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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Diabetes Insípido Luíza Paulino Guerra Acadêmica 4º ano Medicina FCMMG e Estagiária.

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1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO JOSÉ CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Diabetes Insípido Luíza Paulino Guerra Acadêmica 4º ano Medicina FCMMG e Estagiária CEM-HUSJ Belo Horizonte

2 Introdução Conceito: excreção de volume excessivo de urina diluída. Volume urinário: > mL/kg/24 h U osm : < 300 mOsm/kg Dois mecanismos principais: - deficiência na síntese da AVP (ADH): DI neurogênico, central, hipotalâmico, neuro- hipofisário, craniano ou responsivo à vasopressina - diminuição da sensibilidade renal ao ADH: DI nefrogênico ou não responsivo à vasopressina

3 Introdução DI gestacional (vasopressinase – placenta) Polidipsia primária DI parcial X DI completa DI neurogênico ou central: 80% a 85% dos casos Tabela 1- Etiologias

4 Tabela 1 Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap 11, p

5 ADH: Considerações Estrutura: nonapeptídeo, peso molecular de 1228 kDa Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

6 ADH: Considerações Síntese: - neurônios magnocelulares dos núcleos supra- ópticos e dos núcleos paraventriculares do hipotálamo - ADH e neurofisina II derivados de um precursor comum

7 ADH: Considerações Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

8 ADH: Considerações Controle da secreção: - P oms : 285 a 295 mOsm/kg - Equilíbrio entre a entrada e a excreção renal de água - Osmorreceptores: hipotâlamo anterior, variações de 2% na P osm - Estímulos não-osmóticos: baroregulação, reflexo nasofaringeano, estímulo nauseoso, mediadores químicos e outros fatores ambientais.

9 ADH: Considerações Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

10 ADH: Considerações Mecanismo de ação: - 3 receptores: V1, V2 e V3 - V1: contração músculo liso vascular, síntese de PG e glicogenólise hepática (insensível ao DDAVP) - V2: ações renais do ADH (proteína G – cAMP) - V3: liberação do ACTH - Efeito renal: aumento da permeabilidade à água na membrana luminal do epitélio dos ductos coletores (aquaporinas – transporte transcelular de água)

11 ADH: Considerações Fonte: CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua. In_: Revista da Associação Médica Brasileira, vol 45, nº 1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.

12 Diabetes Insípido Central CAUSAS GENÉTICAS - DIFC: degeneração específica dos neurônios magnocelulares vasopressinérgicos nos NSO e NPV. - Condição mais freqüente: transmissão autossômica dominante, M=H, deficiência progressiva na secreção de ADH. Mutações heterozigóticas de gene da pré-pró-vasopressina- neurofisina II (não afeta seqüência codificadora do ADH). Manifestações entre 1 e 6 anos. - Forma mais rara: transmissão autossômica recessiva, mutação homozigótica no gene da AVP- NP-II (prolina – leucina), ADH mutante.

13 Diabetes Insípido Central CAUSAS GENÉTICAS - Forma recessiva ligada ao X: indivíduos do sexo masculino, perda progressiva da capacidade secretória de ADH. - Síndrome de Wolfram (DIDMOAD) Distúrbio autossômico recessivo, mutações no gene Wolfram (WFS-1). 1ª década:DM e atrofia óptica, 2ª década: DI neurogênico e surdez neurossensorial, 3ª década: dilatação TU, 4ª década: anormalidades neurológicas e psiquiátricas.

14 Diabetes Insípido Central CAUSAS GENÉTICAS - Síndrome de Wolfram (DIDMOAD) Atrofia gonadal primária e redução da fertilidade. Morte: 30 anos (insuficiência respiratória ou renal). CAUSAS CONGÊNITAS - Diversas doenças congênitas: displasia septo- óptica, síndromes holoprosencefálicas, agenesia ou hipogenesia da hipófise, associação com lábio leporino, palato em ogiva e outros defeitos craniofaciais na linha média.

15 Diabetes Insípido Central CAUSAS ADQUIRIDAS - Lesão na região hipotalâmico-hipofisária – destruição dos neurônios produtores de ADH ou transporte deficiente. - 75% a 85% de destruição ou lesão dos neurônios. - Necessário lesão alta do trato supra-óptico- hipofisário. - Neoplasias: mais comum é o craniofaringioma.

