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Tatiana Michelon, MD PhD INFECÇÃO POR EBV: EXPERIÊNCIA TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO Dra Clotilde Garcia I Simpósio de Infecção em Transplantes da ABTO.

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1 Tatiana Michelon, MD PhD INFECÇÃO POR EBV: EXPERIÊNCIA TRANSPLANTE RENAL PEDIÁTRICO Dra Clotilde Garcia I Simpósio de Infecção em Transplantes da ABTO I Simpósio Iberoamericano de Infecção em Transplantes

2 PTLD Doença Linfoproliferativa Pós-Transplante proliferação de Linfócitos B transformados por EBV - Complicação pós-transplante grave e de difícil manejo. - Incidência 1 a 4% em 1 ano. - Sorologia negativa pré-transplante é fator de risco importante. - Apresentação clínica heterogênea. - Apresentações tardias após o transplante são de mau prognóstico. Hopwood P et al, J Clin Pathol 2000 Opelz G et al, Transplantation 2009 Quinlan SC et al, Am J Hematol 2011

3 Serviço de Transplante Renal Pediátrico Santa Casa de Porto Alegre Incidência PTLD = 0,7% (4/545) 3 PRECOCES (6m) 100% remissão 1 TARDIO (3a) óbito

4 Rituximab and Rapamycin for Posttransplant Lymphoproliferative Disease Treatment: Report of Three Cases V.D. Garcia, J.S. Bonamigo-Filho, J. Neumann, L. Fogliatto, A.M. Gaiger, C.D. Garcia, V. Barros, E. Keitel, A.E. Bittar, A.F. Santos, S. Roithmann Transplantation Proceedings, 34, 2993–2995 (2002) Era PRÉ-MONITORIZAÇÃO EBV-CV...... RACR 1m (FK-MMF) LFN Cervicais, Celíacos, Nódulos Hepáticos 13 anos pós-Tx: creat 1,7 15 anos, CyA-Aza-Pred 5m Tumor Duodenal, LFN Celíacos 11 anos pós-Tx: creat 2,0 17 anos, Basiliximab FK-Aza-Pred 6m

5 LEFD, 3 anos DB: Nefronoftise - Senior-Loken Tx renal preemptivo Doador Falecido: 25.05.2011 ATG FK+MPS+Pred Receptor CMV IgG negativo EBV IgM e IgG negativo

6 LEFD, 4 anos 6 anos Creatinina mg/dl Tosse Leucopenia CMV 7+ GANCICLOVIR 21 dias RONCO RESPIRAÇÃO BUCAL APNÉIA NOTURNA HIPERTROFIA ADENOIDES CMV 60+ GANCICLOVIR ADENOIDECTOMIA FK+MPS ----Rapa RITUXIMAB Amoxa-Clavulanato EBV 18.354 cópias/mlEBV negativo AP:Lesão linfoproliferativa com predomínio de imunoblastos e plasmócitos.

7 DNS, 3 anos DB: Hipoplasia Renal DP aos 7 m (1 ano) HD Permcath Desnutrição Tx renal Doador Falecido: Nov/2009 Basiliximab FK+MMF+Pred Receptor / Doador CMV IgG +

8 DNS*, 3 anos 5 anos ITR Febril BKN FK PNA??? PTLD Aguda Leucopenia+Linfopenia Hepatomegalia+LFN rp Síndrome de Lise Tumoral IRA Hematêmese Meropenem GANCICLOVIR Risburicase Filgrastima CHAD RAPA+Pred RITUXIMAB ÓBITO EBV 3.085 cópias/ml EBV 2.708 cópias/ml EBV 43.612 cópias/ml

9 INFECÇÃO ATIVA EBV NÃO-PTLD

10 JPBA, 4 anos DB: Displasia Renal Doador vivo contraindicado pelo Baixo Peso e Estatura Diálise Peritoneal – 6m Tx Doador Falecido 05.01.2010 Basiliximab FK+MPS+Pred Receptor / Doador CMV IgG + 10 kg

11 JPBA, 4 anos 6 anos Creatinina mg/dl GEA IVAS Diarréia MPS Hidratação Ajuste FK Caquexia Diarréia Hepatomegalia Vidro Fosco Leucopenia Anemia DC+ / SV40- LFN cerv EBV 67.308 cópias/ml GANCICLOVIR - 23 dias Conversão FK---Rapa Conversão MMF---Aza RITUXIMAB EBV 6.602 cópias/ml EBV negativo NPT/SNE Anfotericina B / Fluconazol/ Anfotericina lip Cefepime/Meropenem Metronidazol Vancomicina Azitromicina CHAD Filgrastima EBV negativo INTOLERÂNCIA À LACTOSE FK-Aza-Pred

12 JVG, 2 anos DB: Hipoplasia Renal Tx Doador Falecido: 14.03.2010 ATG FK+MPS+Pred Receptor CMVIgG negativo Doador CMV IgG positivo

13 Stent Art Renal ITU-Pseudomonas RA-semBx Febre, Leucopenia Trombocitopenia Rash, CMV+10 Cefepime SMD GANCICLOVIR EBV <2.000 cópias/ml IVAS Hepatite* CMV2+ EBV 2.173 cópias/ml FK e MPS GANCICLOVIR Aciclovir VO 30 dias EBV <2.000 cópias/ml EBV 3.572 cópias/ml IVAS repetição EBV negativo JVG, 2 anos 4 anos

