Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIA

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1 Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIA
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/ SES/DF Sessão de Anatomia Clínica: ECLÂMPSIA Apresentação: Dra.Quézia Salgado (R3 em Ginecologia/Obstetrícia) Coordenação: Drs. Ana Célia Rocha, Melissa Iole Cás Vita (Patologista) e Paulo R. Margotto Coordenação Geral: Marta David Rocha de Moura Brasília, 1 de abrilde 2015

2 Relato de Caso Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.
Admissão (29/09/14 às 16:55h): QP: Gestante dá entrada no pronto atendimento do HMIB com PA de 190x116 mmHg. HMA: Gestante, G3A2, IG 34s+6d (eco de 15s+4d), hipertensa gestacional em uso de metildopa 500 mg/dia dá entrada no hospital com PA elevada. Portadora de DM I desde os 6 anos de idade em uso de insulina Glargina (LantusR )56 UI pela manhã e insulina ultra-rápida 6 UI pela manhã, 5 UI à tarde e 5 UI à noite.

3 Relato de Caso Identificação: G.M.D., 31 anos, procedente do Guará.
Admissão (29/09/14 às 16:55h): Exame físico: PA: 190x116 mmHg AFU: 34 cm BCF: 140 bpm DU: ausente Toque: colo grosso, impérvio, apresentação alta, bolsa íntegra. MMII: edema. Conduta: Internar.

4 Relato de Caso 29/09 às 17:25h 31 anos, G3A2, IG 36s+2d (DUM)/34s+6d (eco 15s+4d), DM I + Hipertensão arterial desde o início da gestação. Exames: ecografia (29/09/14): feto cefálico, PFE: 1804g, LAN, biometria 31s+5d . Evolução: paciente queixa de cefaléia frontal. Ao exame: BCF 150 bpm. Cd: solicitado rotina de DHEG, aumentado metildopa para 1,5 g/dia, controle glicêmico, solicitado aferição da PA.

5 Relato de Caso 29/09 às 20:33h Evolução: paciente refere cefaléia frontal direita irradiando para occipital. Nega escotomas, nega epigastralgia. Ao exame: PA 139x87 mmHg, glicemia capilar 124 mg/dl, BCF 138 bpm. Cd: Aguarda rotina de PE, controle glicêmico e vigilância pressórica, acrescentado dipirona.

6 Relato de Caso 29/09 às 22:19h Evolução: paciente no momento assintomática. Nega sintomas premunitórios. Ao exame: BCF 148 bpm. Cd: Rotina de PE ainda não disponível. Monitorização.

7 Relato de Caso 30/09 às 00:29h G3A2, IG 36s+3d (DUM)/35 sem (eco de 15s+4d). Pré-eclâmpsia. Evolução: paciente dormindo. Ao ser acordada cita cefaléia leve em região frontal, nega sinais de desordem hipertensiva. Ao exame: PA 155x77 mmHg (23:13h). BCF 130 bpm. Exames laboratoriais (30/09): DHL 555, glicemia 141, proteinúria 2+. Cd: Curva pressórica. Monitorização do bem estar materno e fetal.

8 Relato de Caso 30/09 às 01:44h Evolução: refere melhora da cefaléia.
Ao exame: BCF 135 bpm. Cd: Mantida.

9 Relato de Caso 30/09 às 01:59h Evolução: levanta-se queixando de forte mal-estar. Solicito aferir sinais vitais. Ao levantar-se piorou novamente a cefaléia. Ao exame: PA 169x106 mmHg, glicemia capilar 60 mg/dl. HD: Hipoglicemia. Cd: glicose 50% 4 ampolas EV agora. Adiantar dose de dipirona.

10 Relato de Caso 30/09 às 02:09h Evolução: paciente nega escotomas e epigastralgia e relata visão turva, principalmente quando tem hipoglicemia (segundo ela, tem tido com frequência). HD: Visão turva por hipoglicemia ou sinal premunitório? Cd: observar se ocorre melhora após a glicose; se não, iniciar sulfato de magnésio.

11 Relato de Caso 30/09 às 03:15h Evolução: paciente cita melhora importante da cefaléia e mal estar após glicose hipertônica e dipirona. Nega sinais de desordem hipertensiva. Ao exame: BCF: 144 bpm. Cd: curva pressórica, monitorização do bem estar materno e fetal, curva glicêmica.

12 Relato de Caso 30/09 às 05:02h Evolução: paciente dormindo. Ao ser acordada negou sinais de desordem hipertensiva. Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 138 bpm. Cd: curva pressórica, monitorização do bem estar materno e fetal, curva glicêmica.

13 Relato de Caso 30/09 às 07:42h Evolução: paciente dormindo. Ao acordar negou queixas. Ao exame: PA 136x70 mmHg. BCF 140 bpm. Cd: curva pressórica, monitorização do bem estar materno e fetal, curva glicêmica, dieta zero.

