pulmonar Instituir medidas ICP. Residência cirurgia cardíaca

5 Fatores de risco para complicações pulmonares em Pos OP CC
Idade Avaçada Tabagismo Obesidade Doença pulmonar Desnutrição Insuficiência cardíaca Alteração do estado mental e neuromuscular Deformidade torácica Gasimetria: Po2< 60 mmhg; PcO2>50 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

6 Testes de Função pulmonar associados à VM prolongada
Capacidade vital( CV) < 1,5L VEF < 2 L PaO < 60 mmhg PCO > 45 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

7 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Objetivos da VM Manter oxigenação adequada: PO2>60 mmhg. Evitar hipocarbia: PCo2< 35mmhg: hipopotassemia, arritimias, dissociação da curva de oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação de O2 para os trecidos. Evitar hipercarbia: PCO2 > 45 mmhg ICP. Residência cirurgia cardíaca

8 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Oxigenação inadequada: PaO2< 60 mmhg com FiO2 > 50% PaO2/FiO2 < 200 com PEEP> 5 cmh2o Insuficiência ventilatória: PaCO2 > 50 mmhg em VM ICP. Residência cirurgia cardíaca

9 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Variáveis associadas com disfunção respiratória precoce no PO(< 24h) Pré-operatórias Idade > 75 anos IMC > 30 kg/m2 PAM pulmonar > 20 mmhg Albumina sérica ≤ 3,5g/dl Doença cerebrovascular Cirúrgicas Cirurgia de emergência CEC prolongada ( > 140’) Pós-operatórias Hematócrito < 30% PAM> 90mmhg Ìndice cardíaco < 3,0l/min/m2 ICP. Residência cirurgia cardíaca Crit Care Med 1997; 25:1831-9

10 Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais
VCV VC: 6-8 ml/kg PEEP: 5 cmH2O Fluxo: 30-60l/min Fio2: 100% PPico< 40 cmH2O Pplatô: < 35 cmH2O ICP. Residência cirurgia cardíaca

11 ICP. Residência cirurgia cardíaca

12 ICP. Residência cirurgia cardíaca

13 Problemas pulmonares mais comuns no pos op
Atalectasias Pneumotorax Broncoespasmo Derrame pleural Embolia pulmonar Disfunção pulmonar pós CEC Paralisia diafragmática*** ICP. Residência cirurgia cardíaca

14 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Atalectasia 90% dos pacientes apresentam evidência radiológica Lobo inferior esquerdo é mais afetado Evidencia Radiológica se acentua após extubação. TTO: Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI, broncoscopia. ICP. Residência cirurgia cardíaca

15 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Broncoespasmo Asmáticos e DPOC IVE ITR TTO: VPP, broncodilatador inalatório, coricoide ev( não aumenta risco de infecção). Se houver baixo débito: adrenalina EV 25 a 50 mcg/min ICP. Residência cirurgia cardíaca

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Pneumotorax Geralmente por barotrauma na UTI Clinica Diagnóstico TTO. ICP. Residência cirurgia cardíaca

17 ICP. Residência cirurgia cardíaca

18 Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso
Derrame pleural POI: geralmente é hemotorax(HT do conteúdo > 5%), por sangue acumulado ou sangramento ativo por lesão de estruturas Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso Alargamento mediastinal Alargamento ou borramento do contorno aórtico Desvio de traquéia, brônquios principais Reaparecimento de hemotórax à esquerda ICP. Residência cirurgia cardíaca

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20 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Derrame pleural Tardio: Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós pericardiotomia. Deve-se esvaziar o derrame se > 25%, derrames de repetição indica-se AINES ou até corticosteroides. ICP. Residência cirurgia cardíaca

21 Tromboembolismo pulmonar
Normalmente não ocorre no poi Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa, sem heparinização, imobilizados no leito. ICD aguda, choque restritivo. Angiotomografia é padrão pa DX. TTO. ICP. Residência cirurgia cardíaca

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23 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Paralisia frênica ICP. Residência cirurgia cardíaca

24 Desmame de ventilação mecânica
Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi. Não devem estar presentes, SBDC, sangramento cirurgico, alterações neurológias, hipotermia. Reversão completa da anestesia Bons parâmetros gasimétricos. ICP. Residência cirurgia cardíaca