16 Diabetes Insípido Central CAUSAS ADQUIRIDAS - Traumas: cirurgia transesfenoidal – DI transitória, craniotomia – DI permanente, TCE – DI central por contusão ou secção da haste hipofisária. - Doenças infecciosas: abscesso hipofisário (50%), meningite, encefalite, tuberculoma selar e supra-selar, infecção hipotalâmica por CMV e neurossífilis. - Doenças granulomatosas: sarcoidose, HCL (doença sistêmica que mais causa DI) e granulomatose de Wegener.

17 Diabetes Insípido Central OUTRAS CAUSAS - Hipofisite linfocítica (20%), hemorragia intraventricular, aneurismas, trombose, síndrome de Sheehan, púrpura trombocitopênica, xantoma disseminatum, doença de Erdheim-Chester, doença de Behçet, síndrome poliglandular auto-imune. DI IDIOPÁTICO - 50% dos casos de DI neurogênico em adultos. Mais freqüente no sexo masculino (60%), média de início aos 20 anos.

18 Diabetes Insípido Central DI IDIOPÁTICO - Auto-imune? - Associação com suprimento sangüíneo anormal para hipófise posterior. - Diagnóstico de exclusão, estabelecido após seguimento prolongado. DI NA INFÂNCIA - 50% - TU intracranianos. Outras etiologias: idiopáticos, malformações cerebrais, infecções do SNC e histiocitose.

19 Diabetes Insípido Nefrogênico FORMAS HEREDITÁRIAS - DIN congênito: raro distúrbio genético, insensibilidade parcial ou completa ao ADH. Níveis de ADH: normais ou elevados. >90%: mutação no gene do receptor V 2 do ADH (ligado ao X, H>M). Outras: mutações no gene AQ 2 e outros genes. Início da doença e sintomas similares. Diferenciação: respostas extra-renais ao DDAVP (mutações no gene AQ 2 ), identificação molecular das mutações.

20 Diabetes Insípido Nefrogênico FORMAS ADQUIRIDAS - Várias causas: drogas, distúrbios metabólicos, nefropatias crônicas, uropatia obstrutiva, doenças sistêmicas, etc. Doenças renais crônicas – perda de massa renal funcionante. Distúrbios metabólicos e drogas – diminuição da ativação da AC e da geração do cAMP. Hipocalemia, obstrução ureteral e lítio – redução da densidade do receptor V 2 e da expressão da AQ 2.

21 Diabetes Insípido Nefrogênico FORMAS ADQUIRIDAS Fonte: VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago 2003.

22 Diabetes Insípido associado à gravidez Rápida e excessiva degradação do ADH por uma vasopressinase produzida pela placenta. Não degrada a desmopressina. Algumas gestantes também têm deficiência na secreção do ADH. 3º trimestre de gestação - poliúria e polidipsia. Reversão 3-6 semanas após o parto.

23 Polidipsia Primária Principal DD para DI central e nefrogênico. É a poliúria hipotônica secundária à ingestão excessiva de líquidos. DIPSOGÊNICA Diminuição do limiar osmótico para a sede. 75% - idiopática. Outras: TC, drogas, vasculites, infecções. PSICOGÊNICA Mais freqüente. Neuroses (ingestão compulsiva de água), distúrbios bipolares, esquizofrenia.

24 Diagnóstico Quadro Clínico Fonte:

25 Diagnóstico Quadro Clínico Principais sintomas: - Poliúria Início abrupto na DI central. Nictúria. - Polidipsia - Anidrose (raro) DI central: volume urinário de poucos litros a 18 litros/dia. Queixas após 4 litros/dia. DI parcial: diagnóstico na restrição hídrica.

26 Diagnóstico Quadro Clínico Predileção por bebidas geladas. Acesso à água interrompido – hiperosmolalidade plasmática – manifestações neurológicas. DI gestacional – oligoidrâmnio (reversível). DI nefrogênico congênito – 1ªs manifestações durante a 1ª semana de vida. Irritação, choro constante, êmese após amamentação, constipação persistente, febre inexplicável e irregular, dificuldade em ganhar peso.

