Caso Clínico: Diabetes mellitus tipo I Raquel Silva Rodrigues

Apresentação em tema: "Caso Clínico: Diabetes mellitus tipo I Raquel Silva Rodrigues"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico: Diabetes mellitus tipo I Raquel Silva Rodrigues
Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 05/6/2012

2 Identificação: E. R., sexo feminino, 12 anos, natural de Brasília- DF, procedente da Candangolândia-DF. Data da admissão: 16/05/12 Queixa principal: “Fraqueza e sonolência há 1 dia”

3 História da Doença Atual: Mãe relata que há 1 semana criança iniciou quadro de polidipsia, poliúria e hiporexia, apresentando perda de peso de 5 Kg (sic). Há 1 dia, vem apresentando muita sonolência, fraqueza e gosto amargo na boca. Refere dor abdominal ocasional, principalmente após alimentar-se. Relata que não evacuava há 1 semana, tendo evacuado há 1 dia após estímulo com laxante. Nega febre, vômitos ou outras queixas.

4 Antecedentes fisiológicos: - Criança nascida de parto normal, a termo, P: 2960g, alta precoce. - Vacinação: atualizada - DNPM: adequado Antecedentes patológicos: - Internações prévias: aos 5 anos de idade por rotavírus. - Nega cirurgias prévias. - Relata alergia a amoxicilina. - Nega hemotransfusões.

5 Hábitos de vida: - Reside em casa de alvenaria junto da igreja, com água encanada e fossa. - Possui cachorro no domicílio. - Avó tabagista. Reside junto. - Alimentação: variada, mas não gosta de frutas e come pouca verdura. Antecedentes familiares: - Mãe, 32 anos, saudável. - Pai, 36 anos, saudável. - Irmão, 8 anos, saudável. - Irmã, 7 anos, saudável. Nega casos de diabetes na família ou outras doenças.

6 Ao exame físico: BEG, hipocorada, desidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril, ativa e reativa, não toxemiada, peso: 34kg ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros. FC: 88 bpm AR: MVF, sem RAs, sem esforço respiratório. FR: 18 irpm ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG palpáveis EXT: sem edema e bem perfundidas Sem sinais meníngeos

7 Exames complementares: Realizada glicemia capilar na chegada ao HRAS: 551 mg/dL. - 16:44: Gasometria arterial: pH 7,32/ pCO2: 26/ pO2: 98/ HCO3: 13/ BE: -11?/ SatO2: 97% Cetonúria 2+/Glicosúria 2+ - Às 18:12: Dx: 419/ Cetonúria 2+/ Glicosúria 2+ - Às 22:00: Dx: 350/ Cetonúria 2+/ Glicosúria 2+ - Às 05:56: Dx 350

8 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?? CONDUTA??

9 DIABETES MELLITUS TIPO I PRIMODESCOMPENSAÇÃO COM OU SEM CETOACIDOSE??

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11 Conceito Doença metabólica que cursa com hiperglicema por defeito na secreção e/ou ação da insulina. O DM tipo 1 (DM1), forma presente em 5%-10% dos casos, é o resultado de uma destruição das células beta pancreáticas (80%) com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos essa destruição das células beta é mediada por auto-imunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo auto- imune, sendo, portanto, referida como forma idiopática do DM1.

12 Auto-anticorpos: - antiinsulina, - antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) - Antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) Fatores ambientais: - Proteínas do leite de vaca (albumina bovina) - Agentes virais ( Caxumba, Coxsackie B, retrovírus, Epstein-Baar e CMV) - Estresse e toxinas químicas

13 QUADRO CLÍNICO No período clínico, os sinais e sintomas que antes eram praticamente ausentes ou intermitentes, agora se manifestam de maneira constante. São eles poliúria, polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. O período de tempo para a determinação da doença normalmente oscila de uma a seis semanas, a contar do início dos sintomas.

14 Quadro Clínico - Poliúria, Polifagia, Polidipsia, Perda ponderal (geralmente < 1 mês) - Fraqueza, letargia, perda ponderal (início insidioso) - Infecções cutâneas piogênicas e candidíase em adolescentes do sexo feminino - Cetoacidose- manifestação inicial em 25%

15 DIAGNÓSTICO Em pacientes com sinais e sintomas característicos, o diagnóstico é simples, sendo confirmado através de glicemia plasmática acima de 200mg%, em qualquer hora do dia, ou glicemia de jejum igual ou superior a 126mg%.