25 Critérios para início do desmame
Estado mental alerta e com funão neurológica preservada. Ausencia de sangramento ativo Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA) Normotermia Boa oxîgenação PaO2/FiO2: >200 VC própio > 5 ml/kg Pressão inspiratória máxima >-25cmH2O ICP. Residência cirurgia cardíaca

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Métodos de desmame Tubo T SMIV CPAP ICP. Residência cirurgia cardíaca

27 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Rotina após extubação Limpeza brônquica Estímulo à tosse Exercícios com expirômetro de 3/3h NBZ Mobilização no leito Fisioterapia respiratória ICP. Residência cirurgia cardíaca

28 Insuficiência respiratória crônica no pós operatório
Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op. SIRS/LPA/SARA Hipóxia Hipercarbia HAP DPOC IVE Sepse Febre Calafrio Dor ICP. Residência cirurgia cardíaca

29 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Conduta na IRcrônica Otimizar o estado hemodinâmico; Nipride e Nitroglicerina ** Tratar a hipoxemia: PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT > 26% TOT de bom calibre Reduzir requerimento de ventilação: Sedação e analgesia Tratar infecção Antitérmicos Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular: Suporte nutricional; evitar dieta rica em carbohidratos: ↑ CO2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado: reduza o trabalho e preserve força muscular: PS + PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática ICP. Residência cirurgia cardíaca

30 ICP. Residência cirurgia cardíaca
SARA no pos operatório Alteração permeabilidade membrana alveolocapilar CEC prolongada Politransfusão Sepse Choque Trauma plmonar Embolia Reoperação Broncoaspiração Exravasamento de plasma para alvéolos Alteração prmeabilidade membrana alveolocapilar Edema pulmonar não cardiogêico Redução da complacência pulmonar,Shunt, hipoxemia refratária à O2 ICP. Residência cirurgia cardíaca

31 Critérios para definião de lesão pulmonar aguda(LPA) e SARA
Instalação Oxigenação RX de Tórax PCP LPA Aguda PaO2/FiO2< Infiltrado difuso <18 SARA Aguda PaO2/Fio2< Infiltrado difuso <18 ICP. Residência cirurgia cardíaca

32 RX e TC paciente com SARA
ICP. Residência cirurgia cardíaca

33 Curva ventilação x pressão
ICP. Residência cirurgia cardíaca

34 Ventilação nos pacientes com LPA/SARA
Ventilar com a menor FiO2 possível Aumentar ao máximo a CFR ICP. Residência cirurgia cardíaca

35 Ventilação em pacientes com LPA/SARA
Método inicial: Ventilação com volume controlado e PEEP: * Modo: assistido-controlado * Sensibilidade < - 0,5 cmH2O * VC: 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg * FR: 14 ipm * PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O)= melhor complacência. ICP. Residência cirurgia cardíaca

36 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Calculo de PEEP ideal Complacência pulmonar= volume corrente P platô- PEEP ICP. Residência cirurgia cardíaca

37 Ventilação em pacientes com LPA/SARA
Ventilação com pressão controlada: * Relação invertida inspiratória-expiratória * PEEP * Utilizado após insucesso no método anterior * hipercapnia permissiva ICP. Residência cirurgia cardíaca

38 Ventilação em pacientes com LPA/SARA
Ventilador: * Ciclar a tempo * Manter pressão inferior a 40 cm H2O * Progamar o tempo inspiratório para ter uma relação I:E: 2:1 ou 4:1 * Sedar e curarizar para reduzir a resistência de VA * Baixas pressões = hipodistensão= retenção de CO2. ICP. Residência cirurgia cardíaca

39 Hipercapnia permissiva
Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à retenção de CO2: ↑ CO2 ↑ PAM pulmonar, ↑PCP,↑ DC, Taquicardia, vasodilatação sistêmica PCO2 ≤ 80 mmhg ↑ Oferta de O2 tecidual ICP. Residência cirurgia cardíaca

40 Ventilação em pacientes com LPA/SARA
Posição de Prona: * Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70% * Permite recrutamento de unidades pulmonares dorsais * Nescessidade de camas especiais ICP. Residência cirurgia cardíaca

41 Medidas gerais de tratamento da SARA
ATB Balanço hídrico Controle hemodinâmico Nutrição ICP. Residência cirurgia cardíaca

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Conclusão ICP. Residência cirurgia cardíaca

43 ICP. Residência cirurgia cardíaca
Obrigado! ICP. Residência cirurgia cardíaca