14 Relato de Caso 30/09 às 09:09 30/09 às 09:42h
Paciente inserida na regulação. 30/09 às 09:42h Cesárea indicada por pré-eclâmpsia + diabetes I. “Extração com bastante dificuldade,onde Dra. ... entrou em campo cirúrgico para fazer a extração, onde foi ampliado a histerotomia em T, com extração de RN feminino, Apgar 1 e 7 , peso: 2190 gr , às 08:31 h, banhado em líquido claro, entregue aos cuidados do Pediatra.”

15 Relato de Caso 30/09 às 13:16h “Enquanto estávamos procedendo a síntese da parede abdominal a paciente iniciou crise convulsiva com PA 180/110 e solicitamos o auxilio do restante da equipe do plantão . A paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória e iniciamos manobras de reanimação que foram mantidas durante 01 hora e 50 minutos e sem resposta da paciente, sendo o óbito constatado às 10:37 horas do dia 30 de setembro.”

16 Relato de Caso Hipóteses diagnósticas Eclâmpsia Embolia amniótica AVC
Distúrbio hidroeletrolítico/metabólico TEP Síndrome HELLP Edema agudo de pulmão Epilepsia

17 Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia

18 Desordens hipertensivas
Hipertensão arterial crônica Essencial: 95% Secundária: pior evolução Hipertensão arterial gestacional Pré-eclâmpsia Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

19 Desordens hipertensivas
Diagnóstico PA ≥ 140x90 mmHg Duas aferições com intervalo de 4 horas Níveis pré-gestacionais Grave: PA ≥ 160x110 mmHg Proteinúria: 300 mg/24h ou 1+ O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

20 Pré-eclâmpsia leve- Manejo
15-25% das pacientes com HAG 50% das pacientes com HAG < 32 sem Exames: Função renal Eletrólitos Função hepática Hemograma completo O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

21 Pré-eclâmpsia leve - Manejo
Ambulatorial Avaliação fetal Mobilograma diário US gestacional a cada 3 sem CTB semanalmente Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

22 Não melhora resultado neonatal
Pode mascarar a evolução para a forma grave Alvos Sem comorbidades: PAS /PAD mmHg Com comorbidades: PAS /80-89 mmHg O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

23 Pré-eclâmpsia leve - Parto
Tratamento efetivo 37 sem Via de parto Sintomas Severidade da pré-eclâmpsia Bem-estar fetal Colo Redução dos resultados maternos adversos sem interferir nos resultados neonatais O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

24 Pré-eclâmpsia leve - Manejo
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

25 Pré-eclâmpsia grave Pressão arterial diastólica igual/maiorque 110mmHg Proteinúria ≥ 2,0g/24 h ou 2+ Oligúria (< 500ml/dia ou 25ml/hora) Creatinina> 1,2mg/dL Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaléia e distúrbios visuais) Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

26 Pré-eclâmpsia grave Dor epigástricaou no hipocôndrio direito
Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia Plaquetopenia (< /mm3) Aumento de enzimas hepáticas e bilirrubinas Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

27 Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Internação hospitalar Sulfato de magnésio Corticoide Anti-hipertensivos de açãorápida Ringer lactato a ml/h Exames laboratoriais: HC, creatinina sérica, ácido úrico, TGO, TGP, DHL, proteinúria de 24 horas Dieta suspensa Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

28 Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Monitorização Interrupção do sulfato de magnésio PA a cada 4-6 horas Plaquetasdiariamente TGO, TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias Proteinúria de 24 h semanal Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

29 Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Anti-hipertensivo (PAS /PAD mmHg) CTB diária e PBF 2x/sem US gestacional a cada 2 sem Dopplerfluxometria fetal semanal Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

30 Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Labetalol Antagonista alfa e beta-adrenérgico Dose: 100 mg, 2-3x/dia Máximo: 2,4g/dia Sem efeito sobre feto Contraindicação: asma O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

31 Pré-eclâmpsia grave- Tratamento
Metildopa Ação central Dose: 250 mg, 3x/dia Máximo: 3g/dia Sem efeitos sobre a circulação útero-placentária Níveis terapêuticos: 24h Sedação, depressão O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

32 Pré-eclâmpsia grave- Tratamento
Nifedipina Antagonista do canal de cálcio Hipotensão Dose: 30 mg/dia Máximo: 120 mg/dia O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

33 Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Indicação: PA ≥ 160x110 mmHg Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

34 Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Sulfato de magnésio Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

35 Pré-eclâmpsia grave - Tratamento
Sulfato de magnésio Efeitos: paralisia motora, depressão respiratória, arritmia, reflexos tendíneos abolidos Reavaliação: oximetria, ECG contínuo, diurese (1h), reflexos tendíneos (4h) Antídoto: gluconato de cálcio 10% O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

36 Pré-eclâmpsia grave - Parto
Planejado Estabilidade hemodinâmica Prolongar a gestação Prematuridade O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

37 Pré-eclâmpsia grave - Parto
Corticóide < 34 sem Pico: 48h – 6 dias Via de parto < 34 sem: cesariana > 34 sem: vaginal Reavaliar: 12-24h 3° estágio: 5 UI ocitocina IV O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