27 Diagnóstico Quadro Clínico DI nefrogênico congênito: episódios de desidratação hipertônica (convulsões e morte) – retardo mental. Baixa estatura. Dilatação ou obstrução do trato urinário baixo. IRC (final da 1ª década de vida). DI central congênito: poliúria e polidipsia após 1º ano de vida (capacidade limitada de secretar ADH). Não apresentam retardo mental. Crianças maiores: enurese noturna, problemas escolares, cansaço e sonolência (nictúria), anorexia e redução no desenvolvimento somato-ponderal.

28 Diagnóstico Quadro Clínico DI pós neurocirurgia ou TCE: resposta trifásica - 1ª fase: ADH = poliúria e polidipsia (horas a 5-6 dias); - 2ª fase: progressiva do volume urinário (horas até 12 dias); - 3ª fase: DI central (10-14 dias após cirurgia) transitório ou permanente, total ou parcial. DI não relacionado com neurocirurgia ou TCE: habitualmente irreversível.

29 Diagnóstico Quadro Clínico Insuficiência adrenal ou hipotireoidismo: redução do clearance de água livre – mascaramento da DI (poliúria após terapêutica).

30 Diagnóstico Achados laboratoriais Achados principais: - Hipostenúria persistente (densidade < 1.010) - U osm < 300 mOsm/kg DI parcial: U osm pode ser maior do que a P osm, pode se manifestar apenas através de urina diluída com P osm aumentada. P osm : normal ou levemente elevada (sede e ingestão de água). Na + sérico elevado. (PP ambos levemente diminuídos). Radioimunoensaio: ADH plasmático.

31 Diagnóstico Avaliação radiológica RM: pesquisa de tumores ou outras patologias na região hipotalâmico-hipofisária. 80% dos casos de DI central e maioria dos de DI nefrogênico: desaparecimento do ponto brilhante na hipófise posterior. Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático, HL, germinoma ou doenças granulomatosas). Poliúria por longos períodos – dilatação ou saculação da bexiga, hidroureter e hidronefrose.

32 Diagnóstico Avaliação radiológica Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap 11, p

33 Diagnóstico Diferencial Poliúria = volume urinário > mL/kg/dia. Descartar outras causas de poliúria (DM, distúrbios metabólicos) e DI nefrogênico secundário ao uso de drogas. Diferenciação das diversas categorias de DI. Importância da história clínica e exames laboratoriais.

34 DD - História Clínica PP: VU > 18 L/dia, HP de doença psiquiátrica, ausência de nictúria ou poliúria episódica. DI central: poliúria pós neurocirurgia ou TC ou evidências clínicas de TU de linha média. DI nefrogênico: poliúria de início precoce em menino com HF (mutação do AVPV), poliúria após uso de drogas indutoras de DI, pacientes com hipocalemia, hipercalcemia ou doenças renais crônicas.

35 DD - Exames de Imagem RM crânio pós gadolínio: sensível para detecção de tumores e outras patologias da região H-H. DI central e DI nefrogênico: desaparecimento do ponto brilhante na hipófise posterior. Presença do ponto brilhante – PP. Espessamento da haste hipofisária (DI idiopático, HL, germinoma ou doenças granulomatosas).

36 DD - Exames laboratoriais DOSAGEM DA NATREMIA E P osm BASAIS Não é útil no diagnóstico – valores normais ou superpostos. Valores elevados: diagnóstico de PP excluído. DOSAGEM DO ADH PLASMÁTICO BASAL/AVALIAÇÃO DA RESPOSTA ANTIDIURÉTICA AO DDAVP (SC, 10 nanogramas) DI central: ADH (< 1 pg/mL) ou aumento da U osm pós DDAVP maior que 50%. DI nefrogênico grave: ADH ou pouco ou nenhum aumento da pós DDAVP.

37 DD - Exames laboratoriais TESTE TERAPÊUTICO COM A DDAVP DIC X DIN X PP Efeito antidiurético significativo: exclusão do DIN. Redução da poliúria e polipsia, concentração da urina, sem hiponatremia: 90% DIC. Redução da poliúria sem melhora da polidipsia e hiponatremia diluicional: PP (intoxicação hídrica). Na + sérico, P osm e VU, paciente hospitalizado.