16 CRITÉRIOS - Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL -Glicemia 2h após TTG (75 g de glicose VO) ≥ 200 mg/dL. O valor deve ser confirmado em um dia subsequente #INTOLERÂNCIA À GLICOSE ≤ glicemia de jejum ≤ 126 ou ≤ glicemia 2h ≤ 200

17 tratamento O manuseio do paciente diabético pediátrico é diferente do que usualmente se faz em adultos, mesmo para um mesmo grau de insulinopenia. O crescimento físico e a maturação nessa fase da vida tendem a modificar as respostas fisiopatológicas do diabetes, bem como seu tratamento. Ao lado disso, planejamento alimentar e programas de atividade física regular e educacional completam o elenco do tratamento, sendo, para tal, imprescindível uma cooperação muito estreita do trio equipe médica/familiares/ paciente

18 Objetivos tratamento - Adequado crescimento e desenvolvimento - Minimizar sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia - Prevenir complicações crônicas e agudas - Ajuste psicossocial do paciente - Em pacientes motivados, níveis glicêmicos normais são alcançáveis em até 70-80% das vezes

19 TRATAMENTO / ESQUEMAS MANUTENÇÃO
- Insulinoterapia basal: 2 a 3 aplicações/dia (NPH na hora de dormir e pela manhã) - Insulinoterapia relacionada às refeições (Insul. Reg SC 30 min antes da refeição ou Lispro imediatamente antes) Doses: 0,5 a 1 U/kg/dia (menores na “lua-de-mel”) 1,5 a 3 U/kg/dia na adolescência

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21 Cetoacidose diabética
Evento inicial do DM tipo 1 em 25% das crianças e 40% das crianças < 4 anos. Condição grave com risco de morte iminente. Se tratada adequadamente, a mortalidade da CAD < 5%.

22 fisiopatologia Deficiência insulínica grave (massa funcionante de células β < 20%) Resistência à insulina ( aumento hormônios do estresse e citocinas- IL1) FATORES PRECIPITANTES: Crianças: Primodescompensação Estresse emocional e físico Infecções virais e bacterianas Omissão ocasional de insulina Adolescentes: subdoses de insulina, omissão ou diminuição de doses para prevenir hipoglicemia Bulimia (princ. Mulheres) Uso excessivo de álcool

23 Quadro clínico - Dor abdominal - Vômitos - Fraqueza - Dispnéia - Confusão mental - Letargia - Rubor facial - Desidratação - Respiração de Kussmaul - Hálito cetônico - Rebaixamento do nível de consciência - Coma (10% dos casos) - Sede

24 Critérios diagnósticos
Glicemia > 250 mg/dl pH < 7,3 e ou bicarbonato < 15 mEq/L Cetonemia > 3 mg/dL Glicosúria e Cetonúria > 2+ AVALIAÇÃO LABORATORIAL: Glicemia capilar Gasometria arterial Cetonemia Na+,K+, Uréia, Creatinina

25 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
- EAS/urocultura - RX tórax - Hemocultura - Cultura de orofaringe - ECG (pesquisa hipercalemia) - Avaliação do débito urinário (em coletor) Considerar UTI se: - pH < 7,0 - Idade < 2 anos - Inconsciência - Glicemia >1.000 mg/dL

26 TRATAMENTO # Hidratação venosa - 20 mL/kg de SF 0,9%. - Se sinais de choque: 30-50ml/kg/h (máx. 1000ml/h até estabilização hemodinâmica - Reavaliar o paciente (procurar causa) # Introduzir Insulina 0,1U/kg/h na 2a h - Glicemia capilar de 1/1h. Eletrólitos e gasometria a cada 2-4h nas prim. 24h # Correção dos distúrbios eletrolíticos

27 TRATAMENTO Quando a glicemia atingir níveis inferiores a 250 mg/dL, acrescentar SG 5% (1:1) e considerar redução da insulina p/ 0,05 U/kg/h.

28 TRATAMENTO Potássio: ( Após diurese): 4 a 6 mEq/kg/dia ( 3 a 4,5 ml/kg/dia de KCl a 10%). Velocidade de infusão: máx 0,5 mEq/kg/h. Nas 16h seguintes: Na+: 3-4mEq/kg/dia K+: 4 mEq/kg/dia Ca++: 20 mg/kg. Bicarbonato: (pH < 6,9 ou HCO3 < 10) 1-2 mEq/kg em 2h (lento)

29 COMPLICAÇÕES #Hipoglicemia, hipocalemia, Arritmias cardíacas #Edema cerebral: 2-3% dos casos - Mortalidade: 30% - Entre 4 e 12h após início do tratamento - Sinais de alerta: cefaléia, midríase, anisocoria, vômitos, bradicardia, incontinência, delírio, queda sensório #Tratamento: reduzir taxa de sol. IV - Manitol (20%)- 0,5-1g/kg IV (10-20 g/m²) em 5 a 10 min. - Repetir em 2-4h

30 FIM!!