14 JMB, 2 anos DB: Necrose Cortical Bilateral Diálise Peritoneal desde o nascimento Tx Doador Falecido com 9kg: 11.03.2010 Basiliximab FK+MMF+Pred Receptor CMVIgG negativo, EBV IgG negativo Doador CMV IgG positivo

15 JMB, 2 anos 4 anos Creatinina mg/dl EBV IgG Neg

16 Ag 8 cél --- 50 cél PRIMOINFECÇÃO Creatinina 0,7 ----- 1,3 Acidose Metabolica Febre, Diarréia HEPATITE Transaminases 200-300 LEUCOPENIA Linfócitos Atípicos 4% GANCICLOVIR EV 17 dias Ajustes NS EBV 6800 cópias/ml Cefepime Infecção cateter – Klebsiella+Enterobacter Ag negativa EBV 5675 cópias/ml

17 1 semana... IVAS RxTx: infiltrado viral + BCP Ag 4 cél Creatinina 0,6 ----- 1,3 ECO: sem organomegalias ou LFN EBV 16.332 cópias/ml Redução MMF GANCICLOVIR EV Cefuroxime Conversão MMF Aza* ACICLOVIR VO, 3 meses GEA – Rotavírus + LEUCOPENIA Creatinina 2,2 ------ 1,1

18 JMB, 2 anos 4 anos Creatinina mg/dl EBV IgG Neg Retorno MMF IVAS/GEA

19 JMB, 2 anos 4 anos Creatinina mg/dl EBV IgG Neg EBV 16.332 cópias/ml EBV 18.938 cópias/ml EBV 54.870 cópias/ml EBV 67.835 cópias/ml EBV 6.825 cópias/ml 6m após EBV <2.000 cópias/ml 10m após Retorno MMF IVAS/GEA

20 NHSG, 2 anos DB: Síndrome Nefrótica Congênita - GESF Tx Doador Falecido: 16.01.2010 Basiliximab FK+MPS+Pred CMV IgG+ Receptor e Doador

21 PTU maciça Nefrectomia Rins Nativos NHSG, 2 anos 4 anos Creatinina mg/dl Febre Dor Abdominal Obstrução Nasal CMV 4+ GANCICLOVIR 21 dias Febre, Inapetência DOR ABDOMINAL EBV = 99.493 cópias/ml CMV 5+ TC Abd: Lesão cólon + Fíg TC Tx: lesão LID 6mm Converteu FK+MMF+Pred ---- RAPA+Pred GANCICLOVIR EV Adenoidectomia?

22 Febre PO+Hct Staphilo Coag Neg ---------- Ciprofloxacin Uroc+ E coli 2a Bx a céu aberto: INFILTRADO EOSINOFÍLICO SEM SINAIS DE NEOPLASIA. SUGESTIVO DE STRONGILOIDIASE ------- IVERMECTINA TIABENDAZOL NPT EBV 41.258 cópias/ml ENTERORRAGIA – Úlcera Ileal ELIMINAÇÃO DE ÁSCARIS TC Tx e Abd semelhantes às anteriores 6m após, Regressão 6---2mm lesão pulmonar Rapa------CyA+MMF dose baixa EBV 205.358 cópias/ml – após 35d Gan EBV 6.024 cópias/ml

23 Considerações - PTLD-EBV EBV IgG neg ---- risco de tumor 3 anos Precoce (3m): HIPERTROFIA ADENOIDES EBV:18.354 cópias/ml Tardia (3a): TGI + LFNrp EBV:43.612 cópias/ml *2-3.000 cópias/ml desde 6m pós-Tx

24 Considerações TRATAMENTO PTLD-EBV Cirurgia* Valgan/Gan profilaxia (100dias) IgG neg ???? Redução / suspensão imunossupressão GANCICLOVIR / ACICLOVIR: antiviral RITUXIMAB: induzir remissão CHOP RAPAMICINA: evitar rejeição e recidiva

25 Considerações INFECÇÃO ATIVA EBV (Não-PTLD) Infecções Graves, de Repetição ou sem Foco Hepatite Dor Abdominal e Diarréia Infiltrados/Nódulos pulmonares Leucopenia Hipertrofia de Adenóides Disfunção do Enxerto CV 2.000 a 200.000 cópias/ml Acompanhadas ou não por infecção ativa por CMV 1 0s 6meses pós-transplante

26 Dificuldades na Monitorização EBV Pós-Transplante Renal Pediátrico Sorologia do Doador Falecido Profilaxia antiviral? Potencial antiviral Aciclovir / Ganciclovir / Valganciclovir CV no sangue x órgão/lesão linfóide CV Baixas/Altas? Persistentes? Custeio dos testes pós-transplante

27 tatiana@qualimune.com.br Transplante Renal Pediátrico Dra Clotilde Garcia Dra Viviane Bittencourt Dra Roberta Rhode Dr Fabricio Motta – Infectologia Pediátrica Laboratorio de Imunologia de Transplantes Dr Jorge Neumann Dra Regina Barbosa


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