38 DD - Exames laboratoriais TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO Diagnóstico não realizado com exames anteriores. - Procedimento Poliúria moderada: Privação ingestão de líquidos após 20 hs Exame às 8 hs, no dia seguinte - sangue e urina (Na + sérico, P osm e U osm a cada hora) Peso após cada litro de urina Avaliação horária da PA e pulso

39 DD - Exames laboratoriais TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO Poliúria grave: privação ingestão de líquidos de manhã Interrupção: perda ponderal > 3%, estabilização da U osm em 2 amostras consecutivas, P osm > 360 mOsm/kg ou Na+ sérico > ou igual a 150 mEq/L. Dosagem do ADH, administração DDAVP, liberação ingestão de líquidos, U osm (1,2,3,4,5 e 7 hs).

40 DD - Exames laboratoriais TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO - Interpretação P osm = 296 a 300 mOsm/kg - efeito máximo do ADH endógeno. Indivíduos normais: elevação da U osm (<295 mOsm/kg), P osm = mOsm/kg, fluxo urinário < 0,5 mL/min. Pós DDAVP: incremento desprezível daU osm.

41 DD - Exames laboratoriais TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO - Interpretação DI central completo: elevação da P osm (>295 mOsm/kg), U osm diluída ( 50% da U osm. DI nefrogênico completo: P osm e U osm similares ao DICC. Pós DDAVP: não há incremento significativo.

42 DD - Exames laboratoriais TESTE DA PRIVAÇÃO HÍDRICA OU DA DESIDRATAÇÃO - Interpretação DI central e nefrogênico parciais: aumento moderado da U osm com aumento entre 9%-50% após DDAVP. PP: U osm > 750 mOsm/kg. Pós DDAVP: incremento desprezível na U osm. Discrimina bem o DICC do DINC, mas não diferencia bem as formas parciais de DI da PP.

43 Fonte: VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap 11, p

44 Tratamento TRATAMENTO AGUDO Encefalopatia hipertônica: recompor água corporal (homeostase osmótica). Escolha do líquido: intensidade do eventual colapso circulatório, velocidade de desenvolvimento e magnitude da hipernatremia. Contração volumétrica modesta e Na + < 160 mEq/L – SF a 0,9% ou líquidos orais. Hipernatremia mais grave, sobretudo de desenvolvimento gradual (>24 hs) – SF a 0,9%.

45 Tratamento TRATAMENTO AGUDO Hipernatremia aguda não associada a colapso circulatório – solução glicosada a 5%. ESTIMATIVA DO DÉFICIT DE ÁGUA LIVRE Cálculo do déficit de água DA = 0,6 x peso corporal (1-140/sódio)

46 Tratamento TRATAMENTO CRÔNICO Formas parciais – só ingestão hídrica (pacientes assintomáticos). Tratamento da doença de base – melhora da poliúria. DICC: reposição de vasopressina com DDAVP (ação por 6 a 24 hs/solução intranasal, spray nasal, comprimidos e ampolas).

47 Tratamento TRATAMENTO CRÔNICO DICP: opções terapêuticas ao DDAVP em pacientes com poliúria leve a moderada com baixo poder aquisitivo: clorpropamida, diuréticos tiazídicos, carbamazepina e clofibrato. DIN: se possível, tratar fator desencadeante. Não há tratamento específico. Abordagem mais comumente utilizada: depleção volumétrica leve, reduzindo o VU, a nictúria e a dilatação da bexiga e dos ureteres.

48 Tratamento TRATAMENTO CRÔNICO DIN: principais opções terapêuticas: diuréticos (tiazídicos e amilorida) e AINEs (indometacina). PP: não utilizar diuréticos e DDAVP. Correção da doença de base e alteração comportamental. DI da gravidez: DDAVP (doses maiores).

49 Referências Bibliográficas VILAR, L. Manuseio do Diabetes Insípido. In_: Endocrinologia Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Cap 11, p VILAR, L, et al. Distúrbios na secreção e ação do hormônio antidiurético. In_: Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol.47, no.4, São Paulo, Ago CHIDDE, L; SCHOR, N. Revisão: transportadores de áqua. In_: Revista da Associação Médica Brasileira, vol 45, nº 1, São Paulo, Jan/Mar, 1999.


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