38 Pré-eclâmpsia grave - Manejo
Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

39 Eclâmpsia Países em desenvolvimento 1,3 para 1000 partos
50%: gestação pré-termo/25%: puerpério tardio Manifestação de sintomas: 80% 20-38%: PA < 140x90 mmHg Fator desencadeante: alteração brusca da PA Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

40 Eclâmpsia Evitável Assistência obstétrica adequada
A mortalidade materna varia conforme a qualidade do acesso aos serviços de saúde Prevenção (50%): sulfato de magnésio Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

41 Eclâmpsia Falha na prevenção da eclâmpsia Erro médico (36%)
Falta de assistência pré-natal (19%) Desencadeamento repentino (18%) Falha do sulfato de magnésio (13%) Ocorrência no puerpério (12%) Ocorrência em idade gestacional precoce (3%) Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

42 Eclâmpsia Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011.

43 Eclâmpsia - Manejo Chame a equipe ABC Sulfato de magnésio
Pré-eclâmpsia grave PA > 160x105 mmHg 24h Diazepam 5-10 mg EV Interrupção da gestação Oximetria O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

44 Eclâmpsia - Manejo Refratária
Sulfato de magnésio 2g EV bolus e infusão 1,5 g/h Ventilação Anticonvulsivantes Magnesemia: 4,8-8,4 mg/dl Excluir outras causas: exame de imagem O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

45 Puerpério Restrição hídrica: 80 ml/h Diurese: 1/1h Internação: 3 dias
PA: 4/4h Antiipertensivo Não usar metildopa Evitar diurético O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

46 Puerpério Alta Seguimento PA < 150x100 mmHg Exames normais
Reavaliação: 2 semanas Seguimento PA 1-2 dias Normalização: 3 meses O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set

47 Referências Bibliográficas
O’LOUGHLIN, C. et al. Clinical practice guideline: the diagnosis and management of pre-eclampsia and eclampsia. Ireland, set Manual de Orientação Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011. Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Ministério da Saúde. Editora MS: DF, 5 ed, 2010.

48 A66-14 Dra. Melissa Iole Da Cás Vita
Núcleo de Anatomia Patológica/HRAS/HMIB/SES/DF

49 A66-14: EXAME EXTERNO G.M.D., mulher, 31 anos, óbito às 10h37min do dia 30/09/2014 Resumo da história clínica: “hipertensão e diabetes” Ectoscopia: Ferida cirúrgica em abdome inferior Anasarca Intensa distensão abdominal Cianose de lábios

50 EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)
Coração: Área cardíaca levemente aumentada Hipertrofia (discreta) de ventrículo esquerdo (1,9 cm) Pulmões: Pleura espessada e congesta Crepitação reduzida bilateralmente Saída de grande quantidade de líquido vermelho e espumoso Fígado: superfície granular, volume discretamente aumentado Baço: cápsula espessada, consistência habitual Útero: Serosa congesta e espessada Ferida cirúrgica recente de 7,0 cm, com bom aspecto clínico

51 EXAME INTERNO (MACROSCOPIA)
Pâncreas: diminuído de tamanho, volume reduzido, superfície lobulada e rósea Rins: Superfície granular, com áreas de retração Limite córtico-medular pouco evidente

52 A66-14: EXAME INTERNO Cérebro e cerebelo: Importante edema encefálico
Ausência de hemorragias ou outras coleções Herniação cerebelar

53 A66-14: MICROSCOPIA Pulmão
Pulmão: edema e focos de hemorragia intra-alveolar

54 Pulmão (400X) Macrófagos com pigmento de hemossiderina intra-alveolares (“células de sobrecarga cardíaca”)

55 Coração (40X): hipertrofia das fibras cardíacas

56 Coração Acentuada hipertrofia das fibras miocárdicas caracterizadas por anisocariose, com leve fibrose intersticial.

57 (glomerulosclerose e hialinose)
Rim (glomerulosclerose e hialinose) Glomeruloesclerose nodular, esclerose mesangial difusa, fibrose periglomerular e, por vezes, esclerose total do glomérulo. Nota-se ainda focos de atrofia tubular com discreta fibrose intersticial e infiltrado inflamatório mononuclear além de hialinização da parede de pequenas artérias com diminuição do lúmen arteriolar.

58 Rim (mesângio espessado)

59 Baço: congestão vascular
Fígado: Arquitetura lobular e cordonal preservada. Espaços porta com seus constituintes habituais. Sinusóides dilatados e congestos

60 Pâncreas normal Pâncreas: Redução acentuada do número e tamanho das ilhotas de Langerhans. Discreta fibrose intersticial.

61 Cérebro: edema (alargamento dos espaços peri-vasculares e perineurais)

62 Alterações de hipoxemia intervilosa crônica
PLACENTA Alterações de hipoxemia intervilosa crônica

63 *Cardiopatia hipertensiva
Diagnósticos finais: Outros achados: *Cardiopatia hipertensiva *Diabetes Mellitus *Nefroesclerose Eclâmpsia Edema cerebral (causa da morte)

64 Obrigado! Drs. Paulo R. Margotto, Quézia Salgado, Melissa I. Cás Vita, Ana Célia